补阳还五汤加减联合康复训练、针刺治疗气虚血瘀型卒中恢复期临床观察

万 涛 侯如艳

(北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心偏瘫康复病区，北京 100026)

补阳还五汤加减联合康复训练、针刺治疗气虚血瘀型卒中恢复期临床观察

万 涛 侯如艳1

(北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心偏瘫康复病区，北京 100026)

目的 观察补阳还五汤加减联合康复训练、针刺治疗气虚血瘀型卒中恢复期的临床疗效。方法 将58例卒中恢复期患者随机分为2组，2组均行常规基础治疗，对照组28例加康复训练及针刺治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加补阳还五汤加减治疗。2组均治疗1个月后进行疗效评价。比较2组治疗前后神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)评分及中医主要症状评分变化，统计比较2组临床疗效。结果 2组治疗后主要症状评分、总积分及NIHSS评分均较本组治疗前降低，ADL评分升高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后组间比较显示，治疗组半身不遂评分、总积分及NIHSS评分均低于对照组，ADL评分高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。经秩和检验，2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。结论 补阳还五汤加减联合康复训练、针刺治疗气虚血瘀型卒中恢复期，能够有效地改善患者神经功能缺损，提高日常生活能力，缓解临床症状，值得临床推广应用。

卒中；补阳还五汤；针刺疗法；康复；气虚血瘀

卒中为临常见的脑血管疾病，中医学称之为“中风”，以半身不遂、言语不利为主要症状，发病急骤，证见多端，病情变化迅速，重则昏仆，不省人事，与“风之善行数变”的特点相似，故名中风。卒中具有高发病率、高复发率、高致残率、高致死率的特点，严重影响患者生活质量及生命安全。近年来，受自然环境和社会环境双重因素的影响，卒中的发病年龄日趋年轻化，医学界将其同冠心病、癌症共同列为威胁人类健康的三大疾病。临床资料表明，卒中急性期经抢救存活者，大部分会有不同程度的劳动能力丧失，留有半身不遂、语言不利、口舌歪斜、关节屈伸不利或挛缩及智力低下，甚至出现痴呆等后遗症，给患者及家庭带来巨大的负担。而卒中恢复期的有效治疗可促进患者康复，提高其生活质量。如何发挥中医药的优势，寻找一套安全有效的康复方案是近年来临床研究的重点。2010-02—2016-02，我们采用“基础治疗+康复训练+针刺治疗+中医辨证治疗”模式治疗卒中恢复期患者30例，并与“基础治疗+康复训练+针刺治疗”28例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部58例均为北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心偏瘫康复病区卒中恢复期住院患者，均辨证为气虚血瘀型，采用随机数字表法分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄47～79岁，平均(58.2±6.6)岁；病程2周～2个月，平均(20.2±8.5) d。对照组28例，男15例，女13例；年龄50～78岁，平均(60.5±6.2)岁；病程2周～2个月，平均(23.6±6.8) d。2组患者均经CT或MRI检查诊断为脑梗死，临床主要表现为半身不遂、言语不利、口眼歪斜、偏身感觉异常，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 中医诊断标准 依据《中医内科学》[1]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]，辨证为气虚血瘀型。主症：半身不遂，言语不利，口眼歪斜，偏身感觉异常；次症：面色白，头晕目眩，气短乏力，自汗出，失眠健忘，耳鸣耳聋；舌脉：舌黯，苔白腻或边有齿痕，脉沉细或涩。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，并结合舌脉即可辨证成立。

1.2.1.2 西医诊断标准 依据《各类脑血管疾病诊断要点》[3]及《神经病学》[4]确诊为脑梗死。①常在安静状态发病；②大多发病时无明显头痛和呕吐症状；③起病较缓慢，逐渐进展或阶段性进行，多与脑动脉硬化有关，既往也可见动脉炎、血液病等病史；④一般而言，发病1～2 d内意识清楚或仅有轻度障碍；⑤有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征；⑥应行头CT或MRI检查；⑦腰穿脑脊液一般不含血。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中、西医诊断标准；②年龄45～80岁，男女皆可；③发病2周～3个月，首次发病，不伴有意识障碍；④患者知晓治疗方案，并自愿接受治疗、观察和相关检查。

