刘建设教授治疗心悸经验总结※

张淑丽 王鸿章 刘 娜 王晓华 高 莉 武亚涛 蔺忠梅 刘 利 王玲玲 付 鹏

(河北省邯郸市中医院老年病一科，河北 邯郸 056001)

名 医 传 承

刘建设教授治疗心悸经验总结※

张淑丽 王鸿章△刘 娜 王晓华1高 莉2武亚涛 蔺忠梅 刘 利3王玲玲 付 鹏

(河北省邯郸市中医院老年病一科，河北 邯郸 056001)

刘建设教授临床经验丰富，善用经典，古方今用，在心血管的防治方面有独到见解。总结其治疗心悸的经验，其认为心悸为本虚标实之证，心之气血阴阳虚为本，痰湿、瘀血为标；治疗强调扶正祛邪，注重补脾、安神定志、调畅气机、清热泻火，重视辨病与辨证结合，同时结合现代药理研究成果，在继承的基础上发扬，治疗心悸形成了自成体系的成熟的学术特色。

心悸；辨证论治；名医经验；刘建设

心悸是一种以心中悸动不安为主要表现的病证，现代临床中多种疾病可出现“心悸”症状，如窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、心房颤动、心房扑动、心室颤动、心室扑动等快速型心律失常和各种类型的传导阻滞、窦性心动过缓、病态窦房结综合征等缓慢型心律失常。

刘建设，主任中医师，天津中医药大学(师承)博士研究生导师，河北医科大学硕士研究生导师；第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第四、五批全国及河北省优秀中医临床人才指导老师。刘教授博古通今，临床经验丰富，善用经典，思路独特，秉承众家之长，融会贯通，古方今用，在心血管疾病的防治方面有独到见解，特别是对心悸的病因病机及治疗有系统的认识和特色，分析如下。

1 病因病机

关于心悸的病因病机，历代医家认识有所不同，但多从气、血、痰、瘀论治。刘教授总结各代医家认识并结合现代临床认为，心悸的病因病机比较复杂，但概括起来不外本虚、标实2方面。各种原因所致的气血阴阳不足或失调，或感受外邪以及各种病理产物阻于心脉，使心脉不畅，心失所养，均可发为心悸，同时情志在其发病过程中也有重要作用。

1.1 正虚为本，虚乃气血阴阳虚 心悸最早记载见于《内经》，如“心下鼓”“心中憺憺大动”“心怵惕”等，其论述心悸的发生为“宗气泄也”。后世医家论治心悸时亦都强调“虚”的作用，如气虚、血虚、阳虚、阴虚等。张仲景《伤寒论》认为，心悸之因首先为虚，“一者气虚也，二者停饮也”[1]，根源在阴虚劳损，强调肾阴虚；《景岳全书》载“怔仲之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”。巢元方《诸病源候论》载“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸……是为心气之虚也，则宜补之”[2]。赵佶《圣济总录》认为心悸“每本于心气之不足”而发。朱丹溪善从气、血、痰、郁论治杂病，认为心悸为血虚有痰，谓“心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸”，“惊悸者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚”[3]，并强调痰是因虚而生，其述“惊则神出其舍，舍空则痰生也”[3]。唐宗海认为“血不养心，则神气浮越而悸”。张锡纯认为“心藏神”，气血为心中之保护，若血气不足而失其保护之责，则心神不能自主发为心悸。

刘教授通过对以上经典进行研究分析认为，心悸的发病以正虚为本，虚乃气血阴阳俱虚。五脏是一个有机联系的整体，心为君主之官，统御五脏六腑，反之五脏六腑有疾也可导致心悸的发生。肾阴不足，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸。肺和心的关系主要在宗气。《灵枢·邪客》载“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”[4]。宗气走息道而行呼吸，贯心脉而行气血[5]。肺气亏虚，则宗气不足而心悸不安；肝藏血，心主血，王冰语“肝藏血，心行之”，肝血虚，肝不藏血，则心血亏虚，心神失养，发为心悸。此外，禀赋不足，体质虚弱，气血亏虚；或久病体虚，劳欲过度，耗伤气血；或七情所伤，心虚胆怯；或长期忧思不解，气阴暗耗；或汲汲于名利而不得，煎熬阴血等，均可致气血营阴亏虚，心失所养，发为心悸，甚至虚极无惊自悸。至于阳虚致悸，或因年老阳气日趋衰退，肾阳不足，蒸腾气化无权，以致水饮上凌于心；或其他慢性病迁延不愈，久病体衰，致心阳不足，无力鼓动血脉、温养心神，从而导致心悸、怔忡。

