腹膜透析相关性腹膜炎并肠梗阻一例

李倩倩 王青青 李胜开

·病案报道·

腹膜透析相关性腹膜炎并肠梗阻一例

李倩倩 王青青 李胜开

患者男，40岁，因“腹膜透析4年余，发热、腹痛12小时”于2015年9月22日入院。患者4年前发现血肌酐 793 μmol/L, 在徐州医科大学附属医院诊断为“慢性肾脏病5期，慢性肾炎”。2011年3月12日在徐州医科大学附属医院行腹膜透析置管术，并行规律腹透治疗至今。入院时查体：体温38.5 ℃，血压136/74 mmHg，神志清，肾病面容，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌紧张，全腹压痛(+)、反跳痛(+)，腹透导管出口处无红肿，无渗血渗液，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音2～3次/分，双下肢无明显浮肿。腹膜透析液常规：混浊，白色；白细胞46 403×106/L，红细胞无，多核细胞94%。血生化：肌酐1 006 μmol/L，白蛋白43 g/L,血钾2.9 mmol/L。血常规：白细胞10×109/L，血红蛋白94 g/L，中性粒细胞94%，C反应蛋白115 mg/L。腹部CT：“腹膜透析术后”改变，网膜密度不均匀增高伴腹腔积液，腹腔内肠管广泛积气、积液样改变，可见气液平面。入院诊断：①慢性肾脏病5期；②维持性腹膜透析；③腹膜透析相关性腹膜炎；④急性肠梗阻；⑤低钾血症。入院后立即经验性抗生素治疗，给予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，q12h)静滴，头孢他啶(0.25 g)、头孢唑啉(0.25 g)加入腹透液中(5次/d)。给予患者口服氯化钾缓释片(1 g，tid)和10%氯化钾口服液(10 ml，tid)，给予10%氯化钾注射液加入溶液中静脉补钾。9月24日血培养提示无细菌生长，腹透液培养提示大肠埃希菌，对阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明敏感。随即换用阿米卡星(0.15 g,间断给药)夜间留腹，同时予哌拉西林钠(0.3 g, 5次/d) 腹腔灌注，静滴抗生素同前。9月24日患者出现腹胀、呕吐，无排气排便。患者出现肠梗阻，予以禁食、胃肠减压、灌肠、静脉营养支持等对症治疗，9月25日复查血钾3.3 mmol/l，继续补钾。9月28日患者引流液变清，腹痛腹胀缓解，出现排气，但复查血钾2.9 mmol/l，继续补钾。10月3日患者出现排便，腹部无不适，腹透液检查示“透明、无色，白细胞22×106/，多核细胞27%”。血象正常，腹透液未培养出细菌，复查血钾3.2 mmol/l，继续补钾。治疗3周后复查血钾3.9 mmol/l，患者病情平稳后出院。

腹膜透析相关性腹膜炎是一组以病原菌侵入腹膜引起的以发热、腹痛腹泻、恶心呕吐及引流液混浊、引流不畅、超滤量减少等为主要表现的临床综合征。其发生原因可有无菌技术操作不当、透析液污染、导管引流不畅、肠道感染等[1]。该病例中患者长期行腹膜透析治疗，腹腔高压力和高糖环境可引起肠道屏障功能障碍，通透性增高，同时尿毒症所致的微炎症状态也会使肠黏膜通透性增高，加之患者有腹泻等胃肠道功能紊乱的诱因，故考虑肠道细菌移位所致。入院2 d后出现痛、吐、胀、闭，腹部CT提示腹腔内肠管广泛积气积液，可见气液平，考虑急性肠梗阻，分析其原因：细菌感染可引起肠壁水肿及渗出，导致肠道正常蠕动及通过功能障碍，引发梗阻；同时该患者有顽固性低钾血症，低钾可使肠道蠕动减慢甚至消失，引起肠麻痹进而加重肠梗阻。

从该病例中可以得到以下三点经验：①腹膜透析相关性腹膜炎易合并电解质紊乱，其中低钾血症可诱发加重肠梗阻，需引起重视，此患者在治疗过程中出现了顽固性低钾血症，在动态监测患者电解质及出入量的情况下积极予补钾治疗。②腹膜透析相关性腹膜炎发生肠梗阻时，应及时诊治，并严格掌握拔管指征，对于反复发病患者，应警惕“腹茧征”的可能，其特征为腹腔内部分或全部脏器被一层致密灰白色、形似蚕茧、质韧的纤维膜所包裹，多造成梗阻性病变[2]。治疗中需注意评价及保护腹膜功能，保存患者长期腹透机会，本例患者保守治疗后好转，但应注意加强宣教，提高无菌操作意识、加强营养及电解质监测。③随着相关生物技术的改进，腹透相关性腹膜炎的发病率有明显下降，但仍是严重并发症，尤其是并发肠梗阻者，可危及生命，且目前国内并没有统一治疗方案，希望通过此病例可以引起广大医务工作者对此病的重视。

[1] 任海滨, 刘佳, 张莉, 等. 34例次腹膜透析相关性腹膜炎临床总结[J]. 中华肾脏病杂志, 2014, 30(3): 182-186.

[2] 程邦君, 赵登秋, 邬叶锋. 腹茧症的临床特点及诊疗进展[J]. 中华消化杂志, 2012, 32(1): 68-70.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.015

221000 徐州，徐州医科大学附属医院肾脏内科

2016-11-19

2017-08-05)