针刺治疗卒中后吞咽障碍伴原发性高血压、情绪不稳1例病案报道※

韩玉慧 郑海珍 张春红 孟智宏 石学敏

(天津中医药大学2014级博士研究生，天津 300193)

针刺治疗卒中后吞咽障碍伴原发性高血压、情绪不稳1例病案报道※

韩玉慧 郑海珍 张春红1孟智宏△石学敏1

(天津中医药大学2014级博士研究生，天津 300193)

吞咽障碍属于卒中后遗症的一种，危害性最大,常发生吸入性肺炎,有的需要鼻饲,严重者可引起生命危险。本例患者合并原发性高血压，情绪不稳，病情复杂，经过针刺治疗，效果显著，在此作简要汇报，以期为此类合并疾病患者的临床针灸治疗提供一定的思路及方法。

卒中后遗症；吞咽障碍；高血压；情绪障碍；针刺疗法

随着社会的发展，人类生活环境及生活习惯的改变，人类脑血管病的发生率越来越高，卒中是较多发的一种，卒中后遗症不但给患者造成生活上的困扰，同时严重影响疾病的恢复。针灸治疗卒中及其后遗症已越来越得到大家认可。临证针刺治疗卒中后吞咽障碍伴原发性高血压及情绪不稳1例取得较好效果，现报道如下。

1 病例资料

路某，男，54岁。2015-03-31初诊。主诉：饮食水呛咳、构音障碍及情绪不稳3个月余。现病史：患者3个多月前于天津医科大学总医院行脑动脉瘤切除术后出现昏迷，颅脑CT示脑出血(双侧基底节区、内囊，出血量不详)，抢救后好转。遗留饮食水呛咳，吞咽困难，构音障碍，情绪不稳，易烦躁不安。为进一步恢复，特求治于天津中医药大学第一附属医院针灸部。

1.1 首次就诊情况 初诊：神清，烦躁不安，构音障碍，饮食水呛咳，痰涎多，鼻饲饮食，寐安，二便调；舌淡，苔白腻，脉滑。查体：查体欠合作，四肢肌力Ⅴ级，四肢生理反射对称存在，双侧霍夫曼征(+)，双侧巴宾斯基征(+)。颅脑CT示：双侧脑干出血灶。既往原发性高血压10年，最高达26.7/18.7 kPa(200/140 mmHg)，平素口服硝苯地平，血压控制在18.7/13.3 kPa(140/100 mmHg)。否认糖尿病、冠心病及慢性支气管炎病史。个人史及家族史：无吸烟史，否认饮酒史。否认家族遗传疾病史。查体：体温36.3 ℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血压18.7/11.7 kPa(140/88 mmHg),神志清，平车来到门诊，查体合作，双瞳等大等圆，对光反射存在，双侧额纹无变浅，口角对称，右鼻唇正常，伸舌居中。颈软，心肺及腹部查体无异常，双肾区叩击痛(-)。双侧肢体肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。初诊(8：30)于坐位休息5 min后，测左上臂血压达18.7/13.3 kPa(140/100 mmHg)。中医诊断：卒中(中脏腑转中经络)，眩晕；证属肝阳暴亢型。西医诊断：脑动脉瘤术后；原发性高血压Ⅲ级；假性球麻痹。