1.2 邪实为标，实为痰湿、瘀血 气、血、津液源于脾胃化生的水谷精微，生理状态下可维持人体生命活动和脏腑功能正常运行。正如《素问·经脉别论》所述“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生”。在病理状态下，津液可形成痰湿、痰饮、瘀血等病理产物，成为新的致病因素，导致新的疾病。《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。朱丹溪说“心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸”[3]。张景岳认为“水既内停，心自不安，故为悸也”。王肯堂提出“心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也”[6]。《证论汇补》载“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚”。

刘教授综合分析认为，痰瘀阻滞是引起心悸的重要原因。痰瘀阻滞的原因是多方面的，如操持劳损，外感时邪，痰湿瘀阻心脉，引起心悸；或心阳虚衰，津液不布，凝聚为湿为痰，上凌于心，痹阻心脉，发为心悸；或内有宿痰郁火，或痰瘀蕴久生热，扰乱心神，神不清明而致心悸。因此痰瘀、水湿不除，则气、血、阴、阳不能回归其舍。

由此可见，心悸病机有虚、实两端，虚则心失所养，心动不安而心悸；实则痰瘀阻滞，心脉气血运行受阻，或蕴久生热，心神失养而心悸。因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是其发病的重要因素，在治疗上要虚实兼顾，分清主次，灵活辨证论治。

1.3 情志致病 心主血脉和神志。《素问·阴阳应象大论》谓“心生血”，《灵枢·大惑论》云“心者，栖神之舍也”。心主血脉和心主神志功能密切相关，两者互为前提，相互依存，所以《灵枢·营卫生会》论有“血者，神气也”。不论何种原因引起的心悸，最终均有心神被扰、心神不宁，同时神志异常如惊、悲哀、忧愁亦影响心神，导致心悸发作或加重。《脾胃论》云“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气”，情志异常可影响气机运行，致气血津液生成、运行受阻，或气血亏虚，心神失养而致心悸。肝与心之间存在着母病及子的关系。《圣济总录·肝脏门》云：“夫肝受邪，则令气血不通。”《薛氏医案》又云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。肝气郁滞，日久化火，气火扰心；气滞不解，久则血瘀，心脉瘀阻；忧思伤脾，阴血亏耗，心失所养；大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却[4]，阴虚于下，火逆于上，均可撼动心神而心悸。

2 确定治则，遣方用药

刘教授论治心悸注重辨病与辨证相结合，强调通过“扶正祛邪、清心定志”来调理五脏从而达到治疗心悸的目的。

2.1 补虚 根据气血阴阳虚为心悸发病之本，刘教授相应的予以补气、温阳、滋阴、补血治疗。针对气虚者，善用人参。人参味甘、微苦，性微温，入肺、脾、心经，可大补元气，补脾益肺，生津，安神益智，适用于心悸之气阴两虚、心神不宁者。红参、生晒参、太子参性味略有不同，临证可因人据情灵活进退。其中红参为人参蒸制而得，性温，更适宜温补阳气；若兼肺脾气虚明显，则用生晒参补脾益肺；若兼热、脉细数，则以甘平之太子参益气生津而兼清热；如兼脾气亏虚明显，则合黄芪相须为用以增健脾益气之力。

针对阳虚者，刘教授常以桂枝温补心阳，温通经脉，合甘草为桂枝甘草汤，“辛甘发散”以升阳气，为张仲景治疗心阳虚心悸的基础方，《伤寒论》载“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。在此基础上，刘教授也将其用于治疗心律失常、原发性低血压等，疗效显著[7]。《内经》谓“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，而桂枝正是可“入心化气，变化而赤”[8]的主药。

针对阴血虚者，刘教授多用麦冬养血滋阴；百合干凉清润，可养阴润肺，清心除烦安神；白芍养血敛阴，守而不走；当归补血活血，走而不守；阿胶为补血滋阴之良药，俱为刘教授临证治疗心悸之常用药。

2.2 祛邪 祛邪须化痰湿、逐瘀血。刘教授治痰湿最擅以茯苓、半夏相伍为用。茯苓入心、脾、肾经，味甘淡、性平，不温不燥，药性平缓，虚实兼治，可健脾益气，利水饮，除痰湿，治水饮常与泽泻配伍，治痰湿与半夏为伍，如湿邪较重，可伍厚朴、苍术以芳香燥湿。半夏为化痰要药，善治脏腑痰湿，适当配伍可治一切痰病。其他如杏仁化痰，可开上焦之气，竹茹化痰兼除烦，瓜蒌宽胸理气化痰，亦是刘教授临床常用的化痰药。

