超声内镜 食道造影 CT及MRI在食管癌诊断中的应用

许礼平 王莹莹 张胜 曹远东 孙新臣 葛小林⋆

超声内镜 食道造影 CT及MRI在食管癌诊断中的应用

许礼平 王莹莹 张胜 曹远东 孙新臣 葛小林⋆

目的 探讨超声内镜、食管造影、CT及MRI在食管癌诊断方面的差异，为准确测画食管癌靶区提供影像学依据。方法 回顾性分析2013年6月至2015年12月经治疗的72例食管癌患者影像学资料，收集放疗前超声内镜、食管造影、增强CT及食管MRI的数据，比较四种测量方法在确定食管癌病变长度、T分期和N分期方面的差异。结果 72例食管癌患者中，颈段5例（6.94%），胸上段25例（34.72%）、胸中段23例（31.94%）、胸下段 19例（26.40%）。四种检查方法测量的食管癌病变长度：超声内镜（6.10±2.36）cm，食管造影（6.83±2.52）cm，增强CT（7.52±2.45）cm，MRI（6.79±2.46）cm。增强CT测量的肿瘤长度显著高于超声内镜，差异存在统计学意义（P＜0.001），超声内镜、食管造影及MRI三种方法测出的食管病变长度差异无统计学意义（P＞0.05）。MRI和CT诊断T1-T2期的准确率分别为65.62%和31.25%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）；MRI和CT诊断T3-T4期的准确率均为85.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；MRI和CT在纵膈N0和N1的准确率分别为78.05%和82.93%，70.96%和77.42%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 单纯使用增强CT测画食管癌原发病灶可能比实际偏长，需结合食管内镜、食管造影及MRI；MRI 评估T1-T2期的食管癌分期明显优于CT，对T3-4期和N 分期MRI 和CT 检查价值相当，两者均可为放疗前判断食管癌T、N 分期提供可靠依据。

食管肿瘤 超声内镜 食管造影 增强CT 磁共振

食管癌发病率在我国大陆地区居各类肿瘤第5位，病死率居第4位［1-2］。食管癌患者早期症状不明显，出现相应症状时大多已属晚期，因而预后较差。晚期食管癌首选的治疗模式为同步放化疗或者以手术为主的综合治疗。食管癌肿瘤长度和临床分期的准确性对于手术切除前的评估、放疗靶区准确的测画及治疗后复查等具有重要的参考价值。本研究回顾性分析72例食管癌患者影像学资料，使用超声内镜、食管造影、CT及MRI检查，并测量食管癌病变长度以及肿瘤T、N分期，然后进行数据统计分析，探讨四种检查方法的优缺点及临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2013年6月至2015年12月胃镜活检病理证实的食管癌患者共72例，其中男53例（占73.60%），女19例（占26.40%）；年龄46～83岁，中位年龄64岁。所有患者放射治疗前均行超声内镜、食管造影、增强CT、食道MRI检查，各项检查均在1周内完成。

1.2 仪器设备 采用奥林巴斯阿尔法10超声内镜、岛津FLEXAVISION高频数字胃肠机、美国GE公司64排Light Speed螺旋CT扫描、德国西门子3.0 T MAGNETOM Trio Tim磁共振扫描仪进行检查和测量。

1.3 食管超声内镜检查 患者禁食＞6h，由胃镜室医师操作超声胃镜后直视观察，根据食管病灶上下界距门齿的长度计算食管癌病变长度，同时在肿瘤的上下界各放置钛夹一枚，以便于放疗前肿瘤靶区的测画；通过超声观察肿瘤浸润食管壁的深度及食管周围淋巴结的情况。

1.4 食管造影检查 检查前1d晚上22时后禁食，第2天早上进行检查，食管吞钡检查可显示病变段食管管腔不规则狭窄，黏膜破坏、中断、紊乱，或可见溃疡壁龛影或充盈缺损等改变。由2位有经验的中级职称以上的医师对病灶进行3次测量，取平均值作为病灶长度。

1.5 增 强 CT扫 描 CT检 查 采 用 GE公 司Light Speed64排螺旋CT扫描，扫描范围：自环甲膜至肝脏下缘，扫描参数：120kV，200mAs；层厚5mm；肘正中静脉团注碘佛醇造影剂80ml，注射速度2.5ml/s，延迟45s进行扫描。

