血液灌流与微泵静脉推注阿托品治疗有机磷中毒效果观察

朱俊利

·短篇论著·

血液灌流与微泵静脉推注阿托品治疗有机磷中毒效果观察

朱俊利

有机磷农药是有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，如过量接触、意外服用等因素均可引起急性中毒。有机磷中毒是临床常见中毒急症，其主要症状为头晕、乏力，重症者神志恍惚，甚至呈现昏迷、阵发性惊厥状态，严重者发生中枢性呼吸衰竭、直至死亡，及时治疗非常关键。目前多采用阿托品静注和血液灌流(hemoperfusion，HP)两种方法救治。阿托品是抢救有机磷中毒的首选药物，如何正确使用对抢救效果起着关键的作用。HP是一种利用表面吸附剂直接清除体内毒物的血液净化技术，据报道可提高中毒救治成功率[1]。为分析微泵持续静脉推注阿托品及应用HP技术救治急性重症有机磷农药中毒的临床疗效,本研究选取2008年1月至2017年1月在洛阳市第一人民医院确诊的112例有机磷中毒患者为研究对象进行回顾性研究，现将结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2008年1月至2017年1月在洛阳市第一人民医院确诊的112例有机磷中毒患者，其中男50例，女62例，年龄14～78岁，平均年龄(47.3±7.5)岁。所有患者入院时胆碱酯酶活性均lt;500 U(正常值4 500～10 500 U),均表现为心率减慢、流延、皮肤湿冷，排除代谢性疾病、心脏病以及内分泌疾病等。有15例处于深昏迷状态,89例伴严重的呕吐、腹泻、腹痛；经过救治，治愈98例，死亡14例。本资料112例患者符合有机磷中毒诊断标准[2]：①有中毒病史(口服有机磷农药及有机磷农药接触史均可)；②有中毒的症状和体征；③全血胆碱酯酶活力下降；④血/胃内容物可检测到有机磷及其代谢物。

二、方法

1.分组 将112例患者按临床治疗方法不同分为3组。39例采用综合治疗加HP，简称A组；35例采用微泵静脉持续推注阿托品，为B组；38例采用传统静脉推注阿托品，为C组。3组一般资料比较无显著差异性(Pgt;0.05)，具有可比性。(表1)

表1 3组患者一般资料比较

2.治疗方法 3组有机磷中毒患者常规给予留置导尿、清洗皮肤、彻底洗胃、快速阿托品化和氯解磷定应用；利尿剂、甘露醇促进毒物排泄，防治脑水肿；预防感染和保护胃黏膜等对症处理；呼吸衰竭者给予气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸。常规治疗包括常规应用解磷定。建立两条静脉通道，一条专供阿托品使用，规格为每支5 mg/ml，另一条供胆碱酯酶复能剂、抗感染、输血、静脉高营养等其他综合治疗。

A组在维持阿托品化同时行HP：采用Fresenius4008透析机和珠海丽珠集团生产HA230型树脂灌流器，股静脉建立临时血透通路，血流速度100～200 ml/min,持续灌流2 h,灌流次数根据中毒程度而定,重度中毒可以先每日2次后再减为每日1次，在治疗期间以传统阿托品给药方法维持阿托品化。

B组以微量泵静脉持续推注法给药：首先采用快速静推给予阿托品10～20 mg/次，每次约5～10 min，至达阿托品化后后改为微量泵持续静脉泵入法应用阿托品,具体用量是根据阿托品化之前用药总量，计算出所需阿托品用量约为0.0165～0.0281 mg·min-1·kg-1,应用微量泵持续静注，以维持患者血液中有效的阿托品浓度，在泵入阿托品治疗过程中，密切观察病情变化，随时调整阿托品用量。

C组以静脉推注法给药:根据医嘱抽取准确量药液，直接静脉推注，每10～30 min或1～2 h给药1次。根据患者病情生命体征的变化及胆碱酯酶检查结果，随时调整用量，维持阿托品化2～3 d，防止有机磷中毒的反跳。

3.收集指标 收集3组患者的生命体征，记录阿托品化时间(min)、胆碱酯酶复活时间(h)、阿托品总量(mg)，反跳、阿托品中毒的发生率(%)，住院时间(d)和治愈率(%)。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，定性资料的比较采用卡方检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

结 果

3组患者生命体征比较,A、B两组生命体征较平稳。与C组静脉推注法相比，灌流A组和微量泵B组阿托品总用量、胆碱酯酶复活时间及阿托品中毒率减少，治愈率增加(Plt;0.05)，但阿托品化时间没有明显变化(Pgt;0.05)。灌流A组应用阿托品总量较B、C两组明显减少，灌流A组较其它两组住院时间、减少并发症、治愈率方面有明显优势(Plt;0.05)，灌流A组较B、C组死亡率最低。(表2～3)