活血化瘀用川芎、赤芍、丹参、郁金等。川芎“上行头目”“下调经水，中开郁结”[9]，通达全身，可用于各种血瘀证；赤芍活血祛瘀，清热凉血，对瘀久蕴热者更适合；丹参活血养血，祛瘀而不伤正，还能除烦安神；郁金活血、行气、止痛、解郁清心；对病程较久、病情顽固、瘀血程度较重者，可加土鳖虫、水蛭、全蝎等虫类药物，取其钻剔走窜之性达通经活络、破血逐瘀之功；对因瘀致痰、因痰致瘀者，更有益母草、泽兰活血兼利水。

2.3 扶正祛邪兼顾安神 刘教授治疗心悸扶正祛邪的同时必兼顾安神。临证多用龙骨、牡蛎，以重镇安神，平肝潜阳。同时根据患者病情的不同而又有侧重。酸枣仁宁心安神，治阴血亏耗、心失所养之失眠；柏子仁养心安神，润肠通便，兼有便秘者可用之；远志宁心安神，祛痰，交通心肾，用于心肾不交引起的失眠；合欢皮解郁安神，心气不足、情绪低落者可用之，同时嘱患者保持心情舒畅，情绪稳定，避免惊恐、忧思恼怒等刺激。

综上所述，刘教授治疗心悸必扶正兼以祛邪，温阳益气、滋阴养血与祛痰逐瘀同行，强调痰、湿并重，认为湿祛则痰无所生，痰除则湿有退路。但虚实有轻重，补虚与祛邪亦应有偏倚，或补虚为主，或侧重祛邪。补虚应该辨别气、血、阴、阳，祛邪应度量痰湿和瘀血的偏倚，在确定治疗原则后，还应根据临床实际情况灵活裁量。

3 治疗特色

3.1 补心兼治五脏，脾胃是治疗重心 心悸病位在心，与脾、肾、肺、肝等脏腑亏虚相关，但刘教授尤其重视脾胃在心悸形成、转归过程中的作用。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽，“内伤脾胃，百病由生”。脾生血，心主血，脾气不健，生血乏源，则心血不足；若脾胃功能失调，脾不运化水湿，则湿聚痰生；脾气虚则推动无力，血行缓慢而成瘀。血属阴，气属阳，“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，中焦脾胃健则水谷精微充足，则气血阴阳得以恢复。当代名医路志正亦善于从中焦论治心悸，临证擅用健脾益气法治疗[10]。

3.2 重视气机调畅 《素问·六微旨大论》指出“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏”。《血证论》谓“运血者即是气”[8]。气行不畅则血流缓慢而成瘀血，阻滞脏腑脉络；气机升降异常则脾胃运化异常而水湿痰浊内生。故应重视气机调畅在心悸治疗中的辅助作用。刘教授认为，对血瘀者，理气可化瘀；脾虚湿阻者，理气可运脾化湿；肝气郁滞者，理气可疏肝解郁；调理气机还可解郁安神。临证辨治心悸理气药常用香附、枳壳、陈皮、薤白等。香附能调血中之气，行气通络，理气解郁；枳壳长于理气宽胸；陈皮辛开苦降，功善理气健脾，燥湿化痰；薤白辛开苦降温通，善于宣通胸中阳气，温散阴寒痰浊凝滞。

3.3 重视清热泻火 李东垣认为“心神烦乱，怔忡，兀兀欲吐，胸中气乱而热有似懊之状，皆膈上血中伏火，蒸蒸然不安”。刘教授指出，心悸疾病过程中，或因气郁生热，或因痰瘀蕴久生热，或可素有肝火亢盛，或阴虚生热，或外有热邪入心扰动，俱可出现火热之象。因此，在治疗时可据证佐以清热药，常用黄连、生地黄、赤芍、苦参、香附、白芍、柴胡、黄芩等。黄连入心、肝、胃经，善清心胃之火，又清肝热；生地黄、赤芍清热的同时滋阴凉血散瘀，更适合兼有阴虚、血瘀证者；苦参清热燥湿，适合痰湿蕴久生热所致者；香附、白芍性味甘寒，可柔肝疏肝，柴胡、黄芩可疏少阳之郁，解肝胆之热，对因气郁生热致悸者可加减使用。

