维持性血液透析患者透析认知功能障碍加重的三例分析

高志超 陈育青

·论著·

维持性血液透析患者透析认知功能障碍加重的三例分析

高志超 陈育青

目的分析3例透析中发生认知功能障碍加重的维持性血液透析患者，初步探讨其可能的发病机制和处理方法。方法3例透析过程中发生认知功能障碍的患者，男2例，女1例，年龄72～82岁，透析时间1～14年。3例患者均出现透析中认知障碍加重。另外选择年龄大于70岁的44例透析患者作为对照组，其中男21例，女23例，平均年龄(76.6±5.1)岁，平均透析时间(86.3±68.2)个月 。2组年龄、透析时间比较无统计学差异(Pgt;0.05)，对照组在透析过程中无认知障碍加重。回顾性分析的相关透析处方、生化结果，及调整治疗后症状改善情况。比较3例患者稳定期、有症状期及调整治疗后与同年龄组稳定透析患者的透析时间、血流速、尿素氮下降率、单室尿素清除指数、透析前后血钠浓度、透析前后渗透压、渗透压变化值之间的差异。结果3例患者与同年龄组稳定透析患者在透析时间、血流速、尿素氮下降率、单室尿素清除指数、透析前后血钠浓度、透析前后渗透压、渗透压变化值的变化差异没有统计学意义(Pgt;0.05)。结论3例患者的透析方式及透析前后的电解质、渗透压变化与其稳定期及同年龄组稳定的透析患者比较均无明显区别。其认知功能障碍的发生可能与高龄、基础病较多，对透析过程中电解质、渗透压变化的耐受力下降有关。通过采用较温和的透析方式，可使症状得以改善。

维持性血液透析；认知功能障碍；渗透压

随着血液透析治疗技术的进步，维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者的生存时间不断延长，与非透析慢性肾病患者比较，MHD患者更容易发生认知功能障碍[1]。有调查显示，患者或家属主诉“异常”而被诊断为认知功能损害的透析患者不到透析人群的3%～4%[2]。对透析人群进行问卷调查测评认知状况，则发现认知功能障碍在终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者中的总体患病率为16%～38%，是普通人群的3倍[3]。Murray 等[4]调查研究显示，认知功能障碍在MHD人群中的发生率可高达87%。国内报道的认知功能障碍在MHD人群中的发生率61.8%～68.3%[1,5]。2006年Murray针对338例血液透析患者的研究显示，通过45 min、9种神经心理学量表评估，血液透析患者中存在重度、中度、轻度认知功能损害者分别占37%、36%和13%，仅有14%认知功能在正常范畴，而这些患者中认知功能损害仅有2.9%有明确的书面记录[6]。因此，MHD患者的认知功能障碍应当引起足够重视。对于认知功能障碍的患者进行血液透析治疗的方式，存在争议。一些研究认为使用具有更大的分子截流孔径的滤器，增强中大分子毒素的清除作用对改善认知功能障碍有利[7]。另有一些研究则认为，应采用温和且对症的治疗方法进行治疗，用血流量较少或小面积的血液透析器进行逐步细心的超滤[8]。本研究总结了近期在透析过程中发生认知功能障碍加重的3例MHD患者的病例，初步探讨其中可能的原因和处理方法。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年6月至2017年8月在北京大学第一医院血液透析中心接受治疗中认知障碍加重的3例MHD患者，其中男2例，女1例，年龄72～82岁，透析时间1～14年。另外选取北京大学第一医院血液透析中心年龄大于70岁、透析过程中无认知障碍加重的44例透析患者作为对照组，其中男21例，女23例，年龄70～92岁，平均年龄(76.6±5.1)岁，平均透析时间(86.3±68.2)个月 。2组年龄、透析时间比较无统计学差异(Pgt;0.05)，具有可比性。

二、方法

1.统计指标 因为治疗组3例患者透析时认知障碍加重均发生在2016年6至2017年7月间，因此收集2组患者2016年4月至2016年11月的临床资料，包括：患者的透析时间、血流速、超滤量、透析前后尿素氮浓度、透析前后血清钠浓度、血清钾浓度、血糖水平等指标，并通过计算得到患者尿素氮下降率(urea reduction ratio，URR)、单室尿素清除指数(spKt/V)、透析前后渗透压及渗透压的变化。

