李敬孝教授应用升陷汤治疗气虚型胸痹经验

杜盼盼 张 茗

(黑龙江中医药大学2015级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

李敬孝教授应用升陷汤治疗气虚型胸痹经验

杜盼盼 张 茗1

(黑龙江中医药大学2015级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

通过李敬孝教授用升陷汤治疗胸痹(气虚型)的临床医案，阐述李教授相关学术观点。李教授认为胸痹(气虚型)主要病机为胸中大气下陷，常有夹瘀。升陷汤以大剂量黄芪配合人参补气，升麻配合桔梗升提，知母益气清热，知母合桔梗润肠通便。本方补虚力量较强，适合气虚型胸痹的治疗。

胸痹；升陷汤；中医疗法；名医经验；李敬孝

李敬孝教授，原黑龙江中医药大学副校长，全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级精品课《金匮要略》主讲教师，国家二级教授，国务院政府特殊津贴专家。在中医学术上系统全面地继承和发扬中医经典《金匮要略》的理论与临床，发表学术论文40余篇，著作15部，担任新世纪全国高等中医药院校规划教材《金匮要略》副主编。获国家级教学成果一等奖1次、二等奖3次，省教学成果奖一等奖5次，获省科技进步一等奖1项等等。李教授在教学和科研的过程中同样重视临床，对高血压、冠心病等心脑血管疾病及胃炎、胃溃疡、胆囊炎等消化系统疾病均有自己独到见解。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，药物组成为黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。主治：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔仲，或神昏健忘，其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”中医辨证论治的原则为同病异治，异病同治，只要是在疾病发展的某一阶段，所表现的病证相同，就可以采用同样的治法方药。由原文的主治内容可以看出，升陷汤证和冠心病即中医范畴内的胸痹(气虚型)有共同之处。李教授从疾病本源入手，深谙升陷汤配伍用药精巧，用以治疗胸痹，疗效显著。现通过分析其医案，介绍李教授相关学术观点。

1 典型病例

王某，女，78岁。2016-04-27初诊。胸闷、气短3个月，近1周上述症状加重并伴有胸前区刺痛，乏力，易外感，手足冷，舌黯红，脉细涩。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，气虚夹瘀型。治宜升举气机，活血化瘀。方用升陷汤合丹参饮。药物组成：黄芪50 g，人参10 g，柴胡10 g，升麻10 g，知母15 g，桔梗30 g，丹参20 g，砂仁10 g，降香5 g，檀香3 g，炙甘草10 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。2016-05-04二诊，心前区刺痛未发作，劳累后偶发胸闷、气短，手足冷改善。原方加香附15 g、川芎15 g。7剂，服法同上。2016-05-11三诊，服药后，胸闷气短未发作，偶有乏力。在上方的基础上加仙鹤草35 g，去香附、川芎。7剂，服法同上。2016-05-18四诊，服药后手足冷症状改善，偶乏力。上方加麦冬15 g、五味子5 g。7剂，服法同上。2016-05-25五诊，症状消失，患者痊愈。

按：本例因胸中大气下陷，故胸闷、气短；气虚卫外不固，故易外感；气虚不能推动血液运行而致血瘀，故出现胸前区刺痛。处方以升陷汤为主，升举下陷之气机，配合丹参饮活血化瘀，标本兼治。在后续诊疗过程中，患者症状明显改善，根据中医效不更方的原则，治疗原则不变，根据患者新发的一些症状适当调整用药，这体现中医对疾病个体特殊性的准确把握。李教授在临证过程中常用大量黄芪补气。在中医医籍中有大剂量使用黄芪的记载。例如张仲景在《金匮要略》中，黄芪桂枝五物汤中黄芪三两，《医林改错》补阳还五汤中用四两黄芪，《验方新编·腿部门》四神煎中黄芪的用量更是达到相当于现在的240 g[1]。这些流传至今的名方，经过一代代中医人在验证，证明确实有效。现在应用大剂量黄芪治疗疾病的报道也是层出不穷[2-3]。大量黄芪补气，配伍升麻、柴胡升举气机，补气作用大增。现代临床药理研究表明，黄芪中含有黄芪多糖、蛋白质、氨基酸、苷类、生物碱等物质，均具有免疫活性，可以增强抗体形成，达到双向免疫调节作用[4]；黄芪还可以降低血液黏稠度，降低血液凝固性，减少血小板聚集，抗血栓形成，提高纤溶性，增加人体纤溶酶活性，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，降低血液循环外周阻力，因此黄芪具有改善全身血液循环作用[5]。桔梗具有增加冠脉血流量、抗炎、镇静镇痛、止咳、降低血糖及降脂的作用[6]。知母的活性成分有抗炎、抗氧化、降糖、降压、降脂等功用[7]。这些研究为升陷汤对心血管系统疾病甚至呼吸系统疾病的治疗提供重要临床依据。

