CT引导经皮肺穿刺标本检测表皮生长因子受体基因突变的临床应用

姜忠于 刘学武 胡春秀 王立

CT引导经皮肺穿刺标本检测表皮生长因子受体基因突变的临床应用

姜忠于 刘学武 胡春秀 王立

目的 探讨CT引导经皮肺穿刺活检标本组织检测非小细胞肺癌（NSCLC）表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的临床价值。方法 自2011年4月至2015年6月168例临床诊断晚期无法手术NSCLC患者，在CT引导下行肺穿刺活检获取肿瘤组织标本，进行组织学诊断和EGFR基因检测，并分析检测结果。结果 168例患者均穿刺获得足够标本，进行组织学诊断和EGFR基因检测。肺癌诊断率为80.36%（135/168），其中腺癌占48.15%（65/135），鳞状细胞癌占33.33%（45/135），小细胞癌占15.56%（21/135），其它2.96%（4/135）。腺癌基因突变率为50.77%（33/65），非腺癌基因突变率为12.86%（9/70），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。男性患者EGFR基因突变率为17.28%（14/81），女性患者EGFR基因突变率为51.85%（28/54），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。全组患者未出现严重并发症。EGFR基因突变患者经EGFR抑制剂治疗临床获益明显。结论 CT引导经皮肺穿刺活检安全有效，不但能获得组织病理诊断，也是检测EGFR基因突变的可靠方法，为指导临床用药提供依据。

非小细胞肺癌 CT引导经皮肺穿刺活检 EGFR基因突变

随着人们对恶性肿瘤分子学的深入研究，恶性肿瘤治疗已进入精确治疗时代，各种靶向药物的涌现为晚期肿瘤患者提供了良好生活质量的同时延长了生存期。晚期非小细胞肺癌（NSCLC）应是现代精确治疗的范例，但＞60%NSCLC的患者在就诊时已属晚期，失去手术机会，部分患者因各种因素无法耐受纤维支气管镜检查。CT引导经皮肺穿刺活检操作简便、安全可靠为最佳方法［1］，同时能获得病理类型及检测EGFR基因突变状态，为临床治疗方案的制定提供依据。本科自2011年4月至2015年6月对168例患者进行CT引导经皮肺穿刺活检，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 168例Ⅲ～Ⅳ期肺癌患者中男95例，女73例；年龄31～86岁，平均57.8岁。有吸烟史85例。

1.2 术前准备 术前常规行血常规、出凝血功能、肝肾功能、心电图、心肺功能、胸部增强CT等相关资料确定无禁忌症。对肿块部位、周围及血管的关系进行仔细准确的观察，以避免出现严重的并发症。

1.3 操作方法 阅读CT片后根据病灶大小、部位选取最佳穿刺点。在皮肤上做上标记点，穿刺入径避开大血管、骨骼、神经、肺大泡、叶间裂等并测量进针深度。对穿刺点部位皮肤行常规消毒，用2%利多卡因局部麻醉至胸膜。穿刺针沿标记点刺入胸壁，嘱患者平静呼吸后屏气，当针尖进入至预定深度后，行CT扫描，观察针尖的位置，以便调整针尖位置，核对针尖到达病灶预定位置后，将针芯拔除，插入活检枪进行组织切割。一般重复活检2～3次，取得肿瘤组织2～3条，用10%甲醛溶液固定送检。操作完毕后用无菌敷料贴覆盖穿刺点，CT扫描观察有无气胸或出血。1.4 EGFR基因突变检测 穿刺所取组织标本经病理科医生确认诊断。确诊为NSCLC的标本石蜡包埋组织送予迪安检测公司行EGFR基因（Exon18、19、20、21）检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺结果 168例患者病灶大小约1.2～7.3cm，病灶距胸膜深度0～7.8cm，平均5.3cm，每例穿刺取出组织2～3条，长度0.5～2cm。肺癌诊断率为80.36%（135/168），男81例，女54例，其中腺癌占48.15%（65/135），鳞状细胞癌占33.33%（45/135），小细胞癌占15.56%（21/135），其它2.96%（4/135）。穿刺中患者出现急性咯血3例，穿刺后痰中带血11例，对症处理后缓解。少量气胸发生率29.17%（49/168），皮下气肿2例，大量气胸2例，经外科闭式引流后缓解。

2.2 EGFR基因突变情况 腺癌EGFR基因突变率为50.77%（33/65），非腺癌EGFR基因突变率为12.86%（9/70），两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。男性患者EGFR基因突变率为17.28%（14/81），女性患者EGFR基因突变率为51.85%（28/54），两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。18外显子突变1例（2.38%），20外显子突变1例（2.38%），19外显子突变21例（50%），21外显子突变19例（45.24%）。EGFR基因突变患者经靶向药物治疗后6个月近期有效率为73.81%（31/42）。

