经小脑桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛的临床研究

常书锋 杨波* 郑鲁 黄晓峰 付战胜 杨万敬 刘昌

1)郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052 2)解放军150医院神经外科 洛阳 471031 3)河南洛阳市第三人民医院神经外科 洛阳 471002

·论 著·

经小脑桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛的临床研究

常书锋1)杨波*1)郑鲁2)黄晓峰3)付战胜3)杨万敬3)刘昌3)

1)郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052 2)解放军150医院神经外科 洛阳 471031 3)河南洛阳市第三人民医院神经外科 洛阳 471002

目的 评估经小脑桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛的安全性和有效性，探讨打开桥脑裂下支的临床意义。方法 收集2009-02—2016-01采用该入路手术治疗17例舌咽神经痛患者的临床资料，进行回顾性分析。结果 17例均发现责任血管压迫。14例完全减压，3例未完全减压。术后14例疼痛消失，3例疼痛明显减轻。3例术后并发一过性吞咽困难。结论 该入路治疗舌咽神经痛，对显露舌咽神经和迷走神经全程有帮助，特别是靠近脑干处的责任血管，便于探查、减压，可提高治愈率、减少并发症、降低复发率。

小脑桥脑裂；微血管减压；舌咽神经痛

舌咽神经痛(GPN)是颅神经疾病的一种，表现为舌咽神经或迷走神经耳、咽支支配区的阵发性剧烈疼痛[1-2]。2009-02—2016-01，我们对郑州大学第一附属医院神经外科收入的17例舌咽神经痛患者实施经枕下乙状窦后锁孔(SRKA)经小脑桥脑裂(CPF)下支入路治疗，疗效满意。现对手术切口、骨窗选择、术中处理并发症及疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男8例，女9例；年龄31～67岁，平均53.1岁。病程16～156个月，平均58个月。8例疼痛位于左侧，9侧右侧。11例咽侧壁、舌根部及外耳道疼痛，3例咽侧壁、舌根部疼痛，2例咽侧壁疼痛，1例外耳道疼痛。所有患者口服卡马西平片有效。17例患者术前均行舌咽神经及周围区域的MRI(3D-TOF)检查，均显示在患侧舌咽神经有血管或可疑血管压迫。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，侧卧位，患侧在上，头部屈曲位，使乳突区为最高位。取耳孔下缘与枕外粗隆连线横切口，由乳突根部后约0.5 cm处起始，向后延长3.5～4 cm切开头皮。或取乳突根部旁开约1～1.5 cm纵切口，上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方1 cm，向下形延长3.5 cm切开头皮。在横窦乙状窦交汇下方钻孔成型骨窗 2.5 cm×2.5 cm，骨窗部分显露出横窦与乙状窦交界处即可，横窦可不必显露出来[3]。“X”形切开硬脑膜，暴露小脑枕下面，对舌咽神经、迷走神经和副神经显露尚可。在解剖和显露过程中，最先观察到舌咽神经、迷走神经，进一步分离蛛网膜后即可显露副神经，对舌咽神经和迷走神经出入脑干处显露欠佳，局部神经血管关系观察不彻底，分离并剪开位于舌咽、迷走、副神经上的蛛网膜和面、听神经与后组颅神经之间的蛛网膜。进一步分离、剪开舌咽、迷走、副神经与小脑半球(尤其是与小脑绒球)之间的粘连。调整显微镜将CPF下支置于视野中心，视操作情形由近至远，或由远至近分开CPF下支，显露四脑室外侧孔处的脉络丛。然后把吸引器头压在该间隙上，将小脑绒球及前庭神经和蜗神经向上内侧牵拉，用力方向基本与前庭神经和蜗神经垂直。在双极电凝或显微神经根剥离子的帮助下，逐步显露并探查该侧舌咽神经和迷走神经全程，特别是靠近脑干处的责任血管。探查完毕后，分别用涤纶片和/或涤纶棉对舌咽神经和迷走神经靠近舌咽神经的根丝行“个体化围套式微血管减压”[4]。术毕，缝合并胶粘硬脑膜切口，避免脑脊液漏(CSF)，骨窗处覆盖钻孔时剩余的骨末。如应用铣刀时可将铣下的骨块做颅骨成形，逐层缝合肌肉、皮下组织和头皮。