1.2.3 排除标准 ①排除恶性肿瘤，严重心、肺、肝、肾疾病及精神疾病等，影响康复治疗者；②未按治疗方案实施者，或治疗过程中再次急性发作者；③患有影响肢体功能恢复的神经或肌肉疾病者；④资料不全者；⑤出现严重不良反应或并发症，难以继续治疗者；⑥治疗期间使用影响疗效的药物者。

1.3 治疗方法 2组患者均行抗血小板聚集、降压、降糖、调脂、营养神经等基础治疗。

1.3.1 对照组 加康复训练及针刺治疗。康复训练包括良肢位摆放、一对一徒手运动训练、肢体功能训练、坐位站位平衡训练、手法按摩、言语训练、认知训练等，每日120 min，每周5次。针刺治疗采用醒脑开窍法，主穴取内关(双侧)、水沟、三阴交(患侧)；配穴取患侧委中、极泉、尺泽。先刺内关，直刺1～1.5寸，采用捻转提插相结合的泻法，施术1～3 min；继刺水沟，用雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨后缘进针，针尖向后斜刺与皮肤呈45 °角，进针1～1.5寸，采用提插补法，以患侧下肢连续抽动3次为度；委中仰卧位直腿抬高取穴，进针1～1.5寸，采用提插泻法，以患侧下肢抽动3次为度；极泉、尺泽直刺进针1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。每日1次，每周5次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加补阳还五汤加减。药物组成：生黄芪60 g，红景天15 g，川牛膝10 g，地龙10 g，水蛭3 g，当归10 g，川芎10 g，三七15 g，葛根20 g，炒槐花20 g，炙甘草10 g。伴失眠健忘者，加首乌藤20 g、合欢花30 g、茯神15 g；伴有头晕头重，多痰多湿者，加土茯苓30 g、法半夏15 g、天麻15 g、白术10 g；耳鸣耳聋者，加路路通15 g、红花20 g；烦躁易怒者，加天麻20 g、钩藤15 g；忧心多虑者，加合欢花20 g、合欢皮20 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温水服。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月后进行疗效评价。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)评分及中医主要症状评分变化[2]。观察2组治疗过程中不良反应发生情况，治疗前后分别检测血压、心率、体质量、血常规、肝肾功能、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒，评价其安全性。

1.5 疗效标准 临床痊愈：中医临床症状、体征基本消失，症状积分减少≥90%；显效：中医临床症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征有好转，症状积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%[2]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后主要症状评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后主要症状评分比较 分

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后主要症状评分及总积分均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后半身不遂评分及总积分均低于对照组治疗后，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后NIHSS及ADL评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS及ADL评分比较 分

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后NIHSS评分均较本组治疗前下降，ADL评分升高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组组间比较显示，治疗组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

表3数据经秩和检验，Z=-2.526，P=0.021<0.05，比较差异有统计学意义，治疗组临床疗效优于对照组。

2.4 安全性 2组患者均按照既定治疗方案完成1个疗程治疗，治疗过程中均无明显不良反应发生，治疗前后血压、心率、体质量、血常规、肝肾功能、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒检查结果无明显变化。

3 讨 论

现代医学认为，卒中是由脑部血液循环障碍，导致局部神经功能缺失为特征的一组疾病，包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦疾病，但以动脉疾病多见。卒中急性期神经细胞受损或神经元坏死，神经系统功能和结构受损，导致肢体、言语、认知等功能障碍。急性卒中患者在二三级医院经住院抗凝、调脂、扩容、营养脑细胞等药物治疗1～2周后过渡到恢复期，这一阶段是临床上进一步恢复的重要阶段，其恢复程度决定着患者的最终结局。这一时期神经系统会进行一定程度的自我修复，但神经功能恢复较慢，不能恢复到正常水平，而通过药物或其他手段干预可调节神经可塑性，促进神经功能恢复。研究显示，卒中发生后2～3周神经自我修复能力达到峰值，在这一时期介入治疗可以达到更好的效果[5-6]。