2 讨 论

2.1 现代医学对冠心病的认识及研究进展 胸痹属现代医学范畴的冠心病。由于长期高血压控制不佳，造成血管内膜破坏，加之体内低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇等在血管壁的堆积等原因使冠状动脉发生粥样硬化而引起管腔狭窄或闭塞，使冠脉供血不能满足心肌细胞代谢需求。流行病学资料显示，在一般人群中有2%～4%的人具有心绞痛临床症状或者由此而产生的并发症[8-9]。冠心病是一种严重危害人类健康的疾病，多见于40岁以上成年人，男性患者发病率高于女性，发达国家发病率高于发展中国家，并且近年来冠心病的发病有年轻化的趋势。

当冠脉血流量减少而不能够满足心肌对氧的需求，就会造成心肌细胞缺血缺氧，短暂的心肌细胞缺血缺氧可造成心绞痛，当心肌细胞长时间缺血缺氧，则会引起心肌梗死。心肌细胞对氧的需求量比较高，身体中其他组织细胞对氧的摄取量仅占血氧含量的10%～25%，而心肌细胞对氧的摄取量高达65%～75%，由此可见心肌细胞对血液中氧的需求在平时状态下已经接近于最大量，当人体由于剧烈活动、饮食及情绪激动的状态下对氧的需求量再增加时，已经很难再从血液中摄取更多，这种情况下，只能通过增加冠脉的血流量来满足心肌细胞对氧的需求[10]。在正常情况下，冠脉循环有很大的储备量，当人体对氧的需求增加时，机体就会通过神经及体液调节以增加冠脉血流量，使两者维持平衡，但是当冠状动脉因狭窄或微血管阻力增加时，可引起冠脉血流量减少，狭窄较小时，可以代偿，但当管腔狭窄较严重时，机体无法代偿人体在剧烈运动后高于平时6～7倍的需氧量，就会出现相应的临床症状，这是慢性稳定性心绞痛的发病机制。心肌细胞在缺血缺氧的状态下，氧化代谢被抑制，高能磷酸化合物储备降低，心肌细胞功能改变，大量酸性及多肽类代谢产物在心肌细胞内积聚，刺激心脏内的自主神经末梢，经过第1～5胸椎交感神经节和相应的脊髓段，传到大脑皮层，而产生疼痛，此为心绞痛发作机制。

目前冠心病的治疗主要为药物及冠脉介入疗法。药物以改善心肌供血，稳定斑块为主。目前临床上常用药有单硝酸异山梨酯、硝酸甘油、阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙胶囊等为主。长期使用西药治疗的患者可能出现耐药性及不良反应，介入手术又存在一定风险。而中医在治疗本病有其独到的理论依据及实践经验。

2.2 古代医籍对胸痹的认识及升陷汤组方原理 冠心病属中医学“真心痛”“胸痹”范畴[11-12]。胸痹早在《黄帝内经·灵枢》中已提及，如“邪在心则病心痛”，《灵枢·邪客》曰“邪之在于心者，皆在于心之包络”，《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通”。“胸痹心痛短气病”的病名是东汉时期著名医家张仲景在其所著《金匮要略》中第一次正式提出，并对其发病的病因病机进行了详细阐述。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”[13]《圣济总录·胸痹门》曰：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛或彻背膂。”痹即是脉络不通之意，不通则痛，发作时可心痛彻背，背痛彻心。

张锡纯根据《黄帝内经》的“大气”观念，结合李东垣中气下陷理论，进一步提出了“大气下陷”理论，认为“大气”即是宗气，比中气范围更广，包括先天之元气，靠后天水谷之气的充养，位于胸中，主一身之气，创造出升陷汤以提升胸中下陷之气机。主治“胸中大气下陷，气短不以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停,危在顷刻”。《医学衷中参西录》中的胸中大气,即是《内经》中的宗气，此气积于胸中，上出喉咙以助呼吸，下贯心脉以助行血，布周身以充养形体。