2.计算公式 URR=(1-Upost/Upre)×100%，spKt/V：-ln(Upost/Upre-0.008 t)+(4-3.5 Upost/Upre)×(Wpost-Wpre)/Wpost。其中，Upost代表透析后尿素，Upre代表透析前尿素，Wpost代表透析后体重，Wpre代表透析前体重，t代表透析时间，Wpost-Wpre即为脱水量[9]。渗透压：(血钾+血钠)×2+血糖+尿素氮(单位均为：mmol/L)

三、统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，观察透析时间、血流速、URR、spKt/V、透析前后血钠、透析前后渗透压及渗透压变化在2组之间及治疗组不同阶段的变化有无统计学意义，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、3例患者的临床情况

1.病例一 女，82岁，维持性血液透析14年，2016年4月患急性阑尾炎，仅给予抗生素治疗，约一个月后停药。2016年7至8月逐渐出现记忆力明显下降，言不达意，不认家人及主管护士。在透析过程中，症状明显加重，透析后1天至下1次透析前症状减轻。神经心理检查诊断为轻度智能障碍，日常生活受损，记忆力下降，无焦虑、抑郁。头颅MRI：左侧放射冠陈旧出血，右侧放射冠、左侧丘脑腔梗，脑白质脱髓鞘，老年脑改变，右侧大脑中动脉动脉瘤可能，左侧椎动脉颅内断血液流空信号消失。加用安理申治疗。考虑到透析过程中患者认知障碍症状加重，将患者原有的透析方式(每周3次，每次4 h，透析器Fx60，血流速250 ml/min)改为每周3次，每次3.5 h，透析器F6HPS，血流速200 ml/min。透析中的症状加重的现象明显减轻，2周后症状缓解。(表1)

2.病例二 男，76岁，维持性血液透析11年。2015年诊断老年痴呆，予以安理申治疗。患者于2016年8月出现心悸、喘憋，予逐渐下调干体质量。患者逐渐出现反应迟钝，记忆力下降，透析过程中躁动不安，不能配合透析，不认识主管护师，透析后第2天至下1次透析前症状部分缓解。追问病史发现患者自行停服安理申。 头颅MRI：双侧额顶叶皮层下、放射冠、基底节区缺血灶及脑梗，脑萎缩，脑白质脱髓鞘，右侧枕部颅板下异常信号，考虑蛛网膜颗粒可能大。与2015年9月23日比较，无明显变化。恢复服用安理申。将透析方式(每周3次，每次4 h，使用Fx80透析器，血流速280 ml/min)改为每周3次，每次4 h，使用透析器F7，血流量210 ml/min。透析过程中的认知障碍症状缓解，认知较前有所改善。(表2)

3.病例三 男，72岁，因糖尿病肾病、肾衰竭，进入维持性血液透析12个月。2016年6月至8月期间反复于凌晨0～4点疑似发作低血糖，但未重视。于透析间期发作意识丧失，血压162/66 mmHg，心率81次/min；血气分析：pH 7.30，血二氧化碳分压44 mmHg，血氧分压63 mmHg，血钾4.5 mmol/L，乳酸6.6 mmol/L。血糖：2.6 mmol/L。给予50%葡萄糖静推，但神志未恢复，随后出现谵妄状态约20 h。MRI：左侧小脑半球陈旧脑梗死，软化灶形成。双侧额顶枕叶、半卵圆中心、放射冠、左侧基底节区及丘脑、脑干多发缺血灶及腔梗。老年脑改变。双侧筛窦、上颌窦及蝶窦炎症。双侧乳突炎。头血管MRA：颅内动脉粥样硬化。左侧椎动脉颅内段大部分未见显影，闭塞可能性大。意识恢复后定向力弱，不分昼夜。将透析方式(每周3次，每次4 h，透析器Fx60，血流量250 ml/min)改为：每周3次，每次4 h，血流量250 ml/min，透析器F7。控制血糖后1个月左右，精神症状逐渐消失。(表3)

二、2组资料的比较

结果示3例患者与同年龄段稳定透析患者在透析时间、血流速、URR、spKt/V、透析前后血钠、透析前后渗透压、渗透压变化等指标的变化差异无统计学意义(Pgt;0.05，表4)。

