蜂蛰伤后临床特点及发生急性肾损伤的危险因素分析

李甫罡 刘利 张勇 卢峰 陈涛 王钢 罗志刚 陈德政

·论著·

蜂蛰伤后临床特点及发生急性肾损伤的危险因素分析

李甫罡 刘利 张勇 卢峰 陈涛 王钢 罗志刚 陈德政

目的分析蜂蛰伤流行病学资料，初步探讨蜂蛰伤致急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的危险因素。方法回顾性分析简阳市人民医院2014年9月至2016年9月收治的164例蜂蛰伤患者病例资料，根据是否发生AKI分为AKI组及非AKI组，比较2组的一般情况及相关血液检验指标，采用Logistic回归分析蜂蛰伤致AKI的危险因素。结果164例蜂蜇伤患者中发生AKI 16例(占9.75%)。2组在蜇伤程度、蜂种类及心血管病史方面比较，无统计学差异。AKI组就诊时间较非AKI组晚，多器官功能衰竭发生率及病死率明显高于非AKI组(Plt;0.01)。蜂蛰伤主要集中在7～9月及10～12月，分别占53.04%，37.80%，一天中发生蜂蛰伤最多在6:00～12:00这一时间段，占46.95%。2组患者在蜂蛰伤后出现的临床症状比较，全身皮疹、头昏头痛、呼吸困难、恶心呕吐、心悸胸闷、意识改变均无统计学差异，AKI组患者出现肉眼血尿症状明显高于非AKI组，具有统计学差异(Plt;0.01)。2组患者的实验室指标比较均具有统计学差异。多因素Logistic回归分析表明，出现肉眼血尿(OR=8.623，95%CI 1.656～44.919，P=0.011)、白细胞高于20×109/L(OR=37.689，95%CI 4.149～342.363，P=0.001)、超敏肌钙蛋白I大于100 ng/L(OR=5.718，95%CI 1.100～29.716，P=0.038)是蜂蜇伤患者发生AKI的独立危险因素。结论蜂蛰伤后应关注是否出现肉眼血尿，监测患者白细胞及超敏肌钙蛋白，尽早给予血液净化治疗，以降低病死率。

蜂蛰伤；急性肾损伤；危险因素

蜂蛰伤在国际范围内尚无明确定义，蜇人蜂属膜翅目昆虫，包括蜜蜂科(蜜蜂)及胡蜂科(胡蜂、黄蜂、马蜂)。蜂蜇伤后严重者可发生多器官功能损害或死亡，血液系统及肾脏功能损害出现最早，其中急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)较常见[1]。本研究对简阳市人民医院收治的蜂蛰伤患者进行回顾性分析,了解蜂蛰伤临床特点，初步分析发生AKI的危险因素，以便进行科学预防及诊治。

资料与方法

一、研究对象

选择简阳市人民医院2014年9月至2016年9月收治的蜂蛰伤患者164例，其中男85例，女79 例，年龄14～90岁，平均年龄(54.5±16.1)岁。纳入标准：有明确的蜂蛰伤病史，住院病历资料完整。排除标准：排除治疗期间自动出院、病例资料不全或既往有慢性肾脏疾病史患者。

二、方法

1.分组 根据患者是否发生AKI，将164例患者分为AKI组和非AKI组。AKI的诊断参照KDIGO 标准[2]，定义为血肌酐水平增高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，或持续6 h 尿量lt;0.5 ml·kg-1·h-1。AKI组16例，其中男10例，女6例，年龄31～82岁，平均年龄(66.1±14.3)岁。非AKI组148例，其中男75例，女73例，年龄14～90岁，平均年龄(53.2±15.8)岁。2组性别构成及年龄比较，无统计学差异(Pgt;0.05)。

2.统计指标 记录蜂的类别、蜂蛰伤发生月份和时间段(将一天分为6:00～12:00、12:00～18:00、18:00～次日6:00三个时间段)、患者的年龄、性别等流行病学资料。记录患者就诊时间、临床症状、既往病史、血常规、电解质、心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、血脂等等资料。

三、统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行描述性统计分析，正态分布的定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料以中位数(四分位数)[M(QL，QU)]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数(率)表示，组间比较采用卡方检验；采用Logistic 回归分析危险因素；Plt;0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

