腹股沟疝无张力修补术后复发的原因及再手术探讨

万小宇 钱云 姚卫国

江苏兴化市第五人民医院普外科 兴化 225766

腹股沟疝无张力修补术后复发的原因及再手术探讨

万小宇 钱云 姚卫国

江苏兴化市第五人民医院普外科 兴化 225766

目的 探讨腹股沟疝无张力修补术后复发的原因及再次手术的处理方式。方法 2010-01—2015-12间共手术治疗无张力疝修补术后复发疝16例。对复发原因及再手术方法进行回顾性分析、总结。结果 网塞移位4例，自网塞旁脱出4例，网片卷曲、皱缩、移位及海氏三角最内侧近耻骨结节部位无网片覆盖疝内容物由此突出5例，网片位置过高3例。16例患者均采用无张力修补，恢复顺利。随访6个月～3 a，无复发。结论 无张力疝修补术后复发主要原因是年老、腹内压增高、吸烟、手术操作技术不规范及选择材料不当。围手术期积极控制基础疾病、戒烟、规范手术操作、正确选择修补材料及修补方法治疗复发疝可取得满意疗效。

腹股沟疝；无张力修补；复发；再手术

自20世纪80年代Lichtenstien和Rotkow开创平片修补术(Lichtenstien术式)和疝环充填式(Rotkow术)以来，无张力疝修补逐渐推广，该术式因操作简单、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，在各级医院迅速得以普及，但其复发率仍达1%左右[1]。2010-01—2015-12间，我院行腹股沟疝无张力修补术359例，复发6例(1.67%)。同期收治外院无张力疝修补术后腹股沟复发疝10例，均予以再手术。现就复发原因及再手术体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者中，男15例、女1例；年龄55～78岁，平均65岁。首次复发15例，再次复发1例。复发时间1个月～3 a。其中斜疝11例，直疝5例。首次手术Lichtenstein术式7例，疝环充填式3例,Lichtenstein加疝环充填6例。合并慢支肺气肿3例，前列腺增生5例，顽固性便秘3例，其中有长期吸烟史患者11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期处理 慢支急性发作者内科治疗慢性支气管炎、控制肺部感染、减轻咳嗽、改善肺功能。前列腺增生患者5例，经口服药物治疗，2例患者症状缓解后手术，另外3例转泌尿外科手术治疗，术后3个月再转入我科手术。长期便秘者服用缓泻药，术前灌肠排净宿便。吸烟患者提前2周以上停止吸烟。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。(1)复发类型及术式：术中见与原手术同一部位复发疝10例。另6例与原手术部位非同一部位复发疝，为再发疝或遗漏疝。再手术7例采用Lichtenstein加疝环充填，4例采用Lichtenstein术式，5例采用疝环充填。(2)术中所见及方法：①网塞移位4例，其中与疝环口固定不牢3例，另1例是固定在疝囊壁上。高位游离新发疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，并置入网塞充填内环口，确切缝合固定。②自网塞旁脱出4例，其中1例为术后再次复发，因前次手术内环口缺损较大，使用两枚网塞，网塞之间固定不牢靠，新发疝从两枚网塞之间突出。高位游离疝囊并还纳入腹腔，再将两枚网塞之间缝合固定，腹股沟管后壁再予以平片覆盖。3例疝囊自网塞旁突出，高位游离疝囊还纳后，将原网塞与疝环口缝合固定，适当增加缝合密度。③网片卷曲、皱缩、移位，海氏三角最内侧近耻骨结节部位无网片覆盖，疝内容物由此突出5例。术中取出严重卷曲、皱缩补片2例。直疝患者高位游离疝囊后予以网塞充填于海氏三角，并再次以平片覆盖加强。④网片位置过高3例，不能全部覆盖腹股沟管后壁，疝囊还纳后重新予以Lichtenstein术式修补。

