王喜明 张艳霞 余海彬 高成山 王宏山 赵根尚 法宪恩
郑州大学第二附属医院 心血管外科 郑州 450014
房室间隔缺损的外科治疗
王喜明 张艳霞 余海彬 高成山 王宏山 赵根尚 法宪恩*
郑州大学第二附属医院 心血管外科 郑州 450014
目的 总结43例房室间隔缺损的手术方法和临床疗效。方法 回顾总结2008-01—2015-12间43例房室间隔缺损矫治手术的临床资料。结果 本组患者中术后6个月内死亡2例,其中1例死于重度低心排出量综合征,1例死于重度肺部感染。其余患者均获随访6个月~7 a,无远期死亡。2例二尖瓣中度反流患者反流加重。结论 细致的瓣膜成形手术是保证治疗效果的关键,避免残余漏和传导阻滞对获得较好预后意义重大。
房室间隔缺损;外科治疗;房室传导阻滞
房室隔缺损为临床常见的一种先天性心脏畸形,特征为房间隔下部、室间隔流入通道部分和房室瓣不同程度发育不全,占先天性心脏病的4%~5%[1]。2008-01—2015-12间,我们共手术治疗先天性心脏病房室隔缺损43例,效果满意,现总结如下。
1.1 一般资料 本组43例患者中,男25例,女18例;部分型31例,过度型3例,完全型7例,完全型合并完整房间隔2例。年龄1~54岁。其中活动后心悸 、胸闷、气促35 例,合并充血性心力衰竭3例。胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音,胸骨左缘第三、四肋间闻及3~4级收缩期喷射性杂音,心尖部闻及 2~4级收缩期杂音 32例。向左侧腋下传导,肺动脉瓣区第二心音亢进并固定性分裂。心电图示:电轴左偏,右心房室肥大5例,右心房肥大3例,双心室肥大2例。I°房室传导阻滞 5例,右束支传导阻滞14例。超声心动图示:部分型房室间隔缺损含有原发孔型房间隔缺损,二尖瓣前瓣裂及关闭不全,完全型房室间隔缺损形成共同房室瓣,室间隔形成勺状缺损,过渡型房室间隔缺损在室间隔嵴下部遗留小室间隔缺损。合并左上腔静脉4例,二尖瓣双瓣口1例,动脉导管未闭2例。胸部X线片示:心影增大,肺血不同程度增多36例,心胸比率 0.50~0.67。心功能 Ⅱ级41 例,Ⅲ级 2例。 年龄>50岁者常规行冠状动脉造影,均正常。
1.2 手术方法 静吸复合麻醉,取胸骨正中切口。常规体外循环中度低温(25 ℃~28 ℃)下手术。心肌保护小儿以4 ℃冷晶体心脏麻痹液顺行间断灌注,成人以4∶1温血心脏麻痹液顺行间断灌注维持心脏停跳,心脏表面敷以冰屑,经右房切口行畸形矫治术。体外循环时间 46~137 min (平均 84 min),主动脉阻断时间 32 ~ 105 min (平均 78 min)。部分型房室间隔缺损:自二尖瓣裂缺尖端置牵引线牵引,向左心室内加压注入冷盐水,评估二尖瓣的结构、隔交界范围,有无反流及反流位置。5-0聚丙烯线带垫片褥式缝合隔交界处一针,将左上下瓣叶对合,再间断缝合瓣叶接触缘,将二尖瓣前瓣裂隙完全缝闭。左心室内反复注水严格检测,直至瓣叶启闭好。部分病例合并交界处关闭不全,瓣叶脱垂,瓣环扩大,可在前交界或后交界行局部瓣环成形术。用5-0聚丙烯线将自体心包补片连续缝合修补原发孔房间隔缺损。传导组织在冠状窦与左右下叶连接处之间区域为危险区域,此处缝合进针应浅,缝合至右下叶基底部,继续向前缝合1 cm,向前围绕冠状窦缝合,将冠状窦及传导组织隔入左房。中间型房室间隔缺损的修补方法同部分型。完全性房室间隔缺损:均用双片法修补,室间隔缺损用涤纶布片,房间隔缺损用自体心包片。向心室腔注入冷盐水,使瓣膜处于关闭状态,观察瓣膜结构,确定左上、左下叶在室间隔嵴部上方对合的准确位置。在此处缝合牵引线,标志共同房室瓣分为二、三尖瓣的位置。然后测量房室瓣环上下缘与室间隔嵴之间的距离和室缺的高度,以此决定涤纶片的宽度和高度。将涤纶片剪成新月形置于室隔右侧,用 5-0聚丙烯缝线带垫片间断缝合,修补室间隔缺损。6-0聚丙烯线间断缝合,将涤纶补片嵴部与瓣叶缝合,以此缝线与修剪好的自体心包补片下缘缝合,“三明治”法将室缺补片、房室瓣和房缺补片一同缝合固定。5-0聚丙烯线连续缝合心包补片其他边缘修补房间隔缺损,将冠状窦隔入左房。二尖瓣裂缺修补及成形同前。房间隔完整的房室隔缺损,通过右心房切口观察这种解剖,易于混淆,切开房间隔可明确。修补方法用牵引线牵拉上下叶桥连的右侧部分,涤纶片闭合室间交通,将桥连瓣叶缝在涤纶片嵴部。同时闭合上下桥连瓣叶附着于涤纶片嵴部及房间隔边之间的接触缘。消除左心室至右心房通道。