164例蜂蜇伤患者中发生AKI 16例(占9.75%)，未发生AKI 148例(占90.24%)。AKI组就诊时间较非AKI组晚，多器官功能衰竭发生率及病死率明显高于非AKI组(Plt;0.01)。(表1)

表1 2组的一般情况比较

二、发病时间

各月份均有蜂蛰伤病例，主要集中在7～9月及10～12月期间，其中1～3月、4～6月、7～9月、10～12月分别累计发生5例(3.05%)、10例(6.10%)、87例(53.04%)、62例蜂蛰伤(37.80%)。一天中发生蜂蛰伤最多在6:00～12:00这一时间段，共77例，占46.95%；其次为12:00～18:00时间段，共56例，占34.15%；最少为18:00～次日6:00，共31例，占18.90%。

三、临床表现及实验室指标

AKI组患者出现肉眼血尿症状明显高于非AKI组，具有统计学差异(Plt;0.01)；其余临床症状比较，2组无统计学差异。2组患者的实验室指标比较均具有统计学差异。(表2～3)

表2 2组的临床症状比较[例(%)]

四、危险因素分析

选取出现肉眼血尿、白细胞高于15×109/L、超敏肌钙蛋白大于100 ng/L 这3个单因素分析差异有统计学意义的变量，作为蜂蜇伤致AKI 风险有较大临床意义的自变量，进行Logistic 回归分析。结果显示：出现肉眼血尿、白细胞高于20×109/L、超敏肌钙蛋白I大于100 ng/L均是蜂蜇伤患者发生AKI 的危险因素(Plt;0.05或Plt;0.01)。(表4)

讨 论

我国的蜂类众多，四川省属于丘陵地区，蜂蛰伤事件频频发生，根据蜇人蜂的种类及习性，蜂蛰伤一般有明显的时间特点，文献报道蜂蛰伤多发生在6～8月[3]，本研究显示蜂蛰伤多发生在7～9月及10～12月，与大部分文献报道一致。蜂蛰伤发生主要集中在6:00～12:00这一时间段，考虑与当地人早起活动、劳动生产等集中在这一时间段有关。

蜂毒成分复杂，包括蜂毒肽(溶血肽)、磷脂酶A2、组胺、透明质酸酶、蜂毒明肽、镇静肽等，每种成分有不同的生物学作用，故蜂蛰伤后患者的临床表现多样，临床症状轻微可表现为局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等过敏反应[4]，严重时蜂毒肽等具有较强细胞毒作用可导致血管内溶血，其他还可能有横纹肌溶解、心肌梗死和心肌炎、肺水肿、肝小叶中心性坏死、AKI、弥散性血管内凝血、神经系统损伤等多系统器官功能损害。

蜂蛰伤导致AKI较常见，有报道1 091例马蜂蜇伤患者的AKI 发生率约为21%[5]。本研究中蜂蛰伤后AKI的发生率为9.75%，较文献报道低，考虑与样本量相对较少有关；另外在本研究中患者从被蛰伤到入院时间均相对较短，而有文献指出就诊时间越晚导致AKI的发生率越高[6]。一项20例的儿童蜂蛰伤致多器官功能衰竭的研究中，其中有17例出现了不同程度的茶色尿，表明肉眼血尿为蜂蛰伤后发生AKI甚至多器官功能衰竭的敏感指标[7]。有研究表明蜂毒肽与红细胞作用后，细胞膜被裂解，导致红细胞渗透脆性下降；以及抑制或破坏红细胞膜上的Na+-K+-ATP 酶，使细胞内K+渗漏到细胞外，导致离子转运失衡、细胞渗透压改变；最终导致溶血的发生[8]。蜂蛰伤后致AKI目前考虑有几大原因：①毒素的直接作用[9]；②溶血毒素可引起溶血、横纹肌溶解及凝血障碍，红细胞碎片及肌溶解蛋白对肾小管阻塞及毒性作用，继发肾小管坏死，并被认为蜂毒引起AKI的主要机制[10]；③组胺类物质引起机体致敏，外周血管扩张，有效血容量减少[11]。