2 结果

本组患者全部治愈出院，住院时间6～13 d，平均9 d，无切口感染、阴囊积液及手术区疼痛。术后患者均获随访时间6个月～3 a，无复发病例。

3 讨论

3.1 复发原因

3.1.1 患者自身因素 (1)腹内压增高：患者术前合并多种疾病，如前列腺增生、慢性支气管炎、长期便秘等。这些基础疾病是导致疝复发的重要因素[2]，术前未予以充分纠正，致腹内压增高而导致复发。本组再手术时积极治疗基础疾病，术后继续巩固相关疾病的治疗，避免重体力劳动，减少了腹内压增高的因素，取得了满意效果。(2)年老及吸烟：本组中位年龄65岁，老年患者腹壁肌肉薄弱，且多有胶原代谢障碍，也易导致术后复发。长期吸烟者烟碱中的氧化物、自由基不但可引起肺部疾病，导致咳嗽而使腹内压增高，而且进一步影响全身筋膜、腱膜组织退变，导致疝复发。

3.1.2 术中漏诊 本组6例，第1次手术时和第2次手术时为不同类型疝，可能是第一次手术时已经存在两种疝，尤其是斜疝合并直疝，由于另一种症状不明显，而出现漏诊，加上网片卷曲、移位或覆盖范围不够，导致术后复发。本组1例患者，术后1个月即出现复发，术中证实为斜疝术后直疝复发，故术中应仔细检查有无合并疝存在，避免漏诊。

3.1.3 修补材料问题 本组有数例复发患者均有不同程度网片移位、卷缩成团状形，不能覆盖疝的突出位置，网片在体内发生了皱缩，导致缺损区域未得到足够的覆盖。国外文献[3]报道聚丙烯网植入后部分甚至可以收缩20%，如该材料在人体组织内固定不牢，则可发生卷曲、移位，致疝复发。

3.1.4 手术经验 疝复发与术者操作技术不规范密切相关[4]。无张力疝修补术并不是一个简单的手术，需手术医师熟练掌握外科操作的基本技术，充分了解腹股沟区的解剖结构，腹股沟疝的手术治疗方法，熟悉各种修补材料的性质、使用方法。本组为：(1)解剖不熟悉，操作不熟练，止血不彻底。(2)修补技术缺陷，包括疝囊未能高位游离、网塞放置不正确或固定不牢，后壁补片放置不当未展平、覆盖范围不够、固定不牢靠等。(3)网塞或补片的大小选择或剪裁不当。

3.2 再手术体会 手术是治疗复发疝唯一有效的方法，因为疝存在的时间愈长，手术难度也随之增大，且有嵌顿风险[5]。

3.2.1 规范操作 疝囊必须游离至高位，否则网塞固定在疝囊壁上，在上方形成囊袋，腹压增高时，网塞易发生下移脱落。我们常把疝囊高位游离至内环后，网塞与腹横筋膜固定4～6针，防止网塞滑脱移位。疝环较大时可将内环口缝合数针，使内环口径与网塞相匹配，防止疝内容物从网塞旁脱出。或放置两枚网塞，但网塞之间一定要固定牢靠，以防复发疝囊自两枚网塞之间突出。另外腹股沟管后壁网片大小选择要合适，放置要正确，以不吸收的单丝缝线固定，下端要超过耻骨结节1～2 cm，并固定在距耻骨缘1.5～2 cm的耻骨腱膜组织上，上缘固定于腹横肌腱弓和腹外肌斜腱膜交界处，下缘固定在腹股沟韧带或髂耻束上。补片的尾端顺长轴方向剪开至内环处，容精索通过，再以“燕尾状交叉”方法将内片压外片缝合两页网片，重建内环[6]。如患者为老年女性，网片外侧应与Cooper’s韧带缝合，预防疝再复发[7]。术中精细解剖，严格无菌操作和妥善止血，认真探查，防止遗漏。

3.2.2 网塞或补片取出 对于再手术患者原修补材料是否取出，我们认为应视患者第二次修补时是否有阻碍修补及原修复材料有无作用而定。若网片较平整或不影响手术操作，可不取出，强行取出易导致出血，副损伤较大。

