纠错教学法在电子病历书写及质控中的应用

董慧萍 徐土珍⋆ 孙晓芬 吕晓军 张东红 朱铮

纠错教学法在电子病历书写及质控中的应用

董慧萍 徐土珍⋆ 孙晓芬 吕晓军 张东红 朱铮

目前护理电子病历已实现结构化电子记录、归档与储存［1］，实现了数据的实时快速获取、 共享及患者数据的高效管理。但电子病历在提供护理人员快捷、方便的同时也带来了质量控制难的问题。如护理人员过分依赖便捷功能，简单导入医生病程录、不加选择复制化验结果和数值等，质量控制难进行。纠错教学法［2］是指教师在教学过程中针对学生所犯的普遍性错误，采用各种教学工具和方式消除学生的困惑，纠正存在于他们头脑中的错误认识，帮助他们建立正确观点的一种教学形式。通过纠错教学可以锻炼学生们的独立思考能力、辩证思维能力和主动纠错能力。本资料将纠错教学法运用于医院护理电子病历书写质控中，取得较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察对象为2013年10月至2014年12月的浙江中医药大学附属第二医院病区护理人员320名，均直接参与护理电子病历的撰写。平均年龄（25.82±5.32）岁；平均工作时间（2.85±2.28）年；学历：硕士2名；本科230名，大专88名；工作年限6个月至20年。

1.2 问题分析和对策 （1）电子病历书写存在的问题：护理部对2013年第四季度进行抽查，17个病区每个月抽查2份病历，中西医病历各1份，共抽查102份，满分为100分，95分为合格。在3个月的抽查中，最高分99分，最低分89分，平均（95.06±1.34）分。质控小组将问题进行汇总分析，发现常见问题如下：体温单漏项36例次，涵盖血压、体重、排便次数漏项；医嘱单执行时间与实际不符22例次，血交叉检查化验单未双人签名2例次；护理入院评估单与患者实际不符44例次，如患者已婚，并有子女，但填写为未婚；护理记录单缺乏动态性、连续性27例次，异常化验值未记录并无健康宣教36例次；护理记录复制大量阴性化验结果23例次；中医病历缺乏中医内容，中医护理措施少22例次；缺乏专科护理宣教32例次；其他问题11例次。上述问题与陈晓燕［3］描述基本一致，因此临床护理病历书写的质量亟待提高，尤其是本院年轻护士多，3年内护龄占62%，临床工作经验及自我保护意识缺乏。因此，寻找一种有效的方法，对全院护理人员进行规范和培训，提高全院护理人员病历书写能力具有重要意义。（2）纠错教学法的应用：应用纠错法寻找原因：纠错教学法［4］即教师通过引导学生寻找错误，辨别复杂混乱的信息，认清本质解决实际问题。它是对已经发生错误的纠正，是对容易出现错误现象的预先辨别。本质上纠错是思维，纠错也是思维分析的目的。本研究由医院护理部下属护理病历书写质控小组成员，根据本院护理书写检查常见问题，借鉴其他医院的管理经验并查阅文献，共同制定。首先，与临床护理人员“头脑风暴”座谈，了解临床一线护理人员诉求，针对存在的错误，充分听取护理人员在书写护理病历时的困惑，了解护理电子病历目前运行版本存在的问题，如部分内容不符合当前临床护理需要；存在多项重复书写的内容，如护理评估单中有“简要病情”的描述，护理记录单首班仍需要进行入院病情描述；评估表单中缺乏疼痛评估单，体温单无法动态演示疼痛评分变化等，书写内容未能与时俱进。同时护理人员还反映由于护理人员流动性大，护理书写均是以老带新，个人经验夹杂，同时中医理论知识欠缺导致书写内容空洞；其次，质控小组成员多次会议讨论分析抽查病历存在的广泛问题，如护理人员由于工作繁忙，体温单、护理评估单漏项多等，书写时为求便捷，复制粘贴医生病程录，不加选择导入检验报告、特殊检查报告等。最后，经与临床护士长调研，查找原因，了解到质控小组成员之间扣分标准不统一，对规范的解读不一致，导致临床护理人员困惑也是护理书写质量不高的原因之一。实施干预：总结上述原因之后，医院病历书写质控小组。制定以下措施。第一，与本院电子病历软件公司进行讨论、设计，在现有基础上对护理电子病历进行修改与完善。如合并压疮及难免压疮报告进入电子病历，避免不同系统申报，减少重复劳动；简化表单，去除重复内容，如去除入院评估单中的简要病情描述，强化护理记录单首班记录规范书写等；建立提醒栏，提示表单漏项，对常见问题如患者3d大便次数为0，1周无体重记录等予以提醒。第二，设计了质控版块，对全院护理病历进行实时质控，显示每日不符合要求的护理书写条数及项目。护理质量的控制从终末控制变为全过程质量控制。护理电子病历充分利用计算机网络技术对病案进行实时监控，帮助医护人员做出有效的临床决策［5］。可根据病区、科室、项目进行搜索并突击检查。开放权限给质控小组成员，可随时查看，并将平时抽查纳入季度考核内。第三，由质控小组根据卫生部及省护理学会的病历书写规范制定本院中西医病历护理书写规范，在护士长会议上进行规范讲解，并将PPT下发至各科室进行学习。同时，新护士岗前培训安排质控组成员授课，让全院各层级护理人员了解书写规范。第四，质控小组成员进行规范制定的同时，统一扣分标准，达到质控检查同质性，疑难点问题进行讨论并统一给分标准。（3）考核方法：自2013年12月下旬开始至2014年3月，质控小组按以上措施进行实施。与软件公司的合作历时6个月完成，后续仍就细节问题进行沟通和完善。护理书写规范护士长会议上讲解并全院铺开历时2个月。自4月份开始，每个月每病区仍抽查中西医病历各1份。对实施方法前即2013年第四季度与2014年第四季度同期进行病历得分进行比较，同时整理扣分原因，梳理常见问题。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2014年第四季度中西医病历书写得分较2013年第四季度有提高，同期相比，西医病历得分差异均有统计学意义（P＜0.05），中医病历得分也有提高，10月份及11月份实纠错教学法前后差异有统计学意义（P＜0.05），12月份差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 实施纠错教学法前后中西医病历书写检查得分比较结果（x±s）

