颈部血管彩超在预防甲状腺手术中喉不返神经损伤的作用

李 娟

河南睢县中医院B超室 睢县 476000

颈部血管彩超在预防甲状腺手术中喉不返神经损伤的作用

李 娟

河南睢县中医院B超室 睢县 476000

目的 探讨颈部血管彩超在预防甲状腺手术中喉不返神经损伤的作用。方法 选取2013-05—2014-12于我院进行甲状腺手术患者100例为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组各50例，术前均行X线胸片检查，对照组采取常规甲状腺手术，不显露喉返神经，观察组在颈部血管彩超下根据血管影像特征并充分利用气管食管沟、甲状腺下动脉及甲状软骨下角等解剖标志常规显露喉返神经，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间等围术期指标，分析2组术后半年内喉不返神经损伤率、并发症发生率。结果 观察组术中出血量、住院时间较对照组少(P均<0.05)，2组手术时间比较无显著差异(P>0.05)；观察组术后半年内喉不返神经损伤率8.00%，并发症发生率4.00%明显低于对照组24.00%、16.00%(P均<0.05)。结论 颈部血管彩超可作为甲状腺手术前辅助检查方法，对提示存在右侧喉不返神经的可有效避免术中喉不返神经损伤，从而降低并发症，值得在临床推广应用。

颈部血管彩超；预防；甲状腺手术；喉不返神经损伤；作用

甲状腺为人体最大的内分泌腺，在解剖结构上，人体两侧喉返神经从迷走神经分出后，在主动脉弓与右侧锁骨下动脉下上行，于甲状腺软骨下角前入喉，喉不返神经是喉返神经罕见的解剖学变异，因而甲状腺手术中需重视喉不返神经，术中喉不返神经损伤是甲状腺手术主要并发症，发生率为0.9%～14%，主要分为暂时性损伤与永久性喉不返神经损伤，一旦出现双侧喉不返神经永久损伤，则会导致呼吸功能障碍，使患者出现窒息，威胁其生命安全，因此目前临床上主张甲状腺术中显露喉返神经以预防和减少损伤[1-3]。本文选取2013-05—2014-12于我院进行甲状腺手术的患者100例为研究对象，分析颈部血管彩超在预防其术中喉不返神经损伤的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-05—2014-12于我院进行甲状腺手术的患者100例为研究对象，均符合2012年中华医学会内分泌学分会等[4]修订的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中甲状腺结节诊断标准，表现为甲状腺肿大，触诊扪及大小不等多个结节，有的呈光滑圆形或椭圆形，质地中等硬或较硬，检查发现甲状腺直径≤5 cm，后经核素扫描、超声诊断、胸部X线检查、细针穿刺细胞学检查等确诊为甲状腺结节，满足手术适应证。所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)峡部甲状腺肿物及术前喉返神经受损者；(2)配合依从性差，不愿参与本研究者；(3)合并严重肿瘤或心肝肾等原发性疾病者。采用随机数表法分为观察组和对照组各50例，观察组中男17例，女33例；年龄20～75(45.18±1.32)岁；病变部位：甲状腺左侧26例，右侧15例，双侧9例。对照组中男18例，女32例；年龄21～74(45.15±1.35)岁；病变部位：甲状腺左侧28例，右侧14例，双侧8例，2组在性别、年龄、病变部位等一般资料方面比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 术前所有患者均完成常规检查如X线胸片、甲状腺彩超、动态喉镜及甲状腺功能、肝肾功能等，观察组则行颈部血管彩超检查以辨别右锁骨下动脉是否存在畸形，从而间接诊断有无喉不返神经存在。检查完毕所有患者均在气管插管全麻下实施手术，对单侧结节无论单发或多发行患侧腺叶全切除或次全切除，病理证实为恶性者，再加峡部对侧次全切除，双侧结节者行瘤体较大一侧腺体全切、峡部切除与对侧次全切。对照组术中不显露喉返神经，观察组在颈部血管彩超提示下显露喉返神经(对存在喉不返神经者尽可能从神经入喉处至迷走神经起始处全程显露)基础上实施手术：常规显露甲状腺叶后，处理甲状腺上及血管时先切断甲状腺动脉前支，紧贴住上极腺体分离套扎甲状腺上极，“脱帽式”实施完整游离，准确解剖出甲状腺中静脉并切断、结扎，紧贴腺体切断甲状腺悬韧带，对腺体向内侧牵拉，在腺叶背面寻找甲状腺下动脉，并沿气管食管沟进行钝性分离，直至达甲膜喉处，见银灰色线状组织即为喉返神经，直视下予以保护，继续实施甲状腺手术。

1．3 观察指标 (1)2组围术期指标比较：比较2组手术时间、术中出血量、住院时间等围术期指标；(2)术后半年分析2组喉不返神经损伤率，喉不返神经损伤诊断标准参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》：术前术后声带均正常为喉不返神经无损伤，术前声带正常，术后存在声嘶表现，经纤维喉镜检查证实声带固定者为喉返神经损伤，半年内活动恢复者为暂时性喉返神经损伤，术中见离断神经或半年内声带活动未恢复者认为是永久性喉返神经损伤，喉返神经损伤率=(永久性+暂时性)/例数×100%；(3)2组术后半年内并发症发生率比较：比较2组术后半年内声音嘶哑、呼吸困难等并发症发生率。