1.6 MRI扫描技术参数 患者禁食＞6h。采用德国西门子3.0T磁共振扫描仪，常规横轴2D-FLASH/ T1WI横 轴 位 扫 描。TR 129ms，TE 2.46ms，FA 70°，FOV 285mm×380mm； 矩 阵 256×256，NEX 1， 层厚5mm；扫描 时间47s。2D-SE/T2WI横 轴 位 扫 描。TR 1800ms，TE 94ms，FA 1600，FOV 360mm×270mm， 矩 阵256×256，NEX 1， 层厚5mm；层间隔1mm；扫描时间68s。弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）横轴位扫描采用单次激发SE-EPI序列。TR 2000ms，TE 73ms，FOV 380mm×285mm，矩阵128×128，NEX 2，层厚5mm，层间隔1mm，扫描时间350s。病灶DWI长度的测量：b值取600s/mm2的横断面DWI图像上，选择病变区T2WI和DWI图像均显示的高信号为标准，根据病变层数计算病变长度，每个患者由3位有经验的副高以上医师判读长度，取其平均值作为食管癌病变长度。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

根据超声内镜检查结果将食管癌分成以下四段：颈段5例（6.90%），胸上段25例（34.70%）、胸中段23例（31.90%）、胸下段19例（26.40%）。四种检查方法所测食管肿瘤病变长度分别为：超声内镜（6.10±2.36）cm，食管造影（6.83±2.52）cm，增强CT（7.52±2.45）cm， 食 道 MRI（6.79±2.46）cm。增强CT测量的肿瘤长度显著高于超声内镜，差异存在统计学意义（P＜0.001），超声内镜、食管造影及MRI三种方法测出的食管病变长度差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 MRI和CT对食管癌T分期诊断准确率的比较 超声内镜确诊食管癌T1～T2期共32例，其中MRI诊断正确21例，准确率为65.62%，CT诊断准确10例，准确率为31.25%，两种检查方法的诊断准确率差异有统计学意义（P＜0.05）。40例T3～T4期食管癌患者，MRI和CT均诊断正确34例，准确率均为85.00%，两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MRI和CT对食管癌T分期诊断准确率的比较（n）

2.2 MRI和CT对食管癌淋巴结N分期诊断准确率的比较 经超声内镜检查食管癌纵膈淋巴结N0期41例，MRI和CT间诊断准确率分别为78.05%（32/41）和82.93%（34/41），差异无统计学意义（P＞0.05）；N1期31例，MRI和CT间诊断准确率分别为70.96%（22/31）和77.42%（24/31），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 MRI和CT对食管癌纵膈淋巴结N分期诊断准确率的比较（n）

3 讨论

靶区的准确测画是食管癌精确放疗的前提。目前食管癌放疗主要以CT模拟定位为基础，同时参考食管造影、食管内镜辅助检查进行靶区测画和计划设计。食管癌治疗前病变长度测量一般依赖于食管镜及钡餐，由于食管癌起源于食管黏膜，向腔外及两端生长浸润，内镜及钡餐检查无法完整评估肿瘤周围浸润情况。超声内镜是利用内镜与超声技术结合的新型检查技术，既可以通过内镜直接观察肿瘤病灶，又可以获得肿瘤浸润管壁的深度以及周围脏器侵犯情况，然而对于食管癌伴重度狭窄者，超声内镜有时不能通过而无法探查食管病变。

食管造影是最基本的显示食管病变的影像学检查方法，能较好地显示出黏膜病变，通过X线检查能做出定性、定位的诊断，对食管肿瘤进行大体分型［3］。食管造影有一定的放大作用，癌灶上下端可能伴发炎症或食物存留而致测量结果偏长，但其具有评价食管癌病变大体类型及穿孔风险作用，且检查价格便宜、简单方便，是食管病变检查、治疗后复查的重要手段。

由于CT扫描的软组织分辨率不如MRI，图像上难以区分病变和正常食管壁的分界，食管肿瘤周围的管壁水肿以及炎症性增厚可导致CT显示的病变长度及T分期大于实际情况。本研究表明食管病变长度由小到大依次为食管内镜、食道MR、食管造影和胸部CT检查。CT上显示的病变长度显著长于超声内镜（P＜0.01）。在诊断T分期上，与超声内镜相比，CT诊断T分期准确率仅为31.25%，所以使用CT进行肿瘤T分期常与实际相差甚远，需要结合其他检测手段进行准确的分期。

