王子瑜教授治疗围绝经期综合征肝肾阴虚证临床经验

赵聪伶

(北京市朝阳区香河园社区卫生服务中心中医科，北京 100029)

王子瑜教授治疗围绝经期综合征肝肾阴虚证临床经验

赵聪伶

(北京市朝阳区香河园社区卫生服务中心中医科，北京 100029)

围绝经期综合征(PMS)是指妇女绝经前后出现的一系列绝经相关症状，属于女性生殖内分泌疾病之一。王子瑜教授中医临床经验丰富，自拟更年妇康方治疗PMS肝肾阴虚证，可明显改善患者潮热汗出、少寐多梦、情绪烦躁等临床症状，是治疗PMS肝肾阴虚证的有效方药。

更年期综合征；中医药疗法；辨证分型；名医经验；王子瑜

绝经是妇女正常生理过程中必然发生的一个自然现象，绝经前后由于卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素水平下降，导致神经内分泌系统发生紊乱，出现一系列临床症状，称为围绝经期综合征(perimenopausal syndrome，PMS)，属于女性生殖内分泌疾病之一。绝经临床分为自然绝经与人工绝经，前者指卵巢内卵泡耗竭，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致的永久性无月经状态；后者指因手术、放化疗等方法导致的卵巢功能衰竭，进而导致月经停止者。临床关于绝经的诊断为回顾性的，停经12个月随诊方可诊断。

围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后1次月经后1年。目前我国约有1.3亿围绝经期妇女，这一人群中至少60%出现或轻或重的围绝经期症状。其中有10%～15%的妇女因症状严重而被迫就医[1]。绝经年龄因地区、环境等差异而有所不同，近年来随着生活节奏加快、生活压力增大及环境恶化，绝经年龄有提前趋势。据统计，我国妇女绝经年龄基本稳定于45～55岁，平均50岁左右。李琳等[2]曾于2010年对江苏省9 344名围绝经期妇女进行流行病调查，结果显示其平均自然绝经年龄为(49.85±3.54)岁，与我国围绝经期妇女绝经年龄基本一致。

中医古籍对PMS病名无单独记载。根据其临床症状和体征，属中医学脏躁、百合病、心悸、不寐范畴。主要临床表现为月经紊乱或停闭、潮热汗出、面色潮红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸胸闷、少寐多梦、腰膝痠软，部分伴发皮肤瘙痒、情绪低落等症状。

王子瑜教授系北京中医药大学附属东直门医院妇科主任中医师，从事中医妇科医疗、教学、科研工作70余年，中医临床经验丰富，应用中医药治疗PMS疗效显著。笔者有幸跟随王教授出诊，发现临床PMS患者中肝肾阴虚证居多，王教授多应用自拟更年妇康方治疗，体会如下。

1 病因病机

《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。此为妇人月事来潮，直至经水断绝临床症状的最早记载，并指出肾气虚衰、天癸衰竭是女子七七之年经断的根本原因。现代医家认为PMS基本病机与肾、肝、心、脾功能失调关系密切，关键在于肾气虚衰，天癸衰竭，进而导致肝肾不足，冲任亏虚，脏腑失养，阴阳气血失调。

王教授认为，肾气旺盛、天癸成熟、任通冲盛是月经来潮、性成熟胎孕的基础；肾气衰、天癸竭是PMS发生的根本原因。由于部分妇女体质较差，先天禀赋不足，加之后天诸多原因，如多孕多产、失血失精、手术损伤、境遇不佳、情绪抑郁等，导致肾气更衰，冲任更亏，精血更为不足，以致阴阳失去平衡，脏腑功能紊乱，因而到绝经前后出现一系列较为突出的证候。PMS根本原因在于肾气亏虚。肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳，为先天之本，只有肾的精充气盛，脏腑气血才能发挥正常的生理效应，阴阳保持动态平衡。同时肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肾阴不足最易影响肝脏，若肾阴亏损，水不涵木，肝失所养，则出现肝肾阴虚表现，阴虚甚者则出现肝阳上亢证候。临床常见烘热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、阴道干涩、皮肤瘙痒等症状，这些症状轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者一年半载，长者3～5年。轻者无药可自愈，重者必须治疗。故临床准确分析病因、把握治疗时机是治疗PMS肝肾阴虚证的关键。

2 治法分析

PMS肝肾阴虚证主要为肾气亏损，冲任脉虚，肝脏失于濡养而导致的肝藏血、疏泄功能失调，临床多以头晕耳鸣、腰膝痠软、情绪急躁、筋脉挛急为主要表现，同时多数患者伴有睡眠障碍。治以滋肾养阴、养血柔肝为主。滋肾养阴，使肾之精血充足，阴阳平衡，外府得以濡养，则头晕耳鸣、腰膝痠软症状得以缓解。肝体阴而用阳，治疗以柔润为贵，养血为要，以柔克刚，使肝血得充，筋脉濡养，避免肝阳上冲，减少关节疼痛、皮肤瘙痒的发生。临床选用药物方面，王教授强调药性宜柔润，不宜刚燥，总以调和阴阳气血平衡为要点。肝肾阴虚导致部分患者存在虚火偏亢之证，要注意不可过用泻火平肝之品，应滋水涵木，使虚火自平。