2 结果

2．1 2组围术期指标比较 观察组手术时间与对照组比较无显著差异(P>0.05)，观察组术中出血量、住院时间较对照组少(P<0.05)。见表1。

2．2 术后半年内喉不返神经损伤率比较 观察组术后半年内喉不返神经损伤率较对照组低(P<0.05)。见表2。

表1 2组围术期指标比较±s)

表2 术后半年内喉不返神经损伤率比较 (n)

2．3 术后半年内2组并发症发生率比较 喉不返神经损伤后，声音嘶哑为其明显症状，本研究中，术后半年观察组出现声音嘶哑和呼吸困难各1例，对照组出现声音嘶哑3例，呼吸困难5例，观察组术后半年内并发症发生率4.00%明显较对照组16.00%低(χ2=4.000，P<0.05)。

3 讨论

喉不返神经损伤是甲状腺手术后常见并发症，永久性损伤如切断、结扎、电刀灼烧等将降低患者生活质量，甚至对其生命安全造成威胁，因此随甲状腺手术范围拓展，腺叶部分切除、腺叶次全切除及腺叶全切除术中显露和保护喉不返神经的技术要求日益提高[5]。喉不返神经为喉返神经的一种罕见解剖变异，发现较困难，据报道喉不返神经右侧发生率为0.3%～1.6%，而左侧发生率为0.04%，术中损伤率可达75%，甲状腺手术中不易发现喉不返神经，因而可能同甲状腺周围条索状结构一起被切断，术者很可能因习惯性思维而误伤喉不返神经，因此术前提供有效影像学依据，证实右锁骨下动脉畸形的存在，则可有根据性地显露喉返神经，进而降低甲状腺术中喉不返神经误伤率[6-8]。随医疗水平不断提高，超声诊断技术尤其是颈部血管彩超逐渐在临床开展应用，其可清晰地证实甲状腺疾病患者有无右锁骨下动脉畸形，进而间接准确地推测喉不返神经的存在，因而对降低甲状腺术中喉不返神经损伤具有重要意义。

龚艳萍等[9]在分析术前颈部血管彩超在预防甲状腺手术中喉不返神经损伤的作用时发现，1 931例甲状腺手术患者中X线胸片检查发现异常血管影像者45例，发生率为2.3%，进一步的颈部血管彩超检查证实17例存在右锁骨下动脉畸形，X线筛查异常血管影像的准确率为37.8%，颈部血管彩超检查证实右锁骨下动脉畸形对喉不返神经诊断的准确率为100%，本研究中观察组在颈部血管彩超辅助检查后进入手术，结果显示观察组术中出血量、住院时间较对照组短，2组手术时间比较无显著差异，而观察组术后喉不返神经损伤率、并发症发生率明显低于对照组，因而颈部血管彩超可作为甲状腺手术前有效的诊断方法，可清晰证实有无右锁骨下动脉畸形，间接准确地推测喉不返神经的存在，进而指导临床术者在术中避免误伤喉不返神经，从而降低喉不返神经损伤率及并发症，具有较高的临床价值。

综上，颈部血管彩超在预防甲状腺手术中喉不返神经损伤中具有重要作用，可通过术前证实有无右锁骨下动脉畸形而减低喉不返神经损伤率，值得在临床推广应用。

[1] 吕正华，徐伟，邹纪东，等．甲状腺手术致双侧喉返神经麻痹的喉返神经减压治疗[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(11)：885-888．

[2] 冯国清，周纲，陈振华，等．显露喉返神经在甲状腺手术中对预防喉返神经损伤的意义[J]．浙江临床医学，2013，15(12)：1 812-1 813．

[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]．中华内分泌代谢杂志，2012，28(10)：779-797．

[4] 陈曦，马立，方静，等．35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会[J]．中国微创外科杂志，2013，13(11)：988-991．

[5] 韩国达，白希永，陆志良，等．甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义[J]．中国全科医学，2015，16(3)：339-341．

[6] 马志跃，李彬，冯勇，等．显露喉返神经甲状腺手术对预防喉返神经损伤的影响[J]．实用医院临床杂志，2016，13(3)：81-82．

[7] 赵忠新．甲状腺手术显露喉返神经预防永久性神经损伤临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(9)：92-93．

[8] 毛燕丽．颈部血管彩超评价缺血性脑血管病的临床意义[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(7)：84-85．

[9] 龚艳萍，马步云，龚日祥，等．术前颈部血管彩超在预防甲状腺手术中喉不返神经损伤的作用[J]．中国普外基础与临床杂志，2015，22(10)：1 218-1 221．

(收稿2016-07-11)

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1673-5110(2017)01-0077-03