3 讨论

自2014年4月采用纠错教学法改善病历书写质量以来，本院病历书写质量得到明显提升，2014年第四季度病历书写检查中，共抽查中西医病历102份，最高分99分，最低分95.5分，平均（97.61±2.32）分。汇总问题中，错误共65例次，较前一年同期减少61.5%。体温单漏项18例次，医嘱单执行时间与实际不符15例次，入院评估单与实际不符5例次，病情描述缺乏动态演变12例次，错别字5例次，其他问题10例次。复制粘贴痕迹较前明显好转，专科护理知识书写较前一年度有好转。质控小组也对目前存在问题进行剖析，发现体温单漏项是因为患者请假，但请假“事件”未补充，或因患者离院未及时记录。医嘱单执行时间与实际不符，为医生开临时医嘱采血化验，实际是次日晨采血，导致时间不符。由于之前对规范掌握不一，各病区书写质量差异大。同时在季度质控检查中，质控小组检查标准同质性欠佳。在实施一连串纠错后，质控小组成员检查病历效果提升，有章可循，尤其是扣分标准逐步统一，质控小组在提高全院护理病历质量中发挥了重要作用。

纠错教学法中提及学生在了解了某部分知识点或掌握了某一类思维方法后多会形成思维定势，再遇到类似的新问题时惯套用以前的思维模式，只关注问题的相似性而忽略相互之间的差异性，更未深层次地考虑问题，在解决问题中产生较大负面影响。由于科室收住病种相对固定，护理人员极易形成书写模板，忽略患者之间的差异性，尤其是忽视患者的心理社会需要。有研究显示［6］，由于电子病历系统支持病历内容的“粘贴”与“复制”，如使用者一味追求速度而忽视质量，容易产生病情描述千篇一律的现象，不能真实反映患者的病情。本研究采用的纠错教学法指导病历书写一方而规范了年轻护士的书写，减少了护士书写病历的时间，另一方面增加相关提醒功能，规范了引用医生病程、化验报告、特殊检查结果的格式，反映病历描述的真实性，保证书写具有客观、真实、准确和及时性，避免一味的导入和粘贴。

在本资料中，质控小组在查找文献、征询其他医院管理经验的同时，也获益良多，提升了自身对病历书写规范的理解，同时也在所在科室起到引导作用，成员所在科室的护理病历书写质量均有明显的提高。因此，作者认为纠错教学法应用于临床护理病历书写中可以有效提高全院护理病历书写质量，提高护理工作效率。

［1］ 李素红,任爱玲,田洋,等.数字化医院中护理电子病历系统的应用与效果.护理实践与研究,2012,9(23):8-9.

［2］ 骆先彬.“纠错教学法”在初中数学教学中的运用.课程教育研究:学法教法研究, 2015,32:110-111.

［3］ 陈晓燕,潘海燕,朱菊芬,等.思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用.中华护理杂志,2014, 49(7):836-839.

［4］ 巴桑.在高中地理课堂教学中实施“单元纠错教学法”.文理导航·教育研究与实践,2013,7:56.

［5］ 陈黎明,卞丽芳,冯志仙.基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用.中华护理杂志,2014,49(9):1075-1079.

［6］ 章雅杰,陈君英,钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析.中华护理杂志,2008,43(3):258-259.

310015 浙江中医药大学附属第二医院

*通信作者