3.4 重视辨病与辨证结合 刘教授认为，如单纯采用辨证论治，不总结、发掘疾病的病机、用药规律，则永远停留在经验层面，不能上升为理论而广泛指导临床，实现中医的真正传承；若只片面强调辨病而忽视辨证，则不足以体现对疾病动态变化的把握。辨病要辨中医的病，也要辨西医的病。心悸可见于多种现代疾病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎及心脏神经官能症等，尤多见于各种心律失常。刘教授认为，不论何种疾病引发的心悸，其基本病机是气阴两伤，心神失养，痰瘀痹阻心脉，本虚标实，虚实夹杂。故临证应辨证论治、灵活化裁用药，同时可根据病种的不同适当进退。如高血压致心悸者，治宜滋阴潜阳，重镇安神，善用珍珠母、石决明、夏枯草、生龙骨、生牡蛎；甲状腺功能亢进性心脏病者，侧重调理气机，化痰散结，常用郁金、川芎、夏枯草、玄参、浙贝母等，或合小柴胡汤加减；窦性心动过缓则侧重温阳益气扶正，多用人参、黄芪、桂枝、甘草等药，甚者可酌加附子。

3.5 结合现代药理研究成果 刘教授理法方药崇尚经典，诊治疾病的过程中充分体现着浓厚的中医特色，思维理念蕴含着中华古典文化的底蕴。但刘教授不厚古薄今，不排斥新的知识，对现代科学研究成果积极加以验证，如有实用性、对疾病治疗有益，则积极利用推广，强调只要是在中医思维理念的指导下，西药可当中药，不必拘泥于形式。近年来，现代药理学对传统中药进行了药理学研究，某些中药的研究成果经临床验证疗效肯定，如苦参治疗心律失常临床疗效较好。现代药理学研究显示，苦参提取物苦参碱治疗心律失常是多途径综合作用的结果[11]。另外，刘教授常用紫石英、白石英治疗心悸。紫石英治疗心悸可追溯到唐·孙思邈《备急千金要方》。《备急千金要方·风虚惊悸》记载治心悸方剂23首，紫石英入药者10首，书中记载“虚而惊悸不安，加龙齿、紫石英、沙参、小草，冷则用紫石英、小草”，“治风虚心气惊弱，恍惚失常”则紫石英、白石英同用[12]。现代药理研究表明，紫石英能够镇静安神，治疗室性期前收缩疗效满意[13]。刘教授治疗心悸喜用炙甘草汤加减。现代药理研究显示，炙甘草汤中的甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷为抗心律失常的主要有效成分，能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌心奋性，明显延长大鼠离体左心房肌功能不应期，抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常[14]。但刘教授亦强调须辨证使用，如苦参多用于快速型心律失常，如频繁发作的室性期前收缩、房性期前收缩；炙甘草汤常用于缓慢型心律失常所致心悸。

