姜树民教授从脾胃调治慢性非特异性溃疡性结肠炎经验

于忠杨

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁 沈阳 110000)

姜树民教授从脾胃调治慢性非特异性溃疡性结肠炎经验

于忠杨

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁 沈阳 110000)

慢性非特异性溃疡性结肠炎(CUC)是一种结肠、直肠慢性非特异炎症性疾病，主要临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便，见于乙状结肠及直肠黏膜，常累及黏膜下层。其病程缠绵，迁延难愈，愈后反复发作，西医临床内科常予药物治疗，效果欠佳。中医药治疗CUC有个体化优势，可明显缓解症状并控制病情发展。姜树民教授根据多年经验总结一套治疗CUC的中医药方案，疗效显著。

结肠炎,溃疡性；名医经验；姜树民

慢性非特异性溃疡性结肠炎(chronic ulcerative colitis，CUC)发病机制尚不明确，现有研究表明其发病与免疫系统相关[1]。CUC发病率逐年上升，现已成为消化系统常见疾病，可伴有关节炎、皮肤黏膜结节性红斑等肠外表现，以及发热、贫血、消瘦等全身症状[2]，并伴有肠穿孔、大出血、肠息肉、结肠癌等并发症。随着现代医学飞速发展，病理学检查和电子肠镜的广泛应用使本病诊断的精准率大幅度提高[3]。内科常规治疗药物为水杨酸抑制剂和糖皮质激素等[4-5]，肠穿孔、大出血、癌变、临床上治疗无效时行外科手术治疗[6]。中医古籍中并未记载CUC，但其常见的临床症状与痢疾相似，《内经》称痢疾为“赤沃”“肠澼”，以腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主症。《景岳全书》中记载“泄泻之本无不由脾胃”“泻与痢本为同类，泻浅而痢深，泻轻而痢重”。《素问·太阴阳明论》曰：“故犯虚邪贼风者……下为飧泄,久为肠澼。”CUC归属中医“肠澼““赤沃”“滞下”“下利”“泄泻”等范畴[7]。姜树民教授为辽宁中医药大学附属医院主任医师,辽宁中医药大学硕士研究生、博士研究生导师，先后师从国医大师李玉奇、周学文老先生，曾获辽宁省科技进步一等奖、国家中医药管理局“优秀临床人才研修项目”研修人等多项荣誉称号。姜师从医30余载，积累了宝贵的治疗经验，总结了一套治疗CUC的中医方案，善以痈论治，燥湿解毒，托毒生肌，疗效颇佳。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，特收集姜教授临床经验整理如下。

1 病因病机

CUC病位在大肠，大肠为传导之官，是胃降浊之接替，与肺肃降相承，为肾气化之所，脾气运化之地，受肝气疏泄调节。外感邪气、先天禀赋不足、饮食不节、情志不畅、久病体虚均会引发本病。姜师认为CUC形成过程为湿浊之邪损伤肠络，形成瘀血，瘀陈不去，新血不生，肠失濡养，气血搏结，久则腐败化脓而溃烂，形成内痈。遂姜师概括CUC的致病因素为湿、浊、瘀、毒。

1.1 脾胃虚弱 脾胃虚弱是发病的内在因素，湿毒贯穿本病始终。饮食不节、木盛克土、忧思过度、内生湿邪均使脾胃虚弱，致脾胃运化失常，传导失司。脾胃为升清降浊之枢纽，脾失健运则清阳不升，胃气不顺则浊阴不降，水谷精微无以灌四傍，水液无以运化聚成湿浊，湿邪壅滞脾胃，食积与湿浊积聚，化热生痰，下注大肠引发本病[8]。

1.2 肠道湿毒 肠道湿毒为发病条件，多由饮食不节诱发。外感湿毒，脾虚湿盛，皆致泻痢，湿毒日久郁而化热，湿热毒邪迫血妄行，气血瘀于脉中，瘀血阻滞气机，瘀血不去，新血不生，肠道失于濡养，损伤络脉，肉腐瘀败化为脓血。CUC夏秋季有暑湿内蕴，正气未衰，伏而不作，若饮食不节、过量、误食生冷、过食油腻、过量饮酒，可损伤脾胃诱发本病[9]。

