输尿管膀胱再植术中插入法吻合的效果观察

黄金明

南阳医学高等专科学校第一附属医院泌尿外科 南阳 473058

输尿管膀胱再植术中插入法吻合的效果观察

黄金明

南阳医学高等专科学校第一附属医院泌尿外科 南阳 473058

目的 探讨输尿管膀胱再植术中插入法吻合的效果。方法 对46例患者采用插入法吻合行输尿管膀胱再植术,回顾性分析患者临床资料。结果 患者均顺利完成手术。输尿管膀胱吻合时间6～15 min，平均10 min。术后随访6～36个月，未发现尿漏、严重输尿管膀胱吻合口狭窄和膀胱输尿管反流等并发症。6例术前肾功能下降患者，术后明显好转。1例轻度吻合口狭窄患者，经输尿管镜扩张及延长留置双J管后，明显改善。2例膀胱造影发现有轻度反流，但均未出现肾功能损害。结论 插入法吻合输尿管膀胱再植术，疗效可靠、操作简单、并发症少，是一种理想的输尿管膀胱吻合术式。

输尿管膀胱再植；吻合术；插入法

2013-01—2016-02间，我们对46例因各种原因需行输尿管膀胱再植的患者，术中采用剪裁后的输尿管末端直接插入膀胱的方法进行吻合，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者，男28例、女18例；年龄25～68岁，平均42岁。左侧26例，右侧20例。膀胱肿瘤侵犯一侧输尿管口15例，先天性巨输尿管症12例，先天性输尿管反流3例，输尿管下段损伤5例，既往盆腔或输尿管手术后出现输尿管狭窄梗阻8例，长期输尿管结石嵌顿所致输尿管狭窄梗阻3例。表现为不同程度的患侧肾积水。6例患者术前肾功能下降。均根据B超、KUB+IVU、CT、膀胱造影、膀胱镜检查、输尿管逆行插管造影、核素肾图、尿流动力学、肾功能、尿常规等影像学检查及实验室检查明确诊断并符合施行输尿管膀胱再植术指证。

1.2 输尿管膀胱再植吻合方法 游离输尿管下段，在保证切除病变组织的前提下，勿过多游离输尿管及其外膜，尽可能减少对输尿管末端血液供应的损伤。将输尿管断端修剪成斜口并于输尿管滋养血管对侧壁进一步剪开0.5 cm，以形成瓣式外翻，防止末端狭窄。在患侧膀胱后顶部以血管钳戳一小口，直径0.5～0.8 cm。经此戳口将剪裁后的输尿管末端直接插入膀胱内1.0～1.5 cm，用4-0可吸收线间断缝合固定输尿管外膜肌层及膀胱戳口全层，完成输尿管膀胱吻合。进针方向与输尿管方向平行，共缝合4～6针，不可过密。同时遵循无张力吻合的原则，确保不损伤输尿管末端血供。输尿管内留置双J管作支架引流，上端位于肾盂，下端盘曲于膀胱腔内，确保引流通畅，防止留置期间滑脱造成不良后果。

术后随访6～36个月，每3个月根据具体情况分别行B超、KUB+IVU、CT、膀胱造影、膀胱镜检查、输尿管逆行插管造影、核素肾图、尿流动力学、肾功能、尿常规等检查，1 a后改为每6～12个月复查1次。观察输尿管膀胱吻合口形状、变化及是否存在狭窄及膀胱输尿管反流。部分患者随机行吻合口处组织膀胱镜下活检，明确病理性质。对于肿瘤患者，则严格规范化疗及随诊。

2 结果

本组患者均顺利完成输尿管膀胱再植的插入法吻合，疗效满意。输尿管膀胱吻合时间6～15 min，平均10 min。双J管于术后4～6周门诊膀胱镜下拔除。术后随访6～36个月，均未发现尿漏及严重的输尿管膀胱吻合口狭窄和膀胱输尿管反流病例。6例术前肾功能下降患者，术后明显好转。1例轻度吻合口狭窄患者，经输尿管镜扩张及延长留置双J管后，明显改善。2例膀胱造影发现有轻度反流，经长期严密随访，未发现进行性加重，且均未发现患肾功能损害。术后3个月起部分患者随机行吻合口处组织膀胱镜下活检，结果显示：术中插入膀胱的输尿管段外壁浆膜，已为膀胱黏膜上皮爬行覆盖，完全黏膜化，末段输尿管开口外翻形成小乳头，表面光滑，弹性良好，随喷尿节律开放及关闭。

3 讨论

需行输尿管膀胱再植的病因较多，如膀胱肿瘤侵犯输尿管口、先天性巨输尿管症、外伤性或医源性所致的输尿管下段损伤、结石嵌顿、输尿管非特异性炎症、腹膜后纤维化等所导致的输尿管狭窄或梗阻及膀胱输尿管反流所致肾积水等。该类疾病均涉及输尿管膀胱出口病变，导致不同程度的患侧肾积水、上尿路感染、肾功能损害等。若病因持续未能解除，严重时可导致患肾功能丧失。为解除这一病因，则需行输尿管膀胱再植吻合，恢复上尿路的通畅引流，保护肾功能。而输尿管膀胱壁间段的生理性抗反流机制随着下段输尿管病变的切除而丧失，故任何形式的输尿管膀胱吻合术中进行抗膀胱尿液反流最为关键[1]。因此理想输尿管膀胱吻合术需要解决吻合口通畅引流及不出现膀胱输尿管反流等问题。目前认为输尿管膀胱再植吻合成功的关键在于：(1)吻合口血循环良好，没有张力。(2)重建抗反流机制[2]。