3 组方用药

王教授在滋肾养阴、养血柔肝治则指导下，自拟更年妇康方临床随症加减治疗PMS肝肾阴虚证，效果明显。药物组成：生地黄15 g，枸杞子15 g，山药15 g，山茱萸15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁15 g，夏枯草15 g，浮小麦30 g，玄参10 g。《医学启源》云生地黄“补肾水真阴不足”，取其甘寒入肾，有清热凉血、养阴生津之功；山药养阴益气，补肾固涩，补脾胃、养后天同时益先天；《本草经集注》记载枸杞子“益精气，强盛阴道”，滋补肝肾，益精明目；白芍既可养血调经又可平肝敛阴止汗，滋阴补肾，养血柔肝；山茱萸酸涩微温，补益肝肾；生龙骨、生牡蛎二药相须为用，滋阴潜阳固涩，重镇安神平肝，使阴精得敛而固，阳得潜而不浮越，与滋阴之生地黄、山药相配伍，达到滋阴潜阳目的，避免虚火上冲，使阴阳调和，阴平阳秘；配以珍珠母加强平肝潜阳、安神定惊之功；玄参清热降火，凉血养阴；炒酸枣仁、浮小麦养心补肝，宁心安神，敛汗生津；合欢皮解郁安神；夏枯草清肝明目；牡丹皮凉血化瘀，清心除烦。临床若肝阴不足，肝阳偏亢，血压偏高者加钩藤10 g、天麻10 g平肝熄风；心烦不寐严重者加磁石(先煎)30 g镇静安神，潜阳纳气；腰膝痠软者加生杜仲15 g、川续断15 g补益肝肾，强健筋骨。在药物剂量方面，因主要为肝肾阴虚证，故补益肾阴药物如生地黄、山药、枸杞子等剂量偏大，清热泻火药物如牡丹皮、夏枯草等剂量偏小。因生龙骨、生牡蛎、珍珠母等因其有效成分难溶于水，故其剂量可用到30 g，多以先煎。综观全方，诸药合用，滋阴补肾，养血柔肝，标本兼治，补泻兼顾，补肝肾同时顾护脾胃，养后天以益先天，最终达到阴平阳秘、脏腑调和目的。

4 典型病例

段某，女，51岁，已婚。2014-10-11初诊。患者1年前出现潮热汗出、情绪急躁、头晕失眠症状，偶伴心悸胸闷、皮肤瘙痒。近2周诸症加剧，潮热汗出每日达10次以上，彻夜不眠，情绪烦躁易怒，伴有头晕耳鸣、腰膝痠软、手足心热、目干口苦症状。大便偏干，每日一行，小便调。近1年月经周期不规律，经期或前或后，现停经2月余，月经量偏少，色黯，无明显经行腹痛。阴道干涩，偶有少量黄色白带。舌体瘦，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。妇科体检无异常。西医诊断：PMS。中医诊断：绝经前后诸证。证属肝肾阴虚。治宜滋阴补肾，养血柔肝。予自拟更年妇康方。药物组成：生地黄15 g，枸杞子15 g，山药15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁15 g，牡丹皮15 g，夏枯草15 g，浮小麦30 g，茯苓15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14剂。嘱其忌辛辣，调情志。服上方后，诸症减轻，患者自行继服14剂。2014-11-10二诊，患者诉服药后潮热汗出症状减少至每日3次以下，无明显头晕耳鸣、目干口苦表现，睡眠状况较前改善，每日可睡3～5 h，情绪平稳，但仍腰膝酸软，皮肤瘙痒。月经于二诊前1周来潮，量中等，色偏黯，无血块，二诊之日尚未净。舌瘦，舌质红，苔薄白，脉弦细。初诊方加首乌藤15 g、生杜仲15 g、制香附10 g。服14剂。2014-11-24三诊，患者述服药后，无明显潮热汗出，睡眠症状明显好转，每日可睡6～8 h，无头晕耳鸣、胸闷心悸及皮肤瘙痒症状，大便成形，每日一行。舌质略黯，苔薄白，脉细弦。嘱其继服二诊方14剂，巩固疗效。

按：患者七七之年，肾气渐虚，冲任脏腑功能失调，阴阳失去平衡，导致临床出现月经紊乱、情绪失常等表现，诊断为PMS。患者伴腰膝痠软、头晕耳鸣、大便干燥等症状，舌体瘦小，舌质黯，脉细弦，证属肝肾阴虚证。王教授认为，肾虚是此病之本，治疗应从肾入手，补肾调冲、协调阴阳是关键。故选药方面重用生地黄、枸杞子、山药等滋补肾阴之品。同时患者皮肤瘙痒，头晕耳鸣，目干口苦，均为肾水不足、肝失所养、木失条达、血虚生风表现，故用药在滋补肾阴同时配合养血柔肝药物，如白芍、炒酸枣仁等。王教授强调，患者虽存在大便干燥、目干口苦等阴虚火旺征象，但不宜过用泻火平肝之品，应以滋水涵木为主，使虚火自平。患者尚未绝经，天癸未竭，治疗方面还应注意调经，这样才能使患者平稳舒适地度过围绝经期。

[1] 邓小虹，张淞文.北京地区围绝经期妇女健康现状的流行病学调查[J]．北京医学，2002，24(4)：235-238.

[2] 李琳，吴洁，蒋小青，等.江苏省妇女绝经相关因素的流行病学调查[J].中华妇产科杂志，2013，48(10):728-733.

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.006

赵聪伶(1985—)，女，主治医师，硕士。从事中医内科及妇科常见疾病诊疗工作。研究方向：中医妇科及中医肺病常见病及多发病。

R271.190.5；R711.75；R249

A

1002-2619(2017)07-0983-03

2017-06-01)