2.3 李教授临证经验 中医学认为，冠心病病因病机为“阳微阴弦”，也就是“本虚标实”。以心、脾、肾虚为本,气滞、血瘀、痰浊为标。采用益气养心,补肾健脾,理气活血化瘀，化痰逐饮等法治疗。李教授对于冠心病的中医治疗进行了深入的研究,通过大量临床，积累了宝贵经验，并提出了“辨证序列方药诊治冠心病”的思路,并且制订了治疗方法。注重辨证论治的治疗原则，遵循“急则治其标,缓则治其本”的法则。以速效止痛为标,治以理气活血化瘀,辨清寒热，“寒者热之”“热者寒之”;长效治病以求其本，以补气养血养阴为主,辨别血虚、气虚、阴虚，“虚者补之”。并强调疗效、剂型、产品上的序列配套,形成整体治疗。

李教授在临证处方时，特别注重固护人体的阳气，认为阳气是维持人体生理生命活动的原动力，是维持人体生长、发育、生殖的决定因素，如果阳气不足，机体就会表现出相应的一些疾病，甚至衰老、死亡。正所谓“得阳者生，失阳者亡”[14]。阳虚表现为畏寒肢冷，面浮足肿，大便溏薄，小便清长甚至水肿，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱[15]。故温阳之法，一曰温阳祛寒，二曰化气利水[16]。温阳之法最早见于《素问·阴阳应象大论》中“形不足者，温之以气”[17]。《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”[18]。因此，人体必须依靠阳气的正常运行。《内经知要》曰:“天之运行，唯日为本，天无此，则昼夜不分，四时失序，晦暝幽暗，万物不彰矣。在于人，亦唯此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何以化，与天无日等矣！欲保天年，其可得乎。”[19]张景岳云:“天之大宝，只此一丸红日;人之大宝，只此一息真阳……阳惟畏其衰，阴惟畏其盛，非阴能自盛也，阳衰则阴盛矣。”[20]由此可见阳气的重要性。李教授临证过程中经常运用温阳、兴阳、扶阳的治疗原则，来固护人体内的阳气，常常能达到令人满意的效果。

升陷汤是李教授治疗临床各种气虚型杂病的常用方剂，应用范围非常广。临证时只要患者疾病发生的病因病机和本方一致，不管何种疾种，在升陷汤的基础上加减运用，均收到比较满意的效果。本方是张锡纯专门治疗大气下陷证而设计的，大气下陷证见于许多疾病发展过程中的某一阶段，可以出现各种临床表现，这就要求临证者不但要对本方的病因病机有比较透彻的认识，还要有比较扎实的中医基础知识，并且要仔细体验，否则非常容易出现误诊和漏诊。现在临床上好多医生用本方治疗内脏下垂，比如胃下垂、子宫下垂等，但是用于其他病症比较少见。李教授根据多年的临证治疗经验，结合《医学衷中参西录》，发现大气虚陷证比较常见，应用升陷汤进行加减治疗时，往往收到比较满意的效果。例如李教授曾用本方治疗不明原因的胸中烦热，患者自述前胸及后背发热，劳动后加重。李教授分析，患者本已胸中阳气不足，劳作消耗人体阳气，其气更虚，遂投本方原方，服用5剂后患者胸中烦热减轻，更服1周痊愈，未再复发。此外，李教授对窦性心律过缓而出现的心悸、胸闷，慢性心力衰竭而出现的水肿、夜间阵发性呼吸困难，甚至张口抬肩不能平卧，慢性支气管炎、肺气肿而出现的气喘、呼吸困难，坐骨神经痛、椎基底动脉供血不全而引起的头痛、头晕、耳鸣等病，只要辨证疾病所处的阶段属于胸中大气不足甚或下陷，均可投以本方或在本方的基础上加减应用。

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(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.004

1 黑龙江中医药大学附属第一医院门诊部，黑龙江 哈尔滨 150040

杜盼盼(1989—)，女，硕士研究生在读。研究方向：心血管疾病的中医药治疗。

R256.220.5

A

1002-2619(2017)07-0976-04

2017-04-21)