2 结果

2.1 术中情况 17例术中舌咽神经进/出脑干区(rootentry/exit zoon,REZ)区均有责任血管，10例(58.8%)PICA，3例(17.6%)VA，2例(11.8%)AICA，2例(11.8%)PICA+VA。5例舌咽神经 REZ 区蛛网膜增厚粘连明显。

2.2 舌咽神经根减压情况 完全减压14例(82.3%)，未能完全减压3例(17.7%)。

2.3 疗效及术后并发症 术后疼痛消失14例，3例在术后3～7 d疼痛明显减轻或消失。3例术后并发吞咽困难，均在2周内恢复。均未发生饮水呛咳、声嘶等并发症。

2.4 随访结果 患者均获随访5～70个月，平均46.9个月，无疼痛复发病例。

3 讨论

GPN是一种功能性疾病，疼痛发作时患者非常痛苦，对治疗期望值高。治疗方法有：(1)药物治疗[5]。(2)封闭治疗[6]。(3)经皮穿刺射频毁损术。(4)微波舌咽神经凝固术[7]。(5)颈侧入路舌咽神经切断术[8]。(6)枕下乙状窦后入路舌咽神经切断术(R术)[9]。(7)显微血管减压术(MVD)。1977年，Jannetta[1]首次提出采用MVD术治疗GPN并率先成功应用。在Jannetta教授持续不断的完善和推广下，MVD在世界范围内逐渐被接受，目前已成为GPN的治疗方法之一。但术后部分患者出现吞咽困难、饮水呛咳、声嘶等并发症，有个别患者伴有面部麻木、复视、面瘫、听力下降等[10]。这些并发症主要是因舌咽神经REZ显露不理想，而增加显露对周围神经、血管的牵拉及骚扰太大所致。为解决术中显露问题，达到相应手术操作要求的空间，又不增加新的创伤，我们经CPF入路治疗GPN取得满意效果，可最大限度地显露舌咽、迷走神经REZ，并减小对脑干、小脑组织、面、听神经以及后组颅神经的牵拉和骚扰，达到理想的舌咽神经REZ显露。本组17例患者经术中验证，打开小脑CPF下支就可以克服上述缺陷。舌咽神经REZ处及舌咽神经REZ远端显露良好，减压操作不容易遗漏责任血管，减压较彻底，并减小对小脑组织、面听神经的牵拉，因此并发症也较少。打开小脑CPF的下支，手术时的视线是从后上内朝向前下外，即顺着小脑CPF下支的方向，充分利用小脑的裂隙，因此损伤小，显露清楚，探查、减压较容易且彻底。该间隙有时较难完全打开，但部分打开也有助于手术的进行。牵拉时可用吸引器头代替脑压板，顺着小脑CPF下支的方向牵拉，有助于减轻对脑神经的牵拉造成的损伤[11]。为了术中便于显露、顺利打开小脑CPF的下支，该入路要求骨窗位置与GPN的MVD骨窗相似仅略高，打开骨窗后，使小脑PF位于术野的中下 1/3 处即可。

经CPF下支治疗GPN的优点：小脑CPF位于CPA处，分为上支和下支，呈“V”形，顶点在背侧与PF裂相接，两支之间夹着小脑绒球，其上支腹侧正对着小脑中脚。打开小脑CPF下支可直接显露第四脑室侧孔处的脉络丛、舌咽神经和桥延沟。手术时将小脑CPF下支置于显微镜视野中心，视情况由远至近或由近至远分开该裂隙。责任血管探查完毕后，分别用涤纶片和/或涤纶棉对舌咽神经和迷走神经靠近显露四脑室外侧孔处的脉络丛。然后把吸引器头压在该间隙上，将小脑绒球及前庭神经和蜗神经向上内侧牵拉，用力方向基本与前庭神经和蜗神经垂直。在双极电凝或显微神经根剥离子的帮助下，逐步显露并探查该侧舌咽神经和迷走神经全程，特别是靠近脑干处的责任血管。因整个操作过程显露充分，不需要过分牵拉，减压也较容易，舌咽神经的根丝行“个体化围套式微血管减压”。缺点是：在打开小脑CPF下支的过程中，增加操作，有可能增加创伤，需要应用显微神经外科技术，要对PF及CPF的解剖了解清楚。其实，只要掌握此处的显微解剖知识，术中清楚小脑CPF下支的走行，分开小脑CPF下支，与经翼点入路分开外侧裂的过程中，处理外侧裂静脉的原则和方法，几乎完全一致。故而，只要掌握此处的显微神经解剖知识，有良好的显微神经外科技术，手术操作应该是安全的。