1.3 病久必瘀 本病久经不愈则气滞血瘀，其一因大肠湿浊之邪阻滞气机，气滞则血行不利，进而加重血瘀[10]；其二因长期失血，致阴血不足，阴血虚而发热灼伤肠络，络伤血溢则瘀血积聚。姜师认为瘀和虚是CUC迁延难愈的根本原因，故“行血便脓自愈，调气后重自除”。活血化瘀以祛腐肉，行气止痛以通肠腑，补益气血以托毒生肌。

2 治疗原则

2.1 健脾除湿，三焦同治 脾为生痰之源，湿本于脾虚，益气健脾为治下痢之道，助脾运化，断湿之源。而除湿之法有多途，诸如清淡渗湿、芳香化湿、苦寒燥湿、辛温通阳利湿等法，殊途同归。用甘温益气之品益气健脾，淡渗利湿之品使湿浊出走下焦，芳香化湿之品化解湿气，苦寒燥湿之品降泄燥湿。肺为贮痰之器，母病及子，宜清肺化痰，祛湿邪于上焦。遂姜师认为本病应扶脾兼祛三焦湿邪。

2.2 清热解毒，拔腐生肌 湿热伤及肠道，阻滞肠腑，久则气滞血瘀，瘀血湿热搏结，蕴结肠腑，不解成痈。CUC患者在肠镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂等类似于外痈红肿热痛的表现[11]，遂以痈论治。引入中医外科“消、托、补”的治疗方法，以清热解毒、拔腐生肌为基本治法。发病初期消痈散结，以防邪聚成脓；发病中期补益气血，以托毒外出；发病后期邪去正衰，宜补益气血，养新生肌。

2.3 调畅气机，兼顾脾胃 气机调畅在肝，肝失疏泄则发病，肝主疏泄能调畅气机，使气血津液正常运行，促进脾胃运化，协调平衡脾之升清、胃之降浊。情志异常致气机失调，影响气血运行，“百病生于气也”，加重瘀滞，宜使肝气条达而不郁。见肝之病，当先实脾，四季脾旺不受邪，脾胃为中焦枢纽，调气应兼顾调理脾胃。脾胃生化气血，为正气之根本，脾喜燥恶湿而胃喜湿恶燥，二者其性相反，一升一降，却互为表里，运纳相合，燥润相济。所谓“治中焦如衡，非平不安”，调理脾胃宜辛开苦降，以辛温药扶脾阳使脾气得升，苦寒之品清胃火使胃气和降。脾升胃降三焦通利，正气存内邪气易除，易趋康复。

3 辨证论治

3.1 审证求因 CUC分发作期、缓解期，发作期以祛邪为主，治宜清热解毒，排除糟粕；缓解期以扶正为主，治宜健脾止泻，扶正祛邪[12]。治疗应灵活变通，见微知著，辨寒热虚实，分标本缓急。CUC中医药治疗的优势在于个体化，临床需辨证施治。CUC常见辨证分型有大肠湿热、肝郁脾虚、脾气虚弱、脾肾阳虚、寒热错杂几个证型，其中以大肠湿热、肝郁脾虚和寒热错杂最常见[13]。姜师认为CUC患者表现为大便次数增多，便质稀溏，应属泄泻范畴；迁延不愈，感邪复发，可认为休息痢；便夹脓血黏冻,可按血痢论治。

3.2 知犯何逆，谨察法度 痢下腹痛，夹有黏液脓血，肛门灼热，里急后重，伴烦热口渴，苔黄腻脉数，属大肠湿热邪盛，治宜清利湿热，凉血解毒，加茵陈、苦参、连翘、蒲公英、秦皮、白头翁；腹痛肠鸣，大便清稀如水，苔白腻，脉濡缓，属寒湿侵袭，治宜芳香化湿，加藿香、半夏、佩兰、茯苓；大便溏泻不调，次数增多，舌淡苔白，脉细微，为脾胃虚弱，治宜健脾止泻，加白术、砂仁、白扁豆、山药；有因情志不顺、肠鸣腹泻加重，胸胁痞满不舒，善太息，舌红，脉弦，为肝气犯脾，治宜疏肝理脾，加柴胡、川楝子、薄荷、枳壳、郁金、合欢花等；便下赤白脓血量少黏稠，并伴潮热盗汗，心烦口干，舌苔剥落，脉细数，属泻痢伤阴，治宜养阴止痢，加太子参、石斛、枸杞子、鳖甲。