讨 论

本组3个病例均为稳定透析大于6个月的老年透析患者，突然发生透析过程中的认知障碍加重。3个病例发病时的表现类似于透析失衡综合征(dialysis disequilibrium syndrome，DDS)的表现，但又不同于经典意义的失衡综合征。DDS是一组非特异性神经系统症状的总称，可表现为透析后半程或透析刚刚结束时出现无力、头痛、恶心呕吐和高血压，严重者可出现昏迷、癫痫发作甚至死亡。和高效率透析溶质清除过快、血液和脑脊液之间产生渗透压梯度而引起的脑水肿有关。其好发因素包括：新近进入透析，血液中毒素水平很高(如尿素gt;60 mmol/L)，严重代谢性酸中毒，老年或儿童，既往有中枢神经系统疾病[10]。老年患者基础病较多，血管顺应性差，在透析过程中，机体对水、电解质、肌酐及尿素氮的调节存在着一个内平衡的适应过程，老年患者对这种内平衡调节适应能力下降，故容易发生DDS表现[11]。本组3例维持性血液透析患者一直稳定，患者在发病时透析处方、透析充分性、透析前后电解质的变化及渗透压的变化较既往和其他同龄患者无明显区别, 但是考虑到他们的认知异常在透析中加重，我们仍然调整透析方案，降低透析剂量，患者透析中认知障碍加重的症状不再出现，但是认知障碍的整体改善还是在药物治疗一段时间之后。

表1 病例1的基本参数比较

表2 病例2的基本参数比较

表3 病例3的基本参数比较

表4 3例病例和对照组的参数比较

注：治疗组1为治疗稳定期，治疗组2为有症状期，治疗组3为调整治疗后

尽管这3例患者一直透析稳定，但是此次症状发作之前，均出现了较重的并发症，如感染、心衰和低血糖，虽然渗透压在透析前后的变化同稳定期相比没有显著的变化，由于耐受能力发生变化，仍考虑出现了失衡综合征。同时这3例患者的影像学检查均提示有多发的脑白质改变，脑梗塞等基础病变，提示患者对渗透压改变的耐受能力下降。提示我们在这类患者的治疗应注意透析剂量的调整。

一些文献报道，血液净化可以明显改善尿毒症患者的认知功能，血液透析滤过、血液灌流加透析等方式优于普通血液透析，认为与血液透析滤过使用具有更大的分子截流孔径的滤器，血液灌流加透析通过树脂的吸附作用，对中大分子毒素的清除作用增强有关[7,12]。而Giang等[13]的研究显示，低水平的Kt/V(1.15～1.35)与认知功能损害无相关，无证据证明低水平的透析剂量与记忆及其他方面的功能障碍相关，相反，在检测的整体认知功能及识别能力方面，高Kt/V(1.60～1.98)的表现稍差。高通量血液透析技术的应用，使得短时间内达到较为理想的肌酐或尿素清除率成为可能，但与此同时，血浆离子浓度的波动将会更加剧烈，由此造成的脑水肿，颅内低血压会更为明显，因此单纯通过提高尿毒症毒素的清除并不能有效保护血液透析患者的认知力[14]。本组3个病例在发生认知功能障碍后，均改用小面积透析滤器并降低血流速，同时辅以药物治疗，使症状得以缓解。针对有DDS高危因素的患者，可采取减慢单次透析尿素下降速率、选择减慢血流速(150～200 ml/min)、降低透析液流速(300～500 ml/min)、选择尿素清除率小的透析器、缩短透析时间等措施来减少发生[10]。同时也有文献提出，血液透析尿毒症患者并发脑萎缩时，病情复杂且严重，并发症较多，为防止患者出现酸碱失衡和血压异常，达到改善患者脑萎缩的目的，应采用温和且对症的治疗方法进行治疗，包括应采用血流量较少或小面积的血液透析器进行逐步细心的超滤，可进行连续性血液净化治疗[8]。国外也有类似报道，认为与传统的透析方式(每周3次、每次4 h)相比，每日短时透析(每周6次、每次2 h)可以改善患者生活质量[15]。

综上所述，透析患者认知功能障碍的发生可能与高龄、基础病较多、对透析过程中电解质及渗透压变化的耐受力下降有关。通过采用较温和的透析方式，可使症状得以改善。

[1] 唐晓君. 维持性血液透析患者认知功能障碍及相关危险因素分析[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(15): 158-162.