经CPF下支治疗GPN术中注意事项：依CPF解剖学特点，实际操作中，要注意切口的位置，经CPF下支入路与传统乙状窦后入路切口不完全一致：(1)横切口：耳孔下缘同枕外粗隆连线，取乳突根部后约0.5 cm处起始，向后延长3.5～4.0 cm切开头皮；(2)直切口：乳突根部旁开约1.5 cm纵形切口，上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取1 cm，向下长约3.5 cm。经典GPN的MVD手术骨窗位置较低，SRKA经CPF下支入路骨窗位置较高，这点在开颅时要注意。骨窗大小范围：在横窦乙状窦交汇下方钻孔成型骨窗 2.5 cm×2.5 cm，骨窗上外侧临近横窦边缘，离横窦约0.5 cm左右即可，横窦不必暴露出来。外侧要显露乙状窦边缘，横窦与乙状窦交界区稍微显露即可，不必暴露。这样设计的切口是低位乙状窦后开颅锁孔入路骨窗，使骨窗中上1/3处正对着面神经外周髓鞘段和小脑CPF的“V”形顶点。只有这样才能充分发挥打开小脑CPF下支的优势，又不影响舌咽神经和迷走神经REZ责任血管的探查与处理[12]。“X” 形切开硬脑膜并悬吊，进入颅内后，分离并剪开后组颅神经上的蛛网膜，继续分离与面神经和听神经之间的蛛网膜，剪开后组颅神经与小脑半球、小脑绒球之间的蛛网膜粘连。然后再由近至远打开小脑CPF下支。在分离暴露过程中应注意保护AICA，因其脑干穿支较短，其活动度小，一旦损伤，后果严重，因此在神经血管分离中应小心谨慎[13]。显露出四脑室外侧孔处的脉络丛，然后把吸引器头压在该间隙上，将小脑绒球及前庭神经和蜗神经向上内侧牵拉，用力方向基本与前庭神经和蜗神经垂直。在双极电凝或显微神经根剥离子的帮助下，逐步显露并探查该侧舌咽神经和迷走神经全程，特别是靠近脑干处的责任血管。因整个操作过程，显露充分，不需要过分牵拉，减压也较容易。如果遇到打开小脑CPF下支困难时，打开下支一部分也可，不要过分操作，强行打开。术中只要清楚小脑CPF下支的走行，用吸引器压在该间隙进行牵拉，对手术操作就会有一定帮助[11]。

综上所述，经小脑CPF下支入路，对显露舌咽神经和迷走神经全程有帮助。特别是靠近脑干处的责任血管，便于探查、减压，减轻周围脑组织、神经、血管的牵拉，有助于提高治愈率、减少并发症、降低复发率，减少乃至杜绝死亡。

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(收稿 2016-11-05)

Clinical research in treating glossopharyngeal neuralgia via approach of ramusinferior of cerebellopontine fissure

ChangShufeng1),YangBo*1),ZhengLu2)，etal.

DepartmentofNeurosurgeryTheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,450052China；2)DepartmentofNeurosurgery,ThePLA150hospital,Luoyang,471031China；3)DepartmentofNeurosurgery,thethirdpeople'sHospitalofLuoyang,Luoyang,471002China.

Objective To evaluate the safety and effectiveness of this Surgical approach in treating glossopharyngeal neuralgia，explore the clinical significance of opening ramus inferior of cerebello-pontine fissure.Methods Clinical data of 17 patients with glossopharyngeal neuralgia who accepted operation treatment via this Surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected，then retrospective analysis was performed.Results Responsible blood vessels pressed in the 17 cases.14 cases were fully decompressed，3 cases were not fully decompressed.After operation，pain was gone for 14 cases，pain was improved apparently for 3 cases.After operation，transient dysphagia occurred for 3 cases.Conclusion During treatment of glossopharyngeal neuralgia by this Surgical approach，the glossopharyngeal nerves and vagus can be exposed，which can explore and decompress the responsible blood vessels near brainstem，enhance cure rate and reduce occurrence of complications and reduce relapse rate.

Cerebello-pontine fissure；Microvascular decompression；Glossopharyngeal neuralgia.

R651.1

B

1077-8991(2017)02-0001-03

*通讯作者：杨波，博士研究生导师，郑州大学第一附属医院神经外科 450052