既往认为效果可靠的吻合方法为黏膜隧道式输尿管膀胱吻合术。输尿管在与膀胱黏膜切口吻合前于膀胱肌层与黏膜间预先扩张形成的隧道内潜行2 cm左右，重新建立输尿管膀胱壁间段的生理性抗反流机制。长期临床观察显示，此法有一定的抗反流效果，但因膀胱与输尿管管壁均较为薄弱，管腔与黏膜切口均较小，支撑力差，对吻合所用之针线要求严格，黏膜对黏膜缝合时空间小、易撕裂、易缺血，且部分输尿管下段病变常导致输尿管壁肌肉功能不全，蠕动能力弱，输送尿液能力下降。而黏膜隧道对该段潜行输尿管壁的压迫势必增加吻合口狭窄的风险。因此黏膜隧道吻合法步骤较多，操作繁琐，耗时耗力，且术后发生吻合口狭窄率并不低， Weneroth等报告[3]其狭窄发生率为2.0%～8.8%。

插入式输尿管膀胱吻合法是在动物实验基础上设计并在腹腔镜下膀胱全切除乙状结肠新膀胱术中得以应用[4-5]。有术者应用于输尿管末端狭窄的输尿管膀胱吻合术中，实践证明，该术式是目前各种输尿管膀胱吻合方法中操作简捷、疗效良好的一种新术式[6]。其原理为：输尿管末端修剪植入膀胱后，吻合口处的膀胱黏膜和输尿管远端瓣状开口处的黏膜在输尿管外壁上爬行生长、融合，使插入段输尿管浆膜层迅速完全黏膜化，避免了输尿管浆膜长时间暴露于尿液中，导致炎症反应，从而造成输尿管壁坏死纤维化而形成的狭窄。而末段输尿管瓣状开口外翻形成的小乳头，则构成了插入法输尿管膀胱吻合术的乳头式抗反流机制的基础[7]，乳头式的抗反流效果已得到广泛认可。该术式优点有：(1)操作简单，手术时间短。本组输尿管膀胱吻合时间6～15 min，平均10 min。无须在黏膜下作潜行隧道及输尿管与黏膜缝合等繁琐的操作，仅仅缝合固定输尿管外膜肌层及膀胱戳口全层，共缝合4～6针，手术时间较传统吻合方法大为缩短。(2)避免传统输尿管膀胱吻合术中因过于强调抗反流而过度缝合导致隧道狭窄压迫输尿管引起的梗阻。同时输尿管口不与膀胱黏膜直接吻合亦降低了狭窄率[8]。插入式吻合法无须广泛游离输尿管下段，减少因缺血而导致的狭窄可能。而输尿管末端劈成瓣状外翻，亦可减少术后吻合口环状狭窄的发生。有学者[9]发现吻合口狭窄较膀胱输尿管反流所导致患者肾功能的损害更重且概率高。注意事项：(1)吻合时保护局部血供，遵循无张力原则.采用小圆针细线，进针与输尿管平行，避免血管的横行缝扎，降低吻合口因缺血坏死愈合不良引起漏尿的风险。(2)应防止输尿管扭曲成角所致尿液引流不畅管腔压力过高而漏尿，必要时缝合前做好标记。本组患者术后均未出现吻合部输尿管尿漏，效果满意。(3)插入膀胱内的输尿管长度为1.0～1.5 cm最适宜，此深度形成的乳头最稳定，抗反流机制可靠，狭窄率低[9]。我们认为，输尿管插入过长，则膀胱输尿管黏膜爬行融合覆盖需时较长。输尿管浆膜因浸泡于尿液时间长，易发生炎症反应。严重时造成输尿管壁坏死纤维化而形成狭窄。若插入过短，再加上组织水肿消退后输尿管回缩的因素，则形成的乳头不够饱满，弹性差。因此，适当的输尿管末端游离长度有利于输尿管浆膜迅速黏膜化，降低炎症所致纤维坏死狭窄的几率。同时最佳的乳头形态构成了抗反流机制的基础。

本组1例术后轻度吻合口狭窄患者，考虑与输尿管插入膀胱过深有关，经输尿管镜扩张及延长留置D-J管后明显改善。2例膀胱造影发现有轻度反流，考虑与输尿管乳头形态欠佳有关。但经长期观察，均未造成患肾功能损害。二者均与术者经验与操作技巧有关，随着吻合技术的成熟，将可最大程度避免此类并发症的发生。

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(收稿 2016-12-02)

Clinical observation of anastomosis of ureter and bladder by insertion of bladder

HuangJinming.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofNanyangMedicalCollege,Nanyang,Henan473058,China

Objective To investigate the clinical effect of the anastomosis of the insertion method in the treatment of ureteral bladder. Methods In June 2013 June 2016, 46 patients were treated by insertion of the insertion method, and the clinical data were analyzed retrospectively. Results All patients were successfully completed the operation, the time of ureteral anastomosis was 6 ～ 15min, average 10min. After followed up for 6 to 36 months, all cases not found leakage of urine, found no serious ureter bladder anastomosis stricture and bladder ureter reflux, 6 cases of preoperative patients renal function decreased and postoperative significantly improved, 1 cases mild anastomotic stenosis, after ureteroscopy expansion and prolong the indwelling D-J tube, significantly improved, 2 cases cystography found mild regurgitation, but there were no renal function damage. Conclusion Insertion of the ureter bladder is an ideal method for the operation of the ureter bladder. It has the advantages of reliable curative effect, simple operation and less complications, which is worth to be popularized in clinic.

Urinary bladder replantation ;Anastomosis ;Insert method

R699.5

B

1077-8991(2017)02-0011-03