连枷臂综合征3例病案报告并文献复习

杨帅凯 张 瑞 王炳皓 韦 星 苏巍巍 杨伟民

郑州大学第一附属医院神经内二科 郑州 450052

·病例报道·

连枷臂综合征3例病案报告并文献复习

杨帅凯1)张 瑞1)王炳皓1)韦 星1)苏巍巍1)杨伟民1，2)△

郑州大学第一附属医院神经内二科 郑州 450052

目的 回顾总结3例连枷臂综合征患者的临床、影像、神经电生理特点，复习相关文献，研讨此类患者的临床特征、治疗及护理措施。方法 收集2010—2016年我院神经内科入院治疗的3例连枷臂综合征患者，总结其临床资料，对其临床特点、影像及神经电生理检查进行分析。结果 3例患者均为男性，病程为1.5～2.5 a，临床特点为隐匿起病、进行性发展、双上肢近端肌无力和萎缩，伴上肢肌张力下降和腱反射减退，神经肌电图示双上肢肌肉呈广泛失神经及再支配表现，例1颈椎MRI显示猫头鹰眼征。结论 3例患者的临床症状、体征及神经电生理改变均符合枷臂综合征的诊断，突出表现为明显的双上肢近端肌无力、萎缩。目前尚无特效治疗手段可治愈或明显缓解疾病进展。由于其上肢严重病损，日常活动能力明显下降，应采取相应护理措施，避免意外伤害发生。

连枷臂综合征；肌萎缩侧索硬化；猫头鹰眼征

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一类病因不明的选择性侵犯脑和脊髓上下运动神经元的慢性神经系统变性疾病[1]，起病隐匿，多数患者于发病3～5 a后死于呼吸麻痹。在ALS的临床研究工作中，发现一组特殊类型，其主要表现为对称性的以双上肢近端为主的肌无力和肌萎缩，而下肢、球部肌肉仅轻微受累，于1998年被 Hu[2]命名为连枷臂综合征(flail arm syndrome，FAS)。FAS区分于经典的ALS，一般男性高发，生存期较长，预后相对较好[3]，故早期诊断对选择治疗及判断预后有一定意义，但缺乏特异性的诊断标准，临床上很容易漏诊、误诊。本文通过对我院收治的3例FAS患者临床资料进行分析并复习总结相关文献，以进一步探讨FAS的发病机制、临床特点、治疗及护理策略。

1 资料与方法

对我院神经内科于2010—2016年收治的3例连枷臂综合征患者进行病例报告，并总结其临床资料，对其临床特点、影像及神经电生理检查进行分析。

例1，男，59岁，2 a前无明显诱因出现双上肢无力，不影响日常生活、工作，1 a半前无力加重，提重物费力，以右侧为重，无晨轻暮重，无肢体麻木、言语不清，于当地医院按“颈椎病”给予牵引治疗，效差。1 a前无力明显加重，双上肢抬举困难，穿衣系扣费力。自发病来情绪焦虑，睡眠障碍，食欲差，体质量减轻约4 kg。否认家族类似疾病史。神经系统检查：一般情况与高级智能活动正常，神清语利，体检合作。双侧三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌萎缩。双上肢肌张力减低。双上肢近端肌力3级，远端肌力4级，下肢肌力5级。深浅感觉正常，双上肢腱反射(+)，双下肢膝腱反射(+++)，双侧病理征未引出。实验室检查：颈椎MRI 矢状面T2加权像显示C4～6内片状高信号，相应轴状面显示猫头鹰眼征(图1)，提示脊髓萎缩。神经肌电图示：广泛神经源性双肢电图，颈、胸、腰骶3节段肌肉失神经及再支配表现，运动传导无阻滞及脱髓鞘改变。诊断：FAS。

例2，男，42岁，1 a半前感双肩酸沉，双上肢无力，症状进行性加重，1 a前双上肢抬举困难，持物不稳，后出现渐进性肌肉萎缩，肌肉跳动感，2月前出现言语不利，饮水呛咳。否认家族类似疾病史。神经系统检查：神志清，言语含糊不清，咽反射迟钝，软腭上抬受限，饮水呛咳，双手大小鱼际肌、双侧肩胛肌、双三角肌、左侧面部肌肉萎缩，双上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢肌力5级，双上肢腱反射(+)，双下肢膝腱反射(+++)，双下肢病理征阴性，深浅感觉未见异常。实验室检查：头颅MRI平扫与增强示双侧额顶叶轻度白质脱髓鞘。脑功能成像示：DTI提示双侧皮质脊髓束纤细，双侧皮质脊髓束额叶层面显示明显稀疏，部分中断。颈椎MRI示C5/6椎间盘轻度突出(中央型)。神经肌电图示：颈、延髓、腰骶3节段肌肉呈失神经表现，双第一骨间肌、双三角肌、左拇对掌肌呈神经源性改变。双上肢被检神经周围运动传导速度正常，波幅降低，提示脊髓前角病变。诊断：FAS。