临床研究表明，卒中患者中枢神经系统结构和功能在3个月内存在代偿和功能重组的自然恢复能力。因此，应尽早对患者进行干预治疗，输入正常的运动功能模式，促进大脑功能恢复或重塑，防止产生可严重影响康复进程的并发症。且介入治疗越早，患者神经功能恢复越好，越能有效地促进肢体运动功能恢复[7-9]。以运动疗法、作业疗法为主的康复训练可以改变中枢神经系统某些蛋白的基因表达，促进轴突发芽、突触重建、梗死灶周围组织的修复与代偿以及对侧大脑相应皮质的替代作用，进一步强化大脑功能的重组能力，激发脑细胞活动，改善卒中患者神经功能缺损，加速分离运动出现，避免联合反应，促进正常的运动模式和协调能力，减少肢体功能障碍，降低致残率，提高生活质量[10-11]。Meta分析证实，针刺结合康复训练治疗卒中后肢体痉挛的临床疗效优于单纯针刺或康复训练，可加速肢体痉挛状态的改善[12]。

中医学认为，中风的基本病机是阴阳失调，气血逆乱，病位在心、脑，与肝、肾密切相关，气虚无力行血而致血行瘀滞为其病理变化。患者素体正衰积损，脏腑功能衰退，肝肾渐虚，元气不足。气为血帅，血液的正常运行有赖于气的正常推动，元气亏虚，行血无力，则血行缓慢，停留而瘀，日久郁痰化热，闭阻清窍，发为中风。病程日久，元气亏耗加剧，推动无力，血流凝滞，筋脉失养，发为半身不遂、肢体功能障碍等。以益气活血、化瘀通络为根本治法。醒脑开窍针刺法以内关、水沟、三阴交为主穴。水沟为督脉、手足阳明经之会，督脉起于胞中，上行入脑，取之可调督脉，开窍启闭以“醒脑”“醒神”。内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包之络穴，有养心宁神、疏通气血之功。三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴三经之会，有益肾生髓之效。肾藏精，精生髓，脑为髓海，髓海有余可促进脑生理功能的恢复。三穴相配，收“醒神开窍”之功。辅以极泉、尺泽、委中疏通经络。现代研究显示，针灸能够改善脑微循环，增加脑部血流量,促进脑部侧支循环的代偿功能，减轻脑细胞损伤[13]。

补阳还五汤出自清·王清任《医林改错》，具有益气、活血、通络之效。方中以生黄芪为君药，其味甘性温，入脾、胃二经，具有大补元气、升阳助力之功，起到“气帅血行”的作用，使气旺血行，瘀祛络通。以地龙、水蛭为臣，两药均性寒，具有较强的通络熄风、活血破瘀、消积散癥的作用，若瘀证较重，可将地龙加至15 g，水蛭加至6～10 g。君臣三药相伍，具有益气活血、破瘀通络之功，达到标本兼治之效。佐药中，当归、红景天善活血养血，有化瘀而不伤血之妙；川芎为血中之气药，活血行气化瘀，兼能祛风止痛，且上行头目，下行血海，走而不守，走守相济；三七性温，为活血化瘀之要药，且祛瘀生新而不伤正；川牛膝活血化瘀，滋补肝肾，引药下行；葛根为阳明经要药，兼入脾经，能解肌升阳生津，制约生黄芪的甘温之性；炒槐花入肝经，具有清热凉血的作用。炙甘草为使药，调和药性，防止伤正。全方以补气药为君药，活血、通络药为臣药和佐药，使全身气虚得补，瘀血得化，共收标本兼治之效。现代医学研究表明，中风患者的血液状态具有“黏、浓、凝、聚”的特点，而补阳还五汤能够增加血小板内环磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集和释放，抑制和溶解血栓，从而起到改善微循环、促进侧支循环的作用[14]。现代药理研究表明，黄芪中含有黄芪多糖，能使血小板聚集率降低，抗血栓形成，促进纤溶，缩小脑梗死面积[15]。川芎能改善微循环，增加脑血流量，降低脑血管阻力[15]。当归中的阿魏酸能改善外周血液循环，具有一定的抗氧化和清除自由基作用[15]。红景天中的红景天甙等成分有抗氧化、扩张血管、清除自由基、抗血小板聚集、降低血黏度、加速红细胞流速、促进神经再生的作用，能有效改善微循环[16]。地龙提取物能延长小鼠凝血、出血时间和家兔离体血浆复钙时间，具有抗凝作用，其提取物所含的游离氨基酸可能是其抗凝作用的有效成分[17-18]。葛根具有改善脑循环和抗氧化的作用，可以通过清除抗脂质过氧化和氧自由基使酒精导致的血黏度异常恢复到正常状态[19]。炒槐花能够保持毛细血管正常的抵抗力，减少血管通透性，使脆性增加的毛细血管恢复正常弹性，软化血管，预防中风[20]。

