外周型单病灶肺结节临床资料与术后病理的多因素分析

金成华 王力捷 毛争春 田辉 余凯忠 沈韦羽

外周型单病灶肺结节临床资料与术后病理的多因素分析

金成华 王力捷 毛争春 田辉 余凯忠 沈韦羽

目的 通过对术后病例资料的回顾性分析，研究外周型孤立性肺结节的临床资料与术后病理的关系。方法 收集术后病理诊断明确的病例资料，记录一般资料，同时对术前CT进行重新阅读，记录CT的各项特征。通过单因素方差分析和多因素cox回归分析，判断术前资料和CT的特征与术后病理结果良恶性之间的关系。结果 外周型孤立性肺小结节是否恶性与结节的CT值、结节的大小、有无血管滋养、是否有毛刺以及实性成分占比有关，与患者年龄、性别、肿瘤位置、是否吸烟、结节边缘是否规则以及边界是否清晰无关。结论 外周型孤立性肺结节CT值越小，肿瘤直径越大，有血管滋养，有毛刺，实性成分越少恶性风险越高。

肺结节 胸腔镜 病理

随着高分辨率CT（HRCT）的普及以及肺部低剂量CT在常规体检中的应用，大量的肺部小结节尤其是磨玻璃结节（GGO）被发现并最后在病理上证实为恶性肿瘤［1］。因此对于高危人群（根据年龄和吸烟史）进行低剂量胸部CT扫描进行肺癌筛查是值得推荐的［2］。同时由于胸腔镜肺叶切除术的成熟，以及腔镜下肺段切除和单孔胸腔镜手术方面的进展，使得肺部小结节的诊断和治疗占据了胸外科医生大部分的工作内容。虽然美国国立综合癌症网络（NCCN）［3］以及Fleischner学会［4］对于肺小结节的治疗均有指南供临床参考，但由于各国医学水平不一，以及不同医生对于手术指征掌握程度的不同，在临床工作中，肺结节的治疗目前尚无统一标准，现阶段对于肺小结节的手术处理存在一定的过度治疗。本文回顾性分析本院2014年1月至2015年1月经手术的孤立性非钙化外周型肺小结节患者手术资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2015年1月进行643例肺部手术，对这些病例数据进行整理分析，将病灶直径＞3cm的病例、中央型和双发或多发病灶的病例均予以去除，总共428例外周型孤立性肺结节病例纳入分析。

1.2 分析方法 调取术后病例资料，记录一般情况，包括姓名、性别、年龄、手术时间、手术方式和术后病理结果，同时对于术前CT进行重新阅读，将肺结节的CT表现特征进行重新记录，每一个肺结节分别记录结节大小（结节大小的判定以肿瘤最大径与其相垂直的线取平均值），结节位置，实性成份占比（结节大小与实性成份直径比值），肿瘤平均CT值（Hu），肿瘤有无血管滋养，有无胸膜牵引，有无毛刺，肿瘤边界是否清晰，形状是否规则。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。行单因素方差分析，有意义的指标进入多因素Cox分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共428例患者入组，其中男186例，女242例；平均年龄（59.92±10.53）岁。有吸烟史134例。肿瘤位置：右上肺 152例；右下肺 85例；右中肺 36例；左上肺 99例；左下肺 56例。实性成份占比：0%～50%：226例；＞50%：202例。肿瘤密度（Hu）（-221.11±262.57）。 肿 瘤大小（17.44±7.57）mm。359例有血管滋养，胸膜牵拉259例，毛刺242例。病理结果中，良性结节91例；恶性肿瘤（包括腺癌、鳞癌、基底细胞癌等类型）337例。结节形状规则21例，边界清晰27例。临床资料和CT特征与结节的良恶性之间的关系先进行单因素方差分析，有意义的变量再进入多因素Cox分析。统计分析结果见表1。结果显示外周型孤立性肺结节是否恶性与结节的CT值、结节的大小、有无血管滋养、是否有毛刺以及实性成分占比有关，与年龄、性别、肿瘤位置、是否吸烟、结节边缘是否规则以及边界是否清晰无关。结节CT值越小，肿瘤直径越大，有血管滋养，有毛刺，实性成分越少恶性风险越高。

表1 单因素方差分析和多因素cox回归分析

3 讨论

肺部小结节的诊治如今已成为胸外科、呼吸内科以及放射科的一个研究热点。对于首次发现的肺部小结节，进行≥3个月的随访是有必要的，因为存在部分结节在随访后消失或缩小，而这些消失或缩小的结节基本上均为良性病变，不需要进行手术。然而，Heo等进行的一个研究显示经过审慎的病例选择，直接对高度怀疑恶性肿瘤的肺部结节进行手术不但能确保手术安全，同时可以减少医疗费用［5］。由于胸部CT的放射剂量是常规前后位胸片的100倍，重复的CT检查不可避免的导致过多的暴露放射线，甚至会增加患癌症的风险。基于这些原因，多数高度怀疑恶性结节的患者在第一次发现的时候即采取手术治疗。

