大龄语前聋诺尔康人工耳蜗植入康复效果分析

信静 邱建华 陈阳 岳波 韩丽萍 娄皓

人工耳蜗植入（cochlear implantation,CI）是目前公认的对重度和极重度感音神经性耳聋治疗最有效的方法。我国耳聋患者众多，但长期以来，人工耳蜗多为进口产品，价格高，无法满足大部分聋人家庭的需求[1]。诺尔康国产人工耳蜗的问世，为患者提供了更多选择，目前国内植入达3500例，国外植入超过120例。随着相关技术的进步、社会经济的发展，康复意识的提高，大龄语前聋患者对CI的需求日益增长，然而此类患者能否通过CI获益还存在很大争议[2]。鉴于国产人工耳蜗的价格优势，一般家庭基本能承受，加之全国慈善机构和个人捐赠项目的增多，使诺尔康人工耳蜗植入项目的普遍开展成为可能，为大龄语前聋患者接受人工耳蜗植入提供了条件。本文旨在探讨大龄语前聋患者植入诺尔康人工耳蜗后的康复效果。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选择2014年12月至2015年1月在第四军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科成功植入国产诺尔康人工耳蜗大龄语前聋患者18例，其中男10例，女8例；植入年龄8～18岁，平均12.49±3.17岁；所有患者均符合人工耳蜗植入适应症：双侧重度或极重度感音神经性聋；除4例前庭导水管扩大，其余均无中耳和内耳畸形；无其他人工耳蜗植入禁忌证；精神智力发育正常，无其他全身疾病。其中，有助听器佩戴史患者15例，佩戴时间11月～12年，平均4.66±3.66年。术前17例患者在康复机构训练，1例助听器佩戴者在普校就读；康复时间2～11年，平均5.28±2.65年；术前助听效果：最适1例、较适1例、看话16例，均有一定语言基础，其中11例以口语表达为主，7例以手语、唇读、书写为主，可配合口语表达。本组患者均为右耳植入，术中检测电极阻抗正常，术后X线检查示电极位置正常，无感染、面瘫等并发症，均在康复机构进行康复训练。

1.2　方法

分别于患者术前和术后进行听觉言语能力测试和问卷评估，随访时间为开机后2个月±1周、开机后6个月±1周、开机后12个月±2周，随访内容如下：

1.2.1听觉言语能力测试及问卷评估 采用中国聋儿康复研究中心修订的《听觉能力评估标准及方法》[3]对受试患者进行韵母、声母、双音节、短句识别、听话识图及主题对话的测试[4]。测试时，测试者与受试者相距1 m，于受试者人工耳蜗植入侧成45°角；测试者遮挡口型进行口语发声，声级计控制声压级为 65～75 dB(A)。测试按照《听觉能力评估标准及方法》进行并计算正确识别率得分。

采用听觉行为分级标准(Categories of Auditory Performance，CAP)及有意义听觉整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale，MAIS)进行听觉能力问卷调查；采用言语可懂度分级标准(Speech Intelligibility Rating，SIR)及有意义使用言语量表(Meaningful Use of Speech Scale，MUSS)进行言语能力调查。

以上测试均由专业测评人员完成。所有问卷均固定专人负责，由最熟悉患者情况的家属对患者进行听觉和言语的分级评价。

1.2.2统计方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，所有数据以均值±标准差(±s)表示，计量资料比较采用非参数t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　听觉能力测试

声母、韵母和短句识别率在人工耳蜗植入（CI）开机后2个月测试时较术前有所下降，在开机后6个月、12个月时有所提高，但与术前差异均无统计学意义(P＞0.05)，且开机后各时间点之间的差异均无统计学意义(P＞0.05)；CI开机后双音节识别率逐渐提高，且开机后12个月与术前、开机后6个月差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2　言语能力测试

听话识图、主题对话测试结果在CI术前与开机后3次随访呈增高的趋势，但各时间点之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3　CAP、SIR问卷