本研究发现AKI组多器官功能衰竭病死率明显高于较非AKI组，故蜂蛰伤后2组患者均出现了实验室指标改变，然而发生AKI组各项指标均较非AKI组明显升高。目前蜂蛰伤导致多器官功能衰竭机制不完全明确，考虑与蜂毒本身及红细胞破裂、横纹肌溶解以及蜂毒入血后致机体产生大量炎症介质、细胞因子等相关。

表3 2组的实验室指标比较

表4 蜂蛰伤患者发生AKI的危险因素分析

目前蜂蛰伤后发生AKI的危险因素尚不明确，在相关报道中，蜂蛰伤导致全身反应及危及生命的过敏反应危险因素有：既往蜂蛰伤反应的严重程度[12]、毒液皮肤测试敏感程度、被蛰蜂的种类[13]、年龄因素(gt;60岁)[14]、潜在的病史(心血管疾病、呼吸道疾病)[15]。在本研究中，选择观察血常规、生化等相应指标进行单因素Logistic回归分析，筛选出有统计学差异的因素进行多因素Logistic回归分析，最后发现出现肉眼血尿、白细胞高于20×109/L、超敏肌钙蛋白I大于100 ng/L是蜂蛰伤致AKI的独立危险因素。蜂蛰伤后，蜂毒入血激活单核-巨噬细胞系统，刺激TNF-α和IL-1的释放，并促进细胞因子IL-6、IL-8 的生成，中性粒细胞脱颗粒，诱导多种细胞炎性细胞趋化，调节中性粒细胞引起的组织炎症反应，产生细胞因子、补体瀑布效应，导致组织损伤，急性蜂蜇伤的早期即表现出白细胞和中性粒细胞的增多。超敏肌钙蛋白作为目前临床最好的心肌损伤标志物，超敏肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞损伤坏死，蜂毒素可抑制心肌线粒体Na+-K+-ATP酶活性及突触的Na+-K+-ATP 酶活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常，并诱发冠状动脉痉挛和血栓形成乃至急性心肌梗死[16]，表现为心肌酶学及肝脏酶学指标和肌钙蛋白异常，不排除蜂毒素所致的心肌损伤、冠状动脉痉挛参与到蜂蛰伤致AKI发生的过程中。故在临床工作中上述因素可对蜂蛰伤患者疾病进展预判有一定的价值。

综上，每年蜂蛰伤发生例数较多，其中部分病例发生肾脏、血液系统及循环系统、肝脏受损甚至多器官功能衰竭等。在7～12月期间野外工作、活动时需加强蜂蛰伤预防措施。对于蜂蛰伤后关注是否出现肉眼血尿、血白细胞计数、超敏肌钙蛋白等指标，以了解判断疾病的进展，尽早的给予如血液净化等治疗对重要靶器官进行保护，减少病死率。

[1] George P, Pawar B, Calton N, et al. Wasp sting: an unusual fatal outcome[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2008, 19(6): 969-972.

[2] Ad-hoc working group of ERBP, Fliser D, Laville M,et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(12): 4263-4272.

[3] Wijerathne BT, Rathnayake GK, Agampodi SB. Hornet stings presenting to a primary care hospital in Anuradhapura District, Sri Lanka[J]. Wilderness Environ Med, 2014, 25(1): 122-126.

[4] Lai CC, Her GR. Analysis of phospholipase A2 glycosylation patterns from venom of individual bees by capillary electrophoresis/electrospray ionization mass spectrometry using an ion trap mass spectrometer[J]. Rapid Commun Mass Spectrom, 2000, 14(21): 2012-2018.

[5] Xie C, Xu S, Ding F, et al. Clinical features of severe wasp sting patients with dominantly toxic reaction: analysis of 1091 cases[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e83164.

[6] Xuan BH, Mai HL, Thi TX, et al. Swarming hornet attacks: shock and acute kidney injury--a large case series from Vietnam[J]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25(4): 1146-1150.

[7] 吴瑾, 王峥, 段泓宇, 等. 血液净化治疗蜂蜇伤致儿童多器官功能障碍[J]. 中国当代儿科杂志, 2009, 11(9): 773-775.