4 典型病例

程某，男，65岁。2013-10-14初诊。阵发性心中悸动不安10余年，加重2 d。患者10年前因家事情绪不佳，大量饮酒后出现心中悸动不安，社区诊所以“心动过速”予美托洛尔片25 mg口服后缓解。此后心悸反复发作，发作时伴胸闷、心慌、头晕、乏力、汗出等症，饮酒后、情绪紧张不佳时症状发作多见，多次就诊以“室性期前收缩”“房性期前收缩”“阵发性室上性心动过速”“阵发性心房颤动”等短暂服用美托洛尔、胺碘酮等药，症状仍频发。后多次24 h动态心电图示：慢-快综合征(窦性心动过缓合阵发性心房颤动、室性期前收缩)，曾多次住院治疗，口服阿司匹林肠溶片、心通口服液等药，未见明显疗效。此次就诊前2 d因情绪因素病情反复。刻诊：心中悸动不安症状较重，伴胸闷、气短、气喘、乏力，汗出多，动则加重，一般情况差，食欲差，食量减少，大便不成形，每日2～3次，小便可，夜间睡眠一般，舌质紫黯，苔白厚腻，舌中少苔，有裂纹，脉促沉微结代。心电图示：心房颤动心律，心率147次/min左右，ST-T基本正常。否认其他病史。西医诊断：慢-快综合征。中医诊断：心悸。证属气阴两虚，痰瘀痹阻。治宜益气养阴，祛痰逐瘀。方用生脉饮合丹参饮、瓜蒌薤白半夏汤加减。药物组成：太子参15 g，麦冬15 g，醋五味子15 g，炙甘草15 g，檀香10 g，瓜蒌15 g，砂仁6 g，肉桂6 g，茯苓30 g，法半夏10 g，丹参30 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2013-10-21二诊，患者诉服药后症状稍有缓解，心房颤动、室性期前收缩发作减少，持续时间缩短，发作时胸闷、气短，不敢活动，胃脘怕冷胀满，饮食后明显加重，喜暖、喜按、喜覆盖，食欲尚可，大便不成形，臭味不重，舌质紫黯，舌中裂纹、水滑，苔白厚腻，脉沉弱。初诊方去太子参，加生晒参15 g、肉桂10 g、干姜10 g以温脾阳，加麸炒山药15 g、莲子15 g以健脾渗湿止泻，加水蛭3 g以加强逐瘀通络之力。14剂，每日1剂，煎服方法同前。2013-11-05三诊，患者仍有间断性心悸，伴神疲、乏力，胃脘怕冷、胀满改善，喜暖喜按，食欲尚可，大便不成形，臭味不重，舌质紫黯，舌中裂纹、水滑，苔白厚腻，脉沉弱。查体：心音低，心律不齐，心率>50次/min，各瓣膜听诊区未及明显杂音。心电图示：心率50～54次/min，偶发房性心动过速。二诊方砂仁加至10 g以加强温中行气、化湿止泻之力。每日1剂，14剂后病情基本稳定，三诊方稍有进退继续服用3个月后，患者自述病情明显改善，心慌、胸闷明显改善，能做日常家务、接送孙子，中轻体力劳动不觉乏力，偶有间断性心悸，持续10 min左右，睡眠可，大便较稀，小便可，饮食可，舌质黯，苔薄腻，脉沉细有力。查体：心音低，心律可，心率59次/min，各瓣膜听诊区未及明显杂音。心电图示：窦性心律，未见心房颤动等房性心律失常，ST-T轻度异常。在三诊方的基础上略做进退，继续服用6个月。随访患者述平素正常劳作，心房颤动、室上性心动过速、室性期前收缩等很少发作，偶有饮酒劳累后发作，症状轻微，时间较短，胃部不适轻微，大便多成形。24 h动态心电图示：平均心率60次/min，室性异位搏动0次，室上性异位搏动12次，无心动过缓事件发生，ST-T未见明显异常。嘱其定期复查心电图，服用稳心复脉饮(以炙甘草汤为主方加减)，随访6个月，患者病情平稳，未有明显不适。

按：本例患者病程10余年，多次24 h动态心电图明确为慢-快综合征，结合其症状、兼症，尤其是舌脉可明确为气阴两亏、痰浊瘀血痹阻。追溯源头，其常年生活不规律，饮食失常，导致脾胃亏虚，中气受损，气血不足；又饮酒过度，汲汲于名利，肝郁气滞，痰湿瘀血渐生，迁延日久，形成本虚标实、虚实夹杂的病理状态。治宜益气阴，逐痰瘀。方用生脉饮益气、养阴、生津以补虚；丹参饮活血祛瘀；瓜蒌薤白半夏汤行气解郁，豁痰宽胸。在治疗过程中据症加减，标本兼顾，取得了事半功倍的功效。

结 语 心悸分惊悸和怔忡，《医方考》谓“惊悸怔忡，心疾也，心为一身之主，万化之原，失而不治，则十二官次第而失职，所谓主不明而十二官危也”[15]。刘教授认为心悸的病性为本虚标实，心之气血阴阳虚为本，痰湿瘀血痹阻心脉为标；治疗原则为扶正和祛邪，同时倚重扶正，强调“邪去正安”，正胜则邪无所藏；强调补心兼治五脏，补脾是治疗重点；注重安神定志在心悸治疗中的重要作用；强调调畅气机对心悸治疗的佐助作用；善用具有益气养阴补血、健脾化痰利湿、活血祛瘀通络、清热泻火、宁心安神等功效的药物；并结合现代药理研究成果，在继承的基础上发扬，在治疗心悸上形成了自成体系的成熟的学术特色。

(指导老师：刘建设)

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.001

※ 项目来源：河北省中医药管理局2015年度中医药类科研计划课题(编号：2015053)

△ 通讯作者：河北省邯郸市中医院老年病一科，河北 邯郸 056001

1 河北省邯郸市第四医院妇科，河北 邯郸 056200

2 河北省鸡泽县中医院妇产科，河北 鸡泽 057350

3 河北省邯郸市中心医院针灸科，河北 邯郸 056001

张淑丽(1969—)，女，副主任中医师，博士。从事中医内科临床诊疗工作。研究方向：针药结合治疗神经系统、痛证以及老年病。

R256.210.5

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1002-2619(2017)07-0965-05

2016-11-09)