1.2 治疗过程

1.2.1 治疗原则 拟“通关利窍”针刺法为主配合“活血散风，调和肝脾”针刺降压法、后颅窝排刺、舌下金津、玉液放血。

1.2.2 取穴及操作 首诊取穴：三阴交(双)、水沟、内关(双)、完骨(双)、风池(双)、翳风(双)、印堂、上星透百会、头维(双)、上廉泉、内大迎(双)、人迎(双)、曲池(双)、合谷(双)、足三里(双)、太冲(双)。操作：三阴交、水沟、内关直刺1.0～1.5寸，双侧三阴交直刺行提插捻转补法；内关行石氏第一定义[1]提插捻转泻法；水沟行雀啄手法，以眼球湿润或者流泪为度；完骨、风池、翳风穴针向喉结，震颤徐入2.5～3.0寸，施石氏第一定义[1]补法，针感达到咽喉、舌根部以胀、麻为宜。印堂、上星透百会、头维均斜刺1.0～1.5寸。人迎穴直刺0.8～1寸，见针体随动脉搏动而摆动，施用石氏第二定义[1]捻转补法；合谷、太冲均直刺0.8～1.0寸，施用石氏第一定义[1]捻转泻法；曲池、足三里直刺1寸，施用石氏第一定义[1]捻转补法。廉泉直刺1.0～1.5寸，施雀啄手法，针感达到咽喉、舌根部以胀、麻为度；内大迎，向舌根方向直刺1.0～1.5寸，施石氏第二定义[1]捻转补法，针感达到咽喉、舌根部以胀、麻为度。各穴手法刺激1 min后，留针30 min。

1.2.3 复诊过程 二诊(2015-04-01)、三诊(2015-04-02)留针15 min、四诊(2015-04-03)留针20 min，针刺取穴同前。患者情绪较前平稳，2015-04-04五诊时，考虑患者情绪不稳，仰卧位取穴留针时间不长，影响疗效，石学敏院士根据临床经验，遂改为后颅窝排刺，留针30 min，每周6次；并舌下金津、玉液放血，出血量为2 mL左右，隔日1次。每次针刺治疗前，大约在上午8：00-9：00期间用汞柱血压计测量仰卧休息至少5 min后的左上臂血压。

1.3 预后

1.3.1 血压改善 针刺治疗2次后，二诊血压为17.3/12.0 kPa(130/90 mmHg)，家属遂自行停药，后期血压情况稳定，平均在17.3/11.1 kPa(130/83 mmHg)左右，未再服用降压药物。

1.3.2 饮水呛咳及情绪改善 经过2次治疗，患者吞咽症状好转较明显，可少量进食稀饭，连续治疗15次后患者情绪平稳，去除鼻饲，继续巩固治疗11次之后，患者已无饮水呛咳，纳食接近正常，未发烦躁，家属满意回家。电话随访至2017-02-28，饮食正常，无饮水呛咳，情绪平稳，言语正常，但记忆力有所下降。

2 针灸治疗吞咽障碍机制研究

杨鸽[2]用电针参数(1.34±0.56) mA针刺任脉廉泉、督脉风府,对阈强度经皮磁刺激双侧迷走神经所诱发脑干吞咽反射障碍有一定的兴奋性调节作用；电针针刺的感觉传入信息可能通过颅神经、孤束核等脑干神经元网络及皮质高级中枢协同调控、共同作用而实现对脑干吞咽反射活动的调节。王琳[3]用6种不同电针参数干预任脉、督脉经穴廉泉、风府后,均可促进双侧吞咽运动皮层的兴奋性,进而增强咽皮质延髓通路下行传导的兴奋性。彭继海等[4]针对卒中后咽相吞咽障碍患者,采用低频调制中频电,连接一次性针灸针刺激二腹肌前腹运动点,能够有效上抬舌骨,减少喉渗透及误吸风险,改善咽相吞咽障碍患者进食能力。李勇等[5]用舌针疗法治疗卒中后吞咽障碍有较好疗效，并能改善病灶区的脑血流灌注。可见，针刺可以通过促进吞咽运动皮层的兴奋性，兴奋脑干吞咽反射等，对卒中后吞咽障碍发挥疗效。

3 讨 论

在临床上，卒中后吞咽障碍经常被忽视，甚至被漏诊，但却极易导致卒中后的营养不良、呼吸道吸入性炎症等。报道称，超过50%的卒中患者会伴有吞咽障碍，其导致吸入性肺炎的发生率在卒中患者中可达20%，成为卒中死亡的重要原因之一[6]。本例患者属动脉瘤术后导致吞咽困难，情绪不稳，属于假性球麻痹。