MRI具有较好的组织分辨率，在肿瘤容积测量上，磁共振弥散加权成像（MR-DWI）比CT更加准确［4］。b值是MR-DWI技术的重要参数［5］，b值决定了MRDWI的清晰度，b值越小，DWI图像清晰度高，但是受器官运动、血流灌注等因素的影响，b值低于400s/ mm2时，测量病变的平均长度大于实际肿瘤；b值越大，器官运动和血流灌注等因素的影响小，但是图像清晰度降低［6］。目前，国内外对于食管癌b值的选取尚缺乏统一的标准。据报道，当b值取600s/mm2时，所测得的结果与实际病变长度较为接近［7］。因此本研究选取b=600s/mm2进行食管癌病变长度的测量，结果显示通过MR-DWI技术所测量的食管病变长度与超声内镜相接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。

对食管癌患者纵隔淋巴结转移的准确判断关系到正确临床分期和精确靶区测画。目前在CT图像上通常以短径≥1.0cm的淋巴结认为是转移的或转移可疑。然而，许多食管癌的转移淋巴结短径＜1.0cm。因此，食管癌淋巴结大小不是判断其转移与否的可靠指标［8］。CT仅能显示淋巴结的形态及大小，其诊断淋巴结良恶性的价值有限［9］。文献报道CT诊断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为87%和83%，MRIDWI诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为91.97%、81.41%、85.71%［10］。因此，MRI-DWI可更加准确和直观的判断淋巴结是否为转移性的，对靶区测画有重要的指导意义。

综上所述，对于绝大多数食管癌患者，采用增强CT图像测画肿瘤靶区上下界一般偏大，需要结合超声内镜检查结果进行测画，当原发肿瘤病灶较小时，增强CT、MR较难发现病灶位置时，食管内镜下放置钛夹能够较好的协助确定病变上下界；CT对于区域淋巴结转移情况的判断较MRI-DWI弱，因此结合食道MR可更加准确和直观的判断转移淋巴结。食道钡餐价格便宜，在食管癌的诊断、复查、是否存在食管瘘等方面具有重要临床价值。因此，上述四种食管癌检查手段，优缺共存，互相补充，建议结合多种影像学检查结果才能够更好地进行食管癌靶区测画。

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Objective To explore the difference of ultrasonic endoscopy，esophageal radiography，CT and MRI in the diagnosis of esophageal carcinoma，and to provide the imaging evidence for accurate measurement of esophageal cancer. Methods The images from 72 patients with confirmed esophageal cancer from June 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. Endoscopic ultrasound，esophageal radiography，contrast enhanced CT and esophageal MRI were employed before radiotherapy，and the tumor lengths，T staging and N staging measured by the four methods were compared. Results Among 72 cases of esophageal cancer，there are 5 cases（6.94%）cervical segment，25 cases（34.72%）upper thoracic segment，23 cases（31.94%），and 19 cases（26.40%）lower thoracic segment. The tumor length measured by Endoscopic ultrasound，esophageal radiography，contrast enhanced CT and esophageal MRI were（6.10±2.36）cm，（6.10±2.36）cm，（7.52±2.45）cm and（6.79±2.46）cm respectively. The tumor length measured by CT was significantly higher than that measured by Endoscopic ultrasound（P＜0.001）. There was no statistically significant differences among the tumor lengths measured by esophageal ultrasonic endoscopy，esophageal radiography and MRI（P＞0.05）. The accuracy rate of MRI and CT in the diagnosis of T1-2 were 65.62% and 31.25% respectively，with statistically significant difference（P＜0.05）. The accuracy of MRI and CT in the diagnosis of T3-4 were 85%，with no statistically significant difference（P＞0.05）; The accuracy rates of MRI and CT in the diagnosis of mediastinal N0 and N1 were 78.05% and 82.93%，70.96% and 77.42% respectively，with no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusions The esophageal cancer lesions length measured by enhanced CT might be longer than the actual，which should be combined with esophageal endoscopy，esophageal imaging and MRI. MRI was significantly better than CT in evaluation staging T1-2 of esophageal cancer，but no obvious advantage on T3-4 phase and N staging. Both CT and MRI can be used to determine the T and N staging of esophageal cancer before radiotherapy with reliable basis.

Esophageal cancer Ultrasonic endoscopy Esophageal radiography Contrast enhanced CT MRI

210009 江苏省人民医院放射治疗科（许礼平 张胜

曹远东 孙新臣 葛小林）

210038 南京臣功制药股份有限公司（王莹莹）

*通信作者