3.3 中西汇通，权重缓急 CUC急性期宜中西医结合治疗，若伴大出血，宜尽快输血以补充血容量，防止休克；若出现电解质紊乱、酸碱平衡失调，应及时输液纠正。患者有致命性出血、穿孔、病情持续恶化可以考虑外科手术治疗。

4 遣方用药

4.1 经验组方，精良配伍 姜师在治疗CUC的过程中，祛邪外出与培元固本兼顾，经过反复的临床实践，总结了一套专门治疗CUC的基础方：黄芪、白及、茯苓、炒薏苡仁、砂仁、白豆蔻、牡蛎、白芍。再根据患者整体情况，配伍相应的药物。

4.1.1 健脾 黄芪善入脾胃，健脾补气以托毒生肌，为疮家圣药，深谙“以痈论治”之法，每剂用量10 g，用量轻巧，使其少火生气，扶正祛邪。白术健脾燥湿，利水止汗。山药善治肺、脾、肾气阴两虚、滑脱之证，其药性平和易吸收，对于CUC或虚瘦羸弱者尤为适宜。白扁豆药性平和且气薄味轻，能缓补脾气，化湿和中。

4.1.2 祛湿 ①芳香化湿：藿香、佩兰具芳香化湿之力，适用于湿浊中阻，湿浊轻证。②利水渗湿：茯苓药性平和，扶脾兼利湿，为祛湿毒要药；茵陈清利湿热，利胆解毒；薏苡仁利水又能健脾止泻，清肠腑之热，消痈排脓，适用于CUC湿毒证。③和胃化湿：蚕砂和胃化湿，舒缓筋脉，治湿浊中阻所致呕吐泄泻。

4.1.3 调气 ①升举阳气：防风有升清燥湿之力，可助脾胃升清降浊，用于脾虚湿盛，清阳不升所致泄泻；升麻清热解毒，治肠痈热毒之痈肿疼痛、脓热毒血之证，亦能引脾胃清阳之气上升，善治CUC久病，气虚下陷、久泻久痢等证。②行气止痛：腹痛属气血瘀滞证可加延胡索，偏于寒与桂枝为伍，偏于热与川楝子相配，延胡索得川楝子，一辛散一苦降，温通兼泻热，行气能活血；木香善于行气，为大肠引经药，能开运脾胃、推动大肠、疏利肝胆，行脾胃气滞食积。③理气散结：橘核理气散结止痛，善治肠痈肿痛。④疏肝理气：柴胡取其疏肝解郁、升举阳气功效，调肝气而解郁，升脾胃阳气，宜用于中气下陷、久泻脱肛等证，久用柴胡劫伤肝阴，可与白芍相配；薄荷芳香升浮，可疏肝行气，辟秽化湿。

4.1.4 清热 ①清热燥湿：蒲公英善治热毒疮痈，清热利湿，通淋利尿，使湿热出以下焦；连翘为疮家圣药，常用于痈肿疮毒；秦皮清热燥湿兼止CUC久痢。②清热解毒：白蔹解毒散结，消痈生肌，对CUC肠络受损尤为适宜，为肠痈要药；马齿苋清大肠热，凉血止痢，可治湿热所致便血、下痢不止，清热解毒消肿，适用于肠络损伤的红肿热痛表现；瓜蒌散结消肿。

4.1.5 止血 地榆适用于湿热便血，解毒敛疮消肿之效适用于肠痈各期；槐花适用于肠络出血；三七化瘀不伤正，止血不留瘀，对于CUC后期脓毒瘀腐尤为适宜；白及可修复CUC肠络黏膜，保护血络，促进新络形成。