NIHSS、ADL是评价卒中患者神经功能缺损及自理能力的重要参考指标，具有可靠性、易操作性。本研究结果显示，在基础治疗+康复训练+针刺治疗的基础上服用补阳还五汤加减治疗卒中恢复期能够有效降低患者NIHSS评分(P<0.05)，提高ADL评分(P<0.05)，促进主要临床症状恢复(P<0.05)，效果优于未服用补阳还五汤加减组，与相关研究结果一致[21-22]。提示补阳还五汤能够进一步改善气虚血瘀型卒中恢复期患者神经功能，促进神经组织再生，提高日常生活能力，改善不适症状，疗效显著，且无明显不良反应。

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(本文编辑：曹志娟)

Clinical observation of modified Buyang-huanwu decoction, rehabilitation training and acupuncture on stroke with qi deficiency and blood stasis syndrome in recovery stage

WANTao*,HOURuyan.

*WardofHemiplegicRehabilitation,ChaoyangDistrictLiulitunCommunityHealthServiceCenter,Beijing100026

Objective To observe the clinical effects of modified Buyang-huanwu decoction, rehabilitation training and acupuncture on stroke with qi deficiency and blood stasis syndrome in recovery stage. Methods 58 stroke patients in recovery stage were randomly divided into two groups. The two groups were given routine basic treatment. The control group (n=28) was treated by rehabilitation training and acupuncture. The treatment group (n=30) was treated by modified Buyang-huanwu decoction on the basis of the control group. The effects were evaluated after treatment 1 month in two groups. The scores of National Institute of Health stroke scale (NIHSS), activity of daily living scale (ADL) and traditional Chinese medicine (TCM) main symptoms before and after treatment were compared in two groups. The clinical effects were evaluated and compared in two groups. Results The main symptoms integral and the total integral after treatment reduced in two groups, and the ADL scores increased, with statistical differences (P<0.05). The scores and total integral of hemiplegia and NIHSS scores after treatment in treatment group was lower than that in control group, and the ADL scores higher, with statistical differences (P<0.05). There were statistical differences on the clinical efficacy between two groups by rank sum test (P<0.05), and which in treatment group was superior to that in control group. Conclusion Modified Buyang-huanwu decoction, rehabilitation training and acupuncture on stroke with qi deficiency and blood stasis syndrome in recovery stage, can effectively improve the patient's neurological deficits, increase the ability of daily life and ease clinical symptoms, worthy of clinical application.

Modified Buyang-huanwu decoction; Rehabilitation and acupuncture; Stroke in recovery stage; Qi deficiency and blood stasis

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.010

1 中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

万涛(1979—)，男，主治医师，硕士。研究方向：中医全科老年病方向。

R289.3；R743.3；R245.31

A

1002-2619(2017)07-1000-05

2017-04-09)