3.1 中医病机 卒中后吞咽障碍是由于口、咽、喉、食管神经功能紊乱所造成的，舌咽启动延迟，吞咽时间延长，喉头上抬不良发生率较高。《灵枢·忧恚无言》：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者。会厌者，音声之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也。”[7]说明舌咽部是人发声、吞咽的关键部位。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……上入颃颡”“脾足太阴之脉，起于大指之端……连舌本，散舌下”“心手少阴之脉……其支者，从心系上挟咽，系目系”[7]。林珮琴认为：“舌为心脾肝肾四经所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉。”说明舌咽部与肝、肾、心、脾经有关。

卒中患者以40岁以后居多，“年四十而阴气自半”，说明40岁以后，人体内的阴精、阴气逐渐衰退，卒中患者尤甚。肝“体阴而用阳”，肝阴充足才可以发挥肝阳的作用，如升发人体阳气，调畅人体气机等。肾藏精，先天之精与后天之精汇合后，濡养五脏六腑，年过四十之人，首先阴精阴气逐渐衰退，不足以濡养咽喉，咽喉易生病变。其次，肝肾藏阴不足，阴不敛阳，故肝阳易亢，《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……与督脉会于巅”[7]，肝阳上亢易携气血上行至巅，引起卒中、眩晕。其三，阴虚不足以生阳，阳气虚，气虚不能行血，导致血瘀，气虚则气不足以抵达咽喉部；血瘀，经脉不通，气血也不足以抵达咽喉部和肢体经络，同样影响患者的吞咽、发声以及肢体功能。

原发性高血压属于中医学眩晕范畴，眩晕的发生除与上述肝脏有关，还涉及足阳明胃经和手阳明大肠经，手足阳明经是多气多血之经，气血易随肝经上行至头，引起眩晕，可见原发性高血压的发生与肝、脾、胃有密切关系。

患者术后发生吞咽障碍，发病前后产生心理落差，心情急躁，同时，年过四十之人，肝阴不足，不足以敛阳，肝阳上亢，导致情绪暴躁。可见，年过四十以后，由于人身体生理上的变化，卒中、原发性高血压、吞咽障碍等疾病同时发生的状况还是很常见的。

3.2 本案例治疗特点 本例患者年过五十，处于肝肾阴虚、肝阳上亢、气虚血瘀阶段，卒中、原发性高血压、吞咽障碍同时病发，据此，针对卒中吞咽障碍采用“通关利窍”法及点刺放血金津、玉液二穴治疗，穴选内关、三阴交、水沟、风池、翳风、完骨。三阴交乃足之三阴脉相交穴，足之三阴从足走腹，上行，其脉或络舌本，或夹舌本，或连于舌本，散舌下，针刺三阴交以补法，可健脾利湿，补肝益肾，强舌本。水沟隶属督脉，且是督脉与手、足阳明经交会穴，督脉总督一身阳气，起于胞中，上行经脑至巅，所以泻水沟可以调督脉，开窍醒神，健脑，通阳，使阳气达咽喉。内关属八脉交会穴，通阴维脉，是手厥阴心包经的络穴，可养心安神，疏通气血。风池是治风要穴，属足少阳经，与阴维脉相交，针风池可祛风，通利少阳经气，活血化瘀，清头利窍；完骨、翳风穴亦属少阳经，具通利枢纽之功，三穴合用可起到养脑、通窍、利机关的作用。金津、玉液位于舌面下，舌系带两旁的静脉之上，有舌神经和舌深静脉通过，分布有舌下神经以及舌动脉，点刺放血此二穴可刺激神经，循环局部血液，改善舌肌运动，通经活络，调畅气血。患者情绪不稳，不配合常规治疗及大刺激疗法，故后颅窝排刺有优势。后颅窝主要由颞骨岩部后上面和枕骨组成。窝的中央有枕骨大孔，在大孔前外侧缘处有舌下神经管内口。针刺刺激此部位，可以改善舌下神经功能，促进舌运动的恢复，利于吞咽障碍的改善。针刺上星透百会，可以起到镇静安神的功效，对于患者情绪不稳的恢复有较好疗效。