[2] Kurella M, Mapes DL, Port FK, et al. Correlates and outcomesof dementia among dialysis patients: the Dialysis Outcomesand and Practice Patterns Study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(9): 2543-2548.

[3] Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in ESRD: diagnostic and therapeutic strategies[J]. Kidney Int, 2011, 79(1): 14-22.

[4] Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common[J]. Neurology, 2006, 67(2): 216-223.

[5] 陈莲, 张婷, 黄碧红, 等. 血液透析患者认知功能障碍及相关危险因素[J]. 复旦学报医学版, 2009, 36(3): 292-295.

[6] Murray AM. Cognitive Impairment in the Aging Dialysis and Chronic Kidney Disease Populations：an Occult Burden[J].Adv Chronic Kidney Dis, 2008, 15:123-132.

[7] 李涛, 何晓阔, 张建鄂, 等. 血液透析及血液透析滤过对尿毒症患者P300影响的研究[J]. 中国血液净化, 2009, 8(1): 32-33, 42.

[8] 李瑾瑜, 杨慧. 血液透析尿毒症患者并发脑萎缩的临床分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32(22): 3622-3623.

[9] 王梅.牛津临床透析手册,第2版[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006, 122-124.

[10] 王海燕. 肾脏病临床概览[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2009, 497.

[11] 许家岭, 刘萍, 徐庆群, 等. 血液透析超滤量对低血压及失衡综合征发生率的影响[J]. 安徽医学, 2010, 31(10): 1151-1153.

[12] 徐玉艳, 吴鹰, 周文胜. 血液透析和血液灌流对尿毒症患者P300认知的影响[J]. 南华大学学报(医学版), 2010, 38(6): 827-829.

[13] Giang LM, Weiner DE, Agganis BT. Cognitive Function and Dialysis Adequacy: No Clear Relationship[J]. Am J Nephrol, 2011, 33: 33-38.

[14] 徐元恺, 张丽红. 血液透析患者认知功能损害发病特点及危险因素研究进展[J]. 中国血液净化, 2012, 11(9): 510-514.

[15] Vos PF, Zilch O, Jennekens Schinkel A, et al. Effect of short daily home haemodialysis on quality of life, cognitive functioning and the electroencephalogram[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(9): 2529-35.

Aggravatedcognitiveimpairmentinmaintenancehemodialysispatients——3casesreport

GAOZhi-chao,CHENYu-qing.

DepartmentofNephrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

CHENYu-qing,E-mail:cyq@bjmu.edu.cn

ObjectiveTo report three cases of aggravated cognitive impairment during hemodialysis and to explore the potential causes and treatments.MethodsThere were 3 patients, include 2 males and 1 female, developed cognitive impairment during dialysis. They all aged 72～82 years with dialysis duration of 1～14 years. And other 44 patients with age over 70 years without cognitive dysfunction served as control group include 21 males and 23 females, mean age (76.6+5.1) years old, the average duration of dialysis (86.3+68.2) months. Dialysis prescriptions, parameters, and biochemical results of the three patients and the control group were collected. We then compared the characteristics of the 3 patients at stable stage, symptomatic stage and stage after treatment. We also compared the 3 cases with the control group.ResultsThere was no significant difference between the 3 cases and control group in dialysis time, blood flow velocity, URR, spKT/V, serum sodium concentration and osmotic pressure before and after dialysis (Pgt;0.05).ConclusionsThe occurrence of cognitive dysfunction during dialysis in the 3 cases may be associated with decreased tolerance to the osmotic pressure change, elder age, essential brain injury, and complications. The symptoms can be alleviated by a mild dialysis prescription.

Maintenance hemodialysis; Cognitive dysfunction; Osmotic pressure

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.009

100034 北京，北京大学第一医院肾内科(高志超，陈育青)；100010 北京，北京市隆福医院肾内科(高志超)

陈育青，E-mail：cyq@bjmu.edu.cn

2017-02-12

2017-08-15)