表1 腺癌和非腺癌患者EGFR基因突变比较［n（%）］

表2 男性和女性患者EGFR基因突变比较［n（%）］

3 讨论

大部分NSCLC患者失去手术机会，仅行放疗和化疗，而放化疗已进入瓶颈，疗效不佳且毒副反应较严重。随着生物工程技术及药物的发展，肿瘤治疗不再局限于干扰细胞生长周期。将对肿瘤细胞攻击范围扩大至肿瘤细胞分化、增殖相关的酶、血管内皮生长因子、表皮生长因子等靶位，使药物治疗的切入点由细胞水平向分子水平发展。2009年IPASS临床研究［2］显示在非吸烟亚裔、女性肺癌患者中存在EGFR基因突变者吉非替尼有效率达71.2%。据此晚期NSCLC靶向药物治疗优化了传统的化疗。NCCN指南推荐存在EGFR基因敏感突变的NSCLC患者一线可行EGFR-TKIS治疗。因此NSCLC患者EGFR基因突变检测具有重要意义。但是就诊时＞60%的NSCLC患者已是中晚期，难以耐受器官插管全身手术，部分患者不能耐受纤维支气管镜检查，且周围型肺癌难以通过以上方法获得足够标本进行病理诊断和EGFR基因检测。近年来文献报道可用血清循环DNA检测替代难以获得足够标本的晚期NSCLCEGFR基因检测。血清循环DNA与肿瘤组织EGFR基因突变有较高的一致性［3］。但单纯检测血清DNA的EGFR基因，如果出现假阴性，会使部分患者丧失分子靶向药物治疗获益的机会，因此足够的组织标本是大家公认的标准。

经皮肺穿刺活检术是一项成熟的微创诊断技术，国内外已有学者陆续报道了CT引导下经皮肺活检检测NSCLC患者EGFR基因突变的研究。庄一平等［4］小样本研究证实肺穿刺活检肺癌EGFR和KRAS基因突变应用价值。王海彦等［5］认为CT引导下经皮细针穿刺活检可作为中晚期肺癌EGFR基因检测的取材手段。Solomon等［6］比较了经皮和手术获取标本检测肺癌EGFR和KRAS基因突变，结果具有100%的一致性。本院168例NSCLC患者进行18G、20G活检针取2～3条，长度为0.5～2 cm组织，可以同时取得病理诊断和EGFR基因检测标本，为患者采取靶向治疗提供充分的依据，EGFR基因突变患者经靶向药物治疗后近期有效率达73.81%。关于并发症据经验对肺功能相对较差可选择最短路径，避开肺大泡、大血管，勿跨叶穿刺，术前训练患者吸气屏气，必要时采用较细的活检针，并发症发生率相对较少，但获取的组织标本亦较少，需根据患者的情况而定。

总之，CT引导经皮肺穿刺活检技术成熟，不但能获取病理诊断标本，同时能获得足够的EGFR基因检测标本，且此技术安全、可靠、操作简便。为临床治疗用药提供充分的依据，亦为晚期NSCLC患者精确治疗提供依据，使患者达到延长生命和提高生活质量的双重目的。

［1］ Hiraki T,Mimura H,Gobara H,et al. CT fluoroscopy-guided biopsy of 1 000 pulmonary lesions performed with 20-gauge coaxial cutting needles:diagnostic yield and risk factors for diagnostic failure.Chest,2009,136:1612-1617.

［2］ Mok TS,Wu YL,Thongprasert S,et al.Gefitinib or carboplatinpaclit-axel in pulmonary adenocarcinoma.N Engl J Med,2009, 361(10): 947-957.

［3］ 朱美琴,夏俊贤,徐敏,等.非小细胞肺癌患者血浆EGFR突变表达检测及其临床意义.肿瘤基础与临床,2015,28(3):109-192.

［4］ 庄一平,张晋,史美祺,等.CT引导下肺癌穿刺标本表皮生长因子受体基因突变检测的应用价值.介入放射学杂志,2011,20(4):276-278.

［5］ 王海彦,庄一平,张晋,等.CT引导下经皮细针穿刺活检检测中晚期肺癌表皮生长因子受体基因突变.中国介入影像与治疗学,2013, 10(1):33-36.

［6］ Solomon SB,Zakowski MF,Pao W,et al.Core needle lung biopsy Specimens:adequacy for EGFR and KRAS mutational analysis.Am J Roentgenol,2010,194(1):266-269.

Objective To explore the clinical value of detecting of epidermal growth factor receptor gene mutation by CT guided percutaneous lung puncture biopsy in non-small cell lung cancer. Methods From April 2011 to June 2015，sample of 168 cases of advanced inoperable non small cell lung cancer patients were obtained by CT guided needle biopsy of lung tumor tissue with for histological diagnosis and EGFR gene detection，and the results were analyzed. Results 168 patients were punctured to obtain enough samples for histological diagnosis and detection of EGFR gene detection were performed. The rate of diagnosis of lung cancer was 80.36%（135/168），The adenocarcinoma accounted for 48.15%（65/135），squamous cell carcinoma accounted for 33.33%（45/135），small cell carcinoma accounted for 15.56%（21/135），the other accounted for 2.96%（4/135）. Adenocarcinoma gene mutation rate was 50.77%（33/65），non adenocarcinoma gene mutation rate was 12.86%（9/70），both of them have significant difference（P＜0.05）. Male patients with EGFR gene mutation rate was 17.28%（14/81），female patients with EGFR gene mutation rate was 51.85%（28/54），the two groups had significant difference（P＜0.05）.All patients had no serious complications. The patients with EGFR gene mutation treated by epidermal growth factor receptor inhibitors had clinically significant benefits. Conclusions CT guided percutaneous lung puncture biopsy is safe and effective，not only can obtain the pathological diagnosis，and reliable detection method for EGFR gene mutation，provide the basis for clinical medication.

Non-small cell lung cancer（NSCLC） CT guided percutaneous lung puncture biopsy EGFR gene mutation

浙江省衢州市科技计划项目资助（20111092）

324004 浙江衢化医院肿瘤科