CAP、SIR分级在CI开机后2个月、6个月、12个月均较术前有不同程度提高。CAP分级在术前及开机后各时间点之间的差异均有显著统计学意义(P＜0.05)；而SIR分级在术前及开机后各时间点之间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.4　MAIS、MUSS问卷

MAIS、MUSS得分在CI开机后2个月、6个月、12个月均较术前有不同程度提高。MAIS问卷得分在开机后3次随访与术前差异均具有统计学意义（P＜0.05），且开机后6个月的得分最高，与术前得分差异具有显著统计学意义（P＜0.01），与开机后2个月和12个月的得分差异均具有统计学意义（P＜0.05）；此外，开机后2个月和12个月的MAIS得分与术前相比，差异均具有计学意义（P＜0.05）。MUSS问卷得分呈逐渐增高的趋势，除开机后2个月与术前差异无统计学意义外，其它各时间点之间差异均具有显著统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3　讨论

中华医学会耳鼻咽喉科分会在2013年制定的《人工耳蜗植入工作指南 (2013)》[5]中，对语前聋患者CI的最佳年龄定为12个月～6岁。7岁以上患者大脑的可塑性明显降低，冯永[6]等将“大龄”语前聋的概念定在7岁及以上。而Teoh等[7]发现听觉中枢皮层被其他感觉功能区定植占据是大龄语前聋植入后康复效果受限的主要原因，通过以听觉为基础的训练可以减少皮层定植现象，从而改善大龄语前聋植入后的康复效果。

表1　听觉言语能力测试及评估结果(±s)

表1　听觉言语能力测试及评估结果(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与开机后2个月比较，#P＜0.05，##P＜0.01；与开机后6个月比较，○P＜0.05，○○P＜0.01。

测试项目 术前 　开机2个月 　开机6个月 　开机12个月韵母识别率 　15.11±26.05 　7.78±22.89 　16.67±32.27 　19.56±37.77声母识别率 　11.11±23.75 　7.78±22.90 　14.22±27.79 　16.40±32.30双音节识别率 　14.67±25.99 　23.11±36.17 37.39±40.28 　42.56±42.83*○短句识别率 　15.56±25.89 　10.28±30.02 16.67±34.30 　20.83±40.45听话识图 　1.89±1.32 　1.89±1.32 　2.11±2.17 　2.33±1.37主题对话 　1.83±1.29 　1.89±1.28 　2.17±1.25 　2.33±1.189 CAP 　2.17±2.01 　3.39±1.54* 　4.33±1.14*# 　4.50±0.98*#○SIR 　2.00±1.09 　2.06±1.11 　2.17±1.04 　2.28±0.89 MAIS 　27.78±25.62 　60.56±16.35* 72.64±14.28**# 　66.67±14.93*○MUSS 　26.39±22.03 　30.69±22.65 40.42±22.07*# 　41.81±18.98*#○

本研究中18例语前聋患者均在3岁以上发现听力异常。9例在6～7岁上学后才配戴助听器进行干预，佩戴时间少于5年，还有3例无助听器佩戴史；2例自行选配助听器，其他均为残联捐赠。术前康复时间最长的11年，最短2年；术前助听效果为最适1例、较适1例、看话16例；除1例术前在正常学校上学，辅助读唇后能与人正常交流，CAP达到6级，SIR达到4级外，其余均在康复中心学习口语或手语、书写交流。术前CAP最高4级，SIR最高3级，均不能达到日常交流目的。患者术前普遍存在康复训练时间短、听觉补偿不足、助听效果不佳等问题。

刘莎[8]等研究发现，虽然多数涉及到人工耳蜗植入效果评估的研究均认为语前聋青少年术后语言能力无明显改善，不宜选择人工耳蜗[9]，但术后所有大龄语前聋耳蜗使用者均可感知音节和有意义的环境声，虽然语言的辨识、理解能力在术后一年内无显著改善，但术后利用唇读理解语言的能力、交流意识、交流方式均有提高。本研究也得到同样的结果，多数患者可以逐渐学习并掌握如何利用听觉信息识别出部分环境声、理解自己的名字、提高听反应敏感性等，并可以有意识地在日常生活中尽量应用口语或从以手语为主过渡到以口语为主的交流方式。大部分患者对人工耳蜗的依赖度也高于助听器，认为人工耳蜗佩戴更舒适。这些，都是得益于人工耳蜗的植入。