4.1.6 收涩 牡蛎能益阴存阴，清里余热，固涩大便；莲子益气涩肠止泻，用于脾虚久泻不止；CUC久泻久痢滑脱不禁者可用诃子、石榴皮涩肠止泻，收敛止血[14]。

4.2 组方灵活，据证变通 CUC易复发，需按疗程巩固疗效，间隔服药以降低药物的毒副作用。姜师根据病情发展调整配伍，湿热毒症明显者重用苦参、蒲公英、连翘等苦寒之药，久用伤脾胃，故佐温补脾胃之品。肠痈初起常用败酱草、马齿苋、苦参、蒲公英、连翘之类。脓已成者常用茯苓、薏苡仁、苦参、蒲公英、连翘等。下痢重不可过于分利小便，以防伤阴。暴泻不可急用收敛固涩，以免闭门留寇。初起下痢以湿为重者，治宜运脾化湿，佐分利小便之法。

5 典型病例

田某，男，51岁。2016-08-25初诊。主诉：脓血便反复发作1年余,加重5 d。平素进食尚可，便不成形，便黏液脓血，便后不爽，腹痛，服西药治疗无效，近5 d逐渐加重，舌质红有裂痕，苔黄腻，脉弦。内镜检查：肠镜示溃疡性结肠炎，胃镜示糜烂性胃炎伴胆汁反流。西医诊断：CUC；糜烂性胃炎伴胆汁反流。中医诊断:便血(湿热型)。治则：清热祛湿，收敛止血。处方：黄芪10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，牡蛎30 g，秦皮10 g，败酱草10 g，马齿苋10 g，三七5 g，苦参10 g，蒲公英15 g，连翘10 g，茵陈30 g，槐花20 g，地榆20 g。日1剂，水煎3次取汁200 mL，于每日早饭前、晚饭后各温服100 mL，共6剂。2016-09-01二诊，患者大便略成形，黏液脓血便减少，时有腹胀，全身乏力，舌红，苔薄腻，脉弦。前方加白及10 g、太子参20 g、白术10 g，共6剂，并配合成药小建中胶囊、胃肠安丸。2016-09-21三诊，大便每日1～2次，略成形，夹少量黏液，无便血，腹胀缓解，自觉体质较弱，舌淡红，苔薄白，脉和缓。二诊方加山药10 g、白扁豆10 g、山茱萸10 g。6剂。随访2个月未复发。

按：患者以腹痛伴便黏液脓血为主诉，肠道湿热蕴结，其便不成形，便后不爽，舌质红有裂痕，苔黄腻，脉弦，证属湿热蕴结，以清热祛湿，收敛止血为治疗原则。方中用苦参、蒲公英、连翘、秦皮清热燥湿，凉血解毒；茯苓、薏苡仁淡渗利湿，给湿邪出路；白豆蔻、砂仁温中化湿，用地榆、槐花以收敛止血；黄芪、白及、三七调补正气，托毒生肌。祛邪兼顾扶正，病情由此缓解。

6 总 结

CUC是一种发病原因不明，好发于乙状结肠和直肠的黏膜及黏膜下层的炎症性肠病。中医学认为该病多与外感六淫，饮食不节，情志内伤，素体虚弱有关。本病病位在大肠，与肺、肝、脾、肾关系密切。因本病病程缠绵，反复发作，致病因素多样，姜师主张治疗时不拘泥于一法一方，从多方面综合调治。注重调理脾胃兼顾清利湿热，以痈论治，用苦寒之品以透毒外出，湿毒内盛酌情消导以通因通用，兼顾调补气血以收敛生肌。

善后调理方面，姜师认为，今时之人不同以往，诸多恶习可加重CUC。阳光为自然阳气本源，缺乏户外劳作则阳气乏源,空调冷气肆虐犹如风寒外邪，冷饮克胃致脾胃内伤，肥甘厚味，暴饮暴食易致食积，日久聚湿生痰壅滞脾胃，过食辛辣，灼伤胃阴，以上种种皆耗中气。情绪急躁易怒，使木升太过则乘土,脾失健运，聚湿生痰，瘀而化热，发而为病。熬夜伤神致使阴阳不调，营卫失和，易感外邪。中医善治未病，七分用药三分调养，应法阴阳，和术数，节饮食，调起居。

(指导老师：姜树民)

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.005

于忠杨(1991—)，男，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医内科脾胃方向。

R574.621；R249

A

1002-2619(2017)07-0979-04

2016-11-25)