表2 3组患者生命体征比较

注：与A、B组比较,aPlt;0.05

讨 论

有机磷中毒在临床急性中毒类疾病中发病率高，对患者家庭生活影响大，如何提高有机磷中毒救治水平是棘手问题。阿托品为有机磷中毒救治的经典用药,其为抗乙酰胆碱药物，能阻断节后胆碱能神经支配的效应器中的乙酰胆碱受体毒蕈碱受体，消除毒蕈碱样及中枢神经系统症状，解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、保持呼吸道通畅。但有机磷对胆碱酯酶的作用时间较长,而阿托品在体内代谢相对较快,有机磷中毒患者静脉注射阿托品1～4 min起效，8 min是药效高峰，静脉注射18 min时药效高峰消失，静脉注射约1h则药效消失[3]，故给药剂量过少不能发挥较佳的解毒效果,给药剂量过多容易使患者出现中毒症状[4]。给药指标是既要达到阿托品化，又要避免阿托品过量，同时也要避免阿托品化后因减量或停药过快出现的“反跳现象”。

本资料显示，HP组及微量泵持续静脉泵入法的效果优于静脉推注法。表2示，A、B组患者的生命体征较传统C组平稳。表3显示，A、B组阿托品总用量、胆碱酯酶复活时间及阿托品中毒率减少，治愈率升高。传统的阿托品间断静脉注射因静脉推注阿托品时给药速度与清除速度不平衡易出现血药浓度波动,高峰时出现躁动不安面色赤红,同时心率增快,交感神经兴奋,增加氧耗,而低谷时可出现汗出,瞳孔缩小等用量不足表现,从而影响判断,且阿托品中毒可危及生命。微量泵持续静脉泵入法的优势在于使阿托品以恒速、恒量进入体内，单位时间内用药量不变，给药速度与消除速度达到平衡，可使血药浓度呈稳态，解决了静脉推注瞬间达到高峰时对患者机体呈阿托品化甚至阿托品中毒的可能。同时还有报道采用阿托品微量泵持续静脉泵入的患者生命体征比常规间断分次按时静脉推注稳定，且阿托品微量泵持续静脉泵入可保持体内血药浓度稳定，病情变化小，利于观察，且使用微量泵调整药量极为方便，患者病情需要调整阿托品用量时，只需要按动微量泵操作键及时调节阿托品的泵入速度，即可更改用量，也减少了护理工作量[6]。微量泵持续静脉泵入阿托品治疗有机磷中毒在病死率、阿托品中毒、有机磷中间综合征、反跳现象方面有着较大的优势[7]。因此，微量泵给药法为阿托品的科学用药提供了条件和保证。而且微量泵输入阿托品可减少多次静脉注射造成的污染，省时省力，便于研究病情，调整计算阿托品用量，方便快捷，提高了抢救成功率，减轻护理工作量，值得临床推广应用。

表3 3种方式对有机磷中毒治疗效果的比较

HP是临床上用来抢救药物和毒物中毒的一种血液净化新技术,是借助体外循环，把患者的血引流到体外，流经装有广谱吸附剂的血液灌流器，以吸附的方法，迅速清除患者体内的内源性和外源性毒物，达到净化血液，治疗疾病的目的[8]。在治疗急性重症有机磷农药中毒方面取得了良好的临床效果。对于重症有机磷中毒患者进行HP治疗,是首选的血液净化方法,因有机磷相对分子质量为584 600入血后有机磷与蛋白结合，形成较大分子物质而血液灌流对清除大分子毒物,脂溶性、易与蛋白质结合的药物和毒物效果最佳,能让溶解在血液中的物质,尤其是大分子的外源性药物、毒物吸附到灌流器上,迅速有效地清除血液中有机磷农药,阻滞其与胆碱酯酶连续结合,能有效地提高患者的成活率,减少并发症的发生及反跳现象。HP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段尤其在有机磷中毒方面，能减少中间综合征，减少阿托品用量，缩短住院时间，提高成功率，减少病死率[9-10]。有研究表明HP还可明显纠正有机磷中毒时阿托品反应低下[11]，我们的观察同样印证了该结论。有研究发现,中毒患者经1次HP治疗后,体内毒物浓度可降低30%～50%[12]。有机磷农药是一种脂溶性较高的化学物质，在脂肪组织中的浓度为血液的20～50倍，有机磷被吸收后广泛分布全身脂肪组织，不断的返回血液中，造成继续伤害[13],因此此类患者必须多次HP治疗。但HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变，不能恢复胆碱酯酶的活性[14],因此必须配合阿托品和胆碱酯酶复能剂，进行内科综合治疗，才能发挥显著疗效。

因此，应用HP和采取微量泵持续静脉泵入阿托品救治有机磷中毒患者，较传统阿托品给药法优势明显，明显提高救治生存率及减少不良反应发生，可缩短胆碱酯酶活力恢复时间,降低并发症发生率。建议有条件开展血液净化技术的单位积极应用。在应用阿托品治疗时，微泵持续静脉推注阿托品法较传统间歇静推优势明显，对医院条件要求低，适合基础未开展血液净化的单位进行。临床上可根据实际条件进行应用，综合治疗与HP治疗同时进行,能更好的提高存活率。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.010

471002 洛阳，洛阳市第一人民医院肾内科

2017-01-13

2017-11-05)