本组术后早期死亡(6个月内)2例,1例死于重度低心排出量综合征,1例死于重度肺部感染。术后随访6个月~7 a,无远期死亡。超声心动图检查:无房室间残余分流,二尖瓣微量反流 15例,中度反流 5例,重度反流 1例,三尖瓣少量反流6例,2例二尖瓣中度反流患者4年后反流加重,二尖瓣重度反流患者术后第4年行“二尖瓣置换术”。术后早期I°房室传导阻滞8例,一过性 Ⅱ°房室传导阻滞 6例,Ⅲ°房室传导阻滞2例。应用临时心脏起搏器7例,经激素等药物治疗后,均恢复窦性心律。
部分型房室间隔缺损有原发孔房间隔缺损,位于完整的二、三尖瓣上方,二、三尖瓣移位至心室,附着于室间隔嵴部。二尖瓣失去正常的二叶结构,变为三叶结构,解剖与功能模式发生变化[2]。缝合二尖瓣裂缺时,注意避免过度缝合隔交界,导致瓣叶进一步扭曲,甚至造成瓣口狭窄。同时应注意探查前侧交界或后侧交界的关闭不全,是否有腱索延长、瓣叶脱垂、瓣环扩大及中心性关闭不全等。如有可采用腱索缩短、局部瓣环成形术一并处理。完全型房室间隔缺损的主要特征是左、右房室腔共用一组共同房室瓣,瓣口中央的上方是原发孔房缺,下方是室间隔缺损。仔细探查以确定共同房室瓣的位置与室间隔平面的相对关系,认清左上及左下叶在室间隔嵴部上方对合的准确位置,准确分割二、三尖瓣。手术矫治时给两侧心室留有足够大的瓣口,这是手术成功的关键。修补室缺时,当室缺延伸到左上叶下方时,一般不需要切开瓣叶和切断腱索。如果左上叶腱索跨过室缺附着于室间隔嵴部的右侧面,为显露术野和保护传导组织,常需要切断这些腱索。如腱索附着于左上叶与右心室乳头肌之间,影响补片缝合,也需要切断腱索[3]。如果房室瓣有明显的中心性反流,可将室缺补片适当剪窄,以使房室瓣环的上下缘靠近,可有效减少反流[3]。自体心包片修补原发孔房缺时,缝到房室瓣环下面时,先向前面缝合右侧瓣叶及其下面的涤纶片,再围绕冠状窦向右面缝合,然后沿房缺边缘缝合。过渡型房室间隔缺损如合并显著的室间交通,应切断前后瓣叶间的纤维桥,变成完全型,再按完全型的方法修补。
我们同时报道了房间隔完整的房室隔缺损,这种情况临床上较少见,以前文献鲜有报道[4]。这类畸形具有完全型房室隔缺损的所有特征,但原发隔是完整的,临床上易于混淆。可切开房间隔,充分观察这种解剖,仔细探查共同房室瓣的左侧部分,在认清解剖的基础上,再按完全型的方法修补。
房室隔缺损的房室结向后下移位,房室束延长,房室结位于由房间隔缺损后下缘、冠状静脉窦、后房室瓣环与肌部室间隔交汇处三点连线构成的三角区域内[5],此区域视为“危险区”。完全型房室间隔缺损的希氏束主干穿越房室瓣环下心内膜,沿室间隔嵴走行于室间隔缺损的后下缘中点处发出右束支[5-6]。此区域进针要浅,缝线走行于缺损缘的左房侧[7]。修剪室缺补片时,可适当延长1 cm,将延长部分缝合到右下叶的基底部或左下叶的桥连部,可有效避开传导组织[3]。缝线向下绕过冠状静脉窦口,将冠状静脉窦开口留在左心房。但有作者认为房室传导阻滞的发生与冠状静脉窦的位置无明显关联[8]。
严格把握手术适应证,术中认清病变的解剖特点和传导束的走行特点,细致的瓣膜成形,最大限度地避免残余漏和传导阻滞,术后精细的管理,一般可取得良好的手术效果和远期效果。
[1] 汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学[M].北 京:人民军医出版社,2003:785.
[2] Carpentier A. Surgical anatomy and management of the mitral component of atrioventricular canal defects.In Paediatric Cardiology,Anderson RH,RH,Shinebourne EA(eds).Churchill Livingstone:Edinburgh,1977:477-490.