3.2.3 术式选择 本组患者7例采用Lichtenstein加疝环充填，4例采用Lichtenstein术式，5例采用单纯疝环充填。我们认为术中如补片卷曲或移位严重，需行Lichtenstein术式。如复发斜疝内环缺损较大，需加疝环填充。反之如补片已有效覆盖腹股沟管后壁区域，则行疝环充填手术。网塞修补术由于操作简单、时间短、无张力的特点，适应证相对更宽，适用于复发疝的患者，尤其适用于老年患者[8]。

3.2.4 再手术时间 再次手术时间距离初次手术3个月以上[9]，此时组织水肿已消退，粘连部分吸收，再次手术时解剖层次较为清楚，更加有利于手术操作。

3.2.5 腹腔镜疝修补术的应用 随着医疗技术的不断发展，腹腔镜下无张力疝修补术在一些有条件的医院陆续开展，其有创伤小、手术视野清晰、方便探查隐匿疝等优点，对于多次修补复发的病例，经前路再手术有较大困难，可考虑采用腹腔镜疝修补。但腹腔镜疝修补术也有医疗费用高、培训周期长、需全麻等缺点，在基层医院很难普及开展。开放式手术和腹腔镜手术，在长期随访显示的复发率和远期并发症方面，两者间并无统计学差异[10]，故Lichtenstein和疝环充填仍是基层医院治疗复发性腹股沟疝的可靠方法。

[1] 罗国德,张国虎,曹永宽,等.无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):27-29.

[2] 赫永胜,范伟,霍瑞麟.腹股沟疝无张力修补术后复发原因分析及防治[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2016,10(3):189-191.

[3] Amid PK.Lichtenstein tension-free hemioplasty:its inception,evolution,and principles[J].Hernia,2011,8(1):1-7.

[4] 马颂章.修补腹壁疝的几点建议[J].外科理论与实践,2010,15(6):567-569.

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[6] 华蕾.腹股沟疝Lichtenstein平片修补术式[J].上海医药，2011,34(11)：861-862.

[7] 杨彪,林益坤,陈壮锋,等.无张力腹股沟疝修补术后复发的临床分析及处理[J].局解手术学杂志，2012,21(1)：54-55.

[8] 张凯,陈刚,郑黎明,等.网塞修补术与Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟复发疝的临床观察[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2015,9(2)：23-25.

[9] 陈茂春,朱建华.腹股沟疝无张力修补术后复发的原因及对策[J].中外医疗,2015,(21):46-47.

[10]马俊,汤睿,顾岩.腹股沟复发疝的研究现状及治疗进展[J].外科理论与实践，2010,15(6)：688-691.

(收稿 2016-09-22)

Reason of recurrence of tension-free hernia repair and discussion of reoperation

WanXiaoyu,QianYun,YaoWeiguo.

DepartmentofGeneralSurgery,theFifthPeople'sHospitalofXinghua,XinghuaJiangSu225766,China

Objective To discuss the reason about recurrence of tension-free hernia repair and the way of reoperation.Methods We have made a retrospective analysis of tension-free hernia repairing since January 2010 to December 2015 in our hospital.Those 16 cases were all relapsed.We analyzed and summarized the reason of recurrence and the way of reoperation.Results There were 4 cases of mesh plug shifting,4 cases of plug mesh hernia,5 cases of the hernia contents highlighting due to crimped mesh,shrink,shift,Hay triangle near the innermost parts of the pubic tubercle without mesh covering,3 cases of high position of mesh.These 16 patients all took tension-free hernia repair,and had a smoothly recovery.There was no recurrence in the 16 patients during the following 6 months to 3 years.Conclusion The reason about recurrence of tension-free hernia repair is old age,intra-abdominal pressure,smoking,poor operative technique and the choice of materials inappropriate.Recurrent hernia can have a satisfactory treatment through these means like actively control of the underlying disease,smoking cessation,standardized surgical procedure,the correct choices of repair materials and repair methods in the period of perioperative.

Inguinal hernia;Tension-freerepair;Recurrence;Reoperation.

R656.2+1

B

1077-8991(2017)02-0010-03