[8] 赵亚华, 李日清, 张微, 等. 蜂毒肽的溶血作用与红细胞膜上两种酶活性变化的关系[J]. 中国生物化学与分子生物学报, 2008, 24(6): 522-530.

[9] 许志忠, 戚刚, 朱再志, 等. 血液透析治疗蜂毒中毒17例临床分析[J]. 中国血液净化, 2003, 2(5): 64.

[10] Grisotto LS, Mendes GE, Castro I, et al. Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure[J]. Toxicon, 2006, 48(1): 44-54.

[11] 杨梅, 张志红, 孙月风. 毒蜂螫伤10例救治分析[J]. 中国误诊学杂志, 2007, 7(16): 3907.

[12] Brown SG, Franks RW, Baldo BA, et al. Prevalence, severity, and natural history of jack jumper ant venom allergy in Tasmania[J]. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111(1): 187-92.

[13] Fernandez J, Blanca M, Soriano V, et al. Epidemiological study of the prevalence of allergic reactions to Hymenoptera in a rural population in the Mediterranean area[J]. Clin Exp Allergy, 1999, 29(8): 1069-1074.

[14] Harduar-Morano L, Simon MR, Watkins S, et al. A population-based epidemiologic study of emergency department visits for anaphylaxis in Florida[J]. J Allergy Clin Immunol, 2011, 128(3): 594-600.

[15] Celikel S, Karakaya G, Yurtsever N, et al. Bee and bee products allergy in Turkish beekeepers: determination of risk factors for systemic reactions[J]. Allergol Immunopathol(Madr), 2006, 34(5): 180-184.

[16] 郝炎, 缪洁. 蜂蛰伤后不同时间血常规、心肌酶谱及肝肾功的变化[J]. 西南国防医药, 2014, (10): 1086-1088.

Clinicalfeaturesandriskfactorsofacutekidneyinjuryfollowingbeestings

LIFu-gang,LIULi,ZHANGYong,LUFeng,CHENTao,WANGGang,LUOZhi-gang,CHENDe-zheng.

CentralLaboratory,People'sHospitalofJianyang,Jianyang641400,China

CHENDe-zheng,E-mail: 670054896@qq.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical features and risk factors of acute kidney injury (AKI) following bee stings.MethodsA retrospective study was conducted on patients with suspected bee stings in People’s Hospital of Jianyang from September 2014 to September 2016. The patients were divided into AKI group and non-AKI group according to the occurrence of AKI. The clinical and laboratory data were collected and the risk factors were analyzed by logistic regression.ResultsSixteen cases (9.75%) suffered AKI in 164 patients. There was no statistically significant difference between the two groups in the extent of the sting, the type of bee and history of cardiovascular diseases. The bee stings mainly occurred during 6:00 to 12:00 (46.95%), 87 (53.04%) during July to September and 62 (37.8%) during October to December. The clinical manifestations after bee stings included skin rash, headache/dizziness, dyspnea, nausea/vomiting, palpitation, chest tightness and consciousness, showing no statistically significant difference between two groups. The gross hematuria was significantly higher in AKI group than in non-AKI group (Plt;0.01). The laboratory examination results of two groups were statistically different. The results of logistic regression analysis showed that gross hematuria (OR=8.623, 95% CI 1.656-44.919,P=0.011), lencocytegt;20×109/L (OR=37.689, 95% CI 4.149-342.363,P=0.001), and cTnIgt;100 ng/L (OR=5.718, 95% CI 1.100-29.716,P=0.038) were the independent risk factors of AKI in patients with bee stings.ConclusionsBee stings should focus on whether gross hematuria, blood monitoring and high-sensitivity troponin, give blood purification treatment as soon as possible, to reduce the death rate.

Bee stings; Acute kidney injury; Risk factors

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.005

四川省卫生和计划生育委员会科研课题(No.17PJ065)，四川省卫生厅科研课题(No.100186)

641400 成都，简阳市人民医院中心实验室(李甫罡，卢峰，陈涛，王钢，罗志刚)，肾内科(刘利，张勇，陈德政)

陈德政，E-mail: 670054896@qq.com

2016-12-13

2017-08-15)