[3] 马维国,张怀军,朱晓东,主译.先天性心脏病外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:351.
[4] Stark J, McKay R, Anderson RH et al. Atrioventricular septal defect with common valve orifice but without atrial component[J]. In Paediatric Cardiology, Jiminez MO, Martinez MA (eds). Ediciones Norma: Madrid, 1988: 260-264.
[5] 吴清玉. 心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2003: 472.
[6] 王维新, 万士杰, 仲京,等.房室隔缺损的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(4):297-298.
[7] 王宏山, 周睛, 李明,等.房室隔缺损的外科治疗体会[J]. 中国现代药物应用, 2011, 5(5): 23-25.
[8] Backer CL,Mavroudis C, Alboliras ET,et at.Repair of complete atrioventricular canal defects:result with the two-patch technique[J].Ann Thorac Surg,1995,60:530.
(收稿 2017-01-12)
Surgical treatment of atrioventricular septal defect
WangXiming,ZhangYanxia,YuHaibin,etal.
DepartmentofCardiacSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou410073,China
Objective To summarize the surgical treatment of 43 cases of ventricular septal defect surgical method and clinical effect. Methods The clinical data of 43 patients with atrioventricular septal defect treated in 2008-01 to 2015-12 in our department were retrospectively reviewed. Results In this group 2 cases died in June,one died of severe low cardiac output syndrome, one case died of severe pulmonary infection, and the other patients were followed up for 6 months to 7 years, no long-term death, 2 cases with mitral valve moderate reflux exacerbation.Conclusion Meticulous valve forming is the key of the surgical treatment, and to avoid residual leakage and conduction block could determine clinical prognosis.
Atrioventricular septal defect; Surgical treatment;Atrioventricular block
河南省卫生科技创新型人才工程 项目编号:201004120
R654.2
B
1077-8991(2017)02-0002-03
*通讯作者:法宪恩,E-mall:faxianen@163.com