本资料结果显示，CT值越小，肿瘤越大，有血管滋养，有毛刺，实性成分越少恶性风险越高。其中结节直径的大小，是结节恶性的一个强危险因素，肿块越大，恶性可能性越大。尤其是＞15mm的结节，恶性概率明显上升，风险比达到6.826（P=0.002）。另外结节有血管滋养和有毛刺也显示同恶性明显相关。对于结节边缘的毛刺，在影像学上是有区别长毛刺和短长刺的，一般有长毛刺的良性可能性更大。本资料中有3例结节表现为长毛刺，这3例最后病理结果均为良性，由于本资料中长毛刺的结节例数较少，考虑到其不影响统计结果，因此在统计分析的时候并未排除长毛刺，但是实际临床工作中，建议加以区别。

在临床工作中，具有清晰的边界和规则形态的肺结节，被简单的认为是良性结节，本文的统计结果提示，结节的边界是否清晰以及形态是否规则与结节是否恶性是无关的。另外，结节密度越小，肿瘤风险越大，但实际上部分＞2cm的结节，其内密度已经较高，呈现完全实性或大部分为实性成分，其结果却是浸润性腺癌。作者认为，肿瘤的密度或CT值，与肿瘤的大小成正相关。因此在考虑肿瘤密度因素时应结合肿瘤的大小。如肺早期腺癌在结节尚小时（如＜10mm），因肿瘤发生发展的时间不长，其密度不高，而如果在肿瘤直径较小时，密度即较高，反而是良性病变的表现，与本文的结论相符。但对于直径较大的结节（1.5～3cm），此时如果仍以纯磨玻璃或部分磨玻璃为主要表现，密度低，其结果多是早期肺腺癌，贴壁形腺癌多见；而如果表现为完全实性结节，此类结节大多有分叶并有毛刺，最后结果以实体型浸润性腺癌多见，因此在通过结节密度来判断良恶性时，应同时考虑肿瘤大小。

肺结节在增强CT中是否有强化是放射科判断结节良恶性的一个重要指标，但由于统计的资料中大部分纯磨玻璃结节病例术前并未行增强CT，导致无法获得是否强化这项参数，因此并未对其进行分析，实际上该指标与结节有无血供滋养有相关性，因已确定有血供滋养是恶性的一个危险因素，因此并未将结节是否强化作为一个分析变量，实际上较多＜1cm的纯磨玻璃结节，因为血供少，基本上无强化，而结节多是恶性肿瘤，因此结节是否强化在判断外周型肺小结节的良恶性方面意义不明显。

［1］ Nakayama H,Yamada K,Saito H,et al.Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung:surgical outcome is associated with features on computed tomographic imaging.Ann Thorac Surg,2007,84(5):1675-1679.

［2］ Jacobson FL,Austin JH,Field JK,et al.Development of The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lowdose computed tomography scans to screen for lung cancer in North America:Recommendations of The American Association for Thoracic Surgery Task Force for Lung Cancer Screening and Surveillance.J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(1):25-32.

［3］ Ettinger DS,Akerley W,Borghaei H. Non-Small Cell Lung Cancer,Version 2.2013.J Natl Compr Canc Netw,2013,11(6):645-653.

［4］ Naidich DP,Bankier AA,MacMahon H,et al.Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT:A Statement from the Fleischner Society.Radiology, 2013, 266(1):304-317.

［5］ Heo EY, Lee KW, Jheon S, et al. Surgical Resection of Highly Suspicious Pulmonary Nodules Without a Tissue Diagnosis.Jpn J Clin Oncol, 2011, 41(8):1017-1022.

Objective To assess the relationship between the radiological characteristics and the pathological outcomes in peripheral pulmonary nodules. Methods A retrospective study was conducted on patients with resected lung nodules between Jan 2014 and Jan 2015. Clinical parameters and imaging features were analyzed using univariate and multivariate logistic regression analysis. Results Following multivariate analysis，except for sex，age，nodule location，the history of smoking，shape and the margin of the nodules，the CT attenuation，nodule size，signs of vascular convergence，spiculation and the solid proportion were found to be associated with malignant pathologic outcomes. Conclusions For peripheral isolated lung nodules, the larger in size，smaller in CT attenuation and the lower solid proportions，the more tendency they are of maligancy. The signs of vascular convergence and spiculation are also highly correlated with the malignancy.

Pulmonary nodule VATS Pathology

315000 浙江省宁波市医疗中心李惠利东部医院胸外科