针对原发性高血压和情绪障碍采用“活血散风、调和肝脾”法，穴选曲池、太冲、足三里、人迎、合谷。其中，人迎为足阳明胃经经穴，足阳明、少阳之会。足三里为足阳明胃经合穴、胃腑之下合穴，是胃经经气深入胃腑的部位。针刺此二穴施用补法可以促进足阳明胃经经气运行，健运脾胃，调理升降，发挥其降浊的作用；同时促进足少阳胆经的经气运行，潜降少阳相火。研究发现针刺人迎穴为主治疗原发性高血压起效迅速，且具有长期降压效应[8]。申鹏飞等[9]针刺以人迎为主治疗原发性高血压，发现3个月后收缩压较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。合谷为手阳明大肠经原穴，曲池为其合穴，分别为大肠经原气留止和经气深入大肠腑的部位，取此二穴可调理大肠腑、促进大肠腑气收敛。人迎、足三里、合谷、曲池四穴合用，可降胃，和胃，降上亢之气血，减轻眩晕。太冲为足厥阴肝经原穴、输穴，肝经原气留止于此。针刺太冲用泻法，可平肝潜阳，散风和血，清利头目，定眩止晕。李会娟等[10]取穴：人迎、合谷、太冲、曲池、足三里，发现针刺治疗可以显著降低血压变异性。殷春等[11]针刺人迎、合谷、太冲、曲池、足三里，发现针刺治疗原发性高血压，既可降低即刻血压，又可维持降压效应，起到长期平稳降压的作用。人迎、足三里、合谷、曲池、太冲五穴共奏调节气机升降、活血散风、调和肝脾、平衡阴阳之功，使肺降金收，木调土运，中气转旺，则高血压眩晕可愈矣。

原发性高血压是卒中的独立危险因素，本例中虽然卒中非原发性高血压直接引起，但是临床上原发性高血压伴卒中的患者不在少数，本例中活血散风、通关利窍针刺法合用，共奏平肝潜阳、舒经通络之功，为临床此类型患者的治疗提供验例。后期可加大样本量，设立对照组，增强原发性高血压伴卒中的规范化研究，逐步形成诊疗指南，为临床提供有效的指导。

本案例不足之处，没有进行洼田饮水试验的检测，后期研究可以收集洼田饮水试验作为佐证。

[1] 卞金玲，张春红.石学敏院士针刺手法量学的概念及核心[J].中国针灸，2003，23(5)：287-289．

[2] 杨鸽.电针任督脉经穴对脑干吞咽反射兴奋性的调节作用研究[D].广州：广州中医药大学，2016.

[3] 王琳.生理状况下电针任督脉经穴对吞咽运动皮层的作用研究[D].广州：广州中医药大学，2016.

[4] 彭继海，范小平，张雷，等.二腹肌低频调制中频电针刺激对脑卒中后吞咽障碍舌骨位移的影响[J].中国康复医学杂志，2015，30(6)：555-561.

[5] 李勇，李滋平，符文彬.舌针疗法治疗卒中后吞咽障碍的临床研究[J].针灸临床杂志，2015,21(8)：7-8.

[6] Rofes L,Vilardell N,Clavé P.Post-stroke dysphagia:progess at last[J].Neurogastroenterol Motil,2013,25(4):278-282.

[7] 灵枢经[M].北京：人民卫生出版社,2005：5,8,49.

[8] 宋文婷，王舒，樊小农，等.针刺人迎穴的降压作用研究概况[J].针灸临床杂志，2014,30(6)：76-78.

[9] 申鹏飞，王舒．针刺治疗难治性高血压135例疗效观察[J]．天津中医药，2012，29(3)：241-242.

[10] 李会娟,申鹏飞.针刺降低血压变异性[J].吉林中医药,2011,31(1)：53-54.

[11] 殷春,杜宇征.针刺人迎穴为主对原发性高血压降压效应观察[J].中国针灸，2012,32(9)：776-778.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.031

※ 项目来源：国家中医药管理局中医药行业科研专项(编号：201407001-6B)

△ 通讯作者：天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300193

1 天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300193

韩玉慧(1989—)，女，博士研究生在读，硕士。研究方向：针灸治疗卒中及相关疾病。

R743.3；R245.31

B

1002-2619(2017)07-1086-04

2017-03-10)