本研究患者经术前和开机后1年随访可知：听觉能力在开机后2个月时，声母识别、韵母识别、短句识别均有所下降，双音节识别虽有提高，但与术前无明显差异。此结果可能与耳蜗开机时间短，未能适应有关。而在开机后6个月、12个月，仅有双音节识别提高较明显。从而提示，在语言的辨识、理解方面，术后无明显进步。在CAP、SIR问卷调查中，与上述结果相同。CAP分级在术后不同时间点均有提升，除1例术前基础较好、术后达到CAP 7级、可以用电话与家人进行交流外，其他患者平均CAP 4级，只能达到不读唇听懂常用词组的程度，无法听懂短语、句子；而SIR分级在术后无明显进步，大部分不能说出连贯的句子，只能说出一些可以根据唇读或上下文理解的词组。而在MAIS、MUSS问卷调查中，MAIS得分在术后有较大提高，但提高集中在听辅设备的使用、基本声音的察知、对自己名字的反应等基本听能方面，而在声音的辨识、理解等方面，均没有太大进步。另外，MAIS得分在术后12个月时有一定下降，提示可能因辨识、理解困难，部分患者出现听觉能力的倒退；MUSS得分从术后6个月开始提升，主要集中在主动发声、在家中或与认识的人语言交流增多、可以更多的用语言进行解释等方面，提示交流意识、交流方式均有不同程度提高。即开机后经过1年康复，虽然在声音的辨识、理解，以及高级听能等方面没有太大帮助，但在基本声音的感知、识别方面均有提高。因此提示，大龄患者可以通过植入耳蜗恢复听觉，但如果要在人工耳蜗术后取得较好的效果，需要尽早佩戴助听器并进行听觉言语康复练习[5]。

青少年因处于各种能力迅速发展的时期，有强烈的学习和交往需求[8]。而大龄语前聋患者，因听力言语发育滞后，在交流和沟通上存在较多局限性，较听力正常的青少年更容易出现心理问题[10]。同时，由于各方面原因，植入者家庭对人工耳蜗期望值过高，会导致大龄耳蜗植入者术后产生失望情绪，弃之不用[11]。刘莎等[8]研究表明期望值不恰当的程度与术后对人工耳蜗植入满意度呈负相关，李原等[12]建议家长术前应充分了解人工耳蜗相关知识及患者的具体情况，以建立适当的期望值。

本研究入组患者在开机后2个月及6个月时，家属反映进步明显，听反应明显增加，也愿意主动说话。但在开机后12月时，患者的听觉及言语方面均有不同程度的降低，部分患者的学习热情明显下降，主动交流减少，有的甚至拒绝进行康复训练，与家人之间的矛盾也日益增加。因此，术前应帮助患者及家属建立合适的期望值，除非本人有强烈的听、说愿望，家庭能提供全面、持续的支持。否则，建议采取其他渠道沟通与生活。同时，呼吁相关部门构建、完善不同能力听障人士的学习、就业渠道，使多种选择的生活方式成为可能。

研究显示，除了年龄因素外，术前的助听时间、植入后时间、康复模式、家庭支持、经济状况、遗传等都对术后听觉言语能力康复有很大影响[13～15]。因此，对于大龄语前聋患者，植入效果需要多方面综合考量。

本次选择的病例均是陕西省项目资助患者，手术、调机、术后康复比较集中，便于统计对比。但因资助名额限制，观察到的病例数较少，术后1年的观察期也较短。因此，需要更多病例、更长期的观察才能更准确地了解大龄耳蜗植入者的康复效果，从而更有效的指导临床。同时，虽然本次研究均采用诺尔康人工耳蜗植入患者的听觉言语效果的评价，但因所选取的都是大龄语前聋患者，术前基础欠佳，不能单方面认定为耳蜗产品效果的评价，还需要有更多、更长期的病例比较才能探讨不同产品之间的差异。

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