例3，男，55岁，2 a半前无明确诱因出现右手拇、食、中指发麻感，不伴肢体无力。2 a前出现右上肢无力，抬臂困难，近端重，随后出现左上肢无力，1 a半前双上肢无力明显加重，表现为上臂上抬不全，穿衣困难，伴肩背部发紧、肩背部肌肉萎缩，双上肢屈曲不能。否认家族类似疾病史。神经系统检查：神清语利，体检合作，高级智能活动正常，冈上、下肌、上臂肌群、骨间肌可见肌萎缩，双上肢肌张力低，双上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢肌张力正常，肌力5级，双上肢腱反射未引出，双下肢腱反射(++)，双侧病理征阴性。实验室检查：颈椎MRI：(1)颈2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出；(2)颈椎管狭窄；(3)颈椎退行性变。神经肌电图示：颈、胸、腰骶3节段肌肉失神经及再支配表现，双上肢被检肌呈广泛神经源性改变。诊断：FAS。

2 结果

2．1 临床特点 3例患者均为男性，发病年龄分别为59岁、42岁、55岁，病程1.5～2.5 a，隐匿起病，临床进展相对缓慢，主要表现为双上肢明显无力，上肢近端、远端及肩部广泛分布的肌肉萎缩，伴上肢肌张力下降和腱反射减退，例2累及延髓肌。例3起病时以手指麻木为突出表现，可能与颈椎病变有关。例1患者三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌和小圆肌发生明显萎缩，以致于双上肢表现出特殊性的姿势，即肩部向下沉，上臂、前臂和手向前旋转(图1A、B)。

2．2 影像学检查结果 例2头颅MRI示额顶叶轻度白质脱髓鞘，与肢体无力无相关性。3例患者颈椎MRI均提示有颈椎间盘突出。例1颈椎MRI矢状切面T2加权像显示C4～6内片状高信号，相应轴状面显示猫头鹰眼征(Owl’s eye sign)(图1C、D)，提示颈髓萎缩，与颈髓前角细胞大量丢失有关。

2．3 神经电生理结果 3例患者均行神经电生理检测。肌电图均存在延髓、颈、胸、腰骶4个区域中3个及其以上区域出现肌肉神经源性改变。神经传导速度提示运动传导无阻滞及脱髓鞘改变，感觉神经正常。

2．4 诊断 3例患者表现为显著的上肢下运动神经元体征，肌电图提示延髓、颈、胸、腰骶3节段以上肌肉的神经源性损害，依据修订版的EI Escorial诊断标准及2008年淡路岛会议关于ALS神经电生理学方面的共识，符合肯定的ALS的诊断，根据其肌无力和肌萎缩的症状主要局限于双上肢，且1 a内不累及第二区域(延髓、胸、腰骶)，结合国际国内大规模研究资料制定的筛选标准，并根据实验室和电生理检查结果排除其他疾病，诊断为FAS。

图 A：患者三角肌、冈上下肌明显萎缩；B：患者肩部下沉，手臂旋前；C：颈椎MRI T2矢状面示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈髓变细，未见明显脊髓压迫，C4～6髓内可见条索状T2高信号；D：相应轴状面显示猫头鹰眼征，脊髓双侧前角高信号，提示前角细胞的萎缩及增生

3 讨论

1998年，Hu等[2]在研究中发现一部分ALS患者表现为严重的对称性以双上肢近端为主的肌无力、肌萎缩，而其他区域不受累或仅轻微受累，区别于经典的ALS，故将其分为一种临床亚型。此类患者的三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌发生明显萎缩，以致于肩部和双上肢呈现出特征性姿势，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前，故此临床亚型被命名为连枷臂综合征(FAS)。

FAS的病因及发病机制目前尚不明确。相关研究报道，FAS可能与运动神经元胞浆空泡形成有关[4]。在1例病逝的FAS患者尸检中发现了大量的脑干、颈髓前角运动神经元丢失和上肢锥体束退化，且在遗留的腰椎前角细胞中发现有胞浆空泡形成，这与经典的ALS组织病理学变化一致。在ALS的动物模型中，分别在C型病毒感染的小鼠、wobbler小鼠和植入突变的人类超氧化物歧化酶1基因的小鼠(mSOD1)身上发现有运动神经元胞浆空泡形成。前两种小鼠运动神经元形成胞浆空泡是因为内质网破坏所致，而mSOD1小鼠则是因为线粒体内膜发生损伤。然而，动物模型与人体有所差别，在ALS患者中却很少发现脊髓前角细胞胞浆空泡形成[5]。

相关研究证实FAS存在大脑皮质过度兴奋，包括中枢神经元静息电位阈值的降低、不应期的缩短、运动电位波幅的增高、皮质刺激反应曲线梯度的升高，且伴随周围神经轴突兴奋性的异常(钠离子传导增加，钾离子传导减少)[6]。FAS中枢及周围神经的兴奋异常与ALS是一致的，提示FAS为ALS的一种变异型。但也有一些研究表明，FAS并无明显的上运动神经元损伤征象，且无明显的静息电位阈值改变及中枢神经传导时间变化，这些提示FAS与ALS可能为两种疾病[7]。

FAS主要特征为进行性的双上肢近端肌无力和肌萎缩，1 a内不累及第二区域(延髓、胸、腰骶)，肌电图示广泛神经源性损伤，神经电图示运动传导无阻滞及脱髓鞘改变，感觉神经正常，肌肉活检示肌纤维小角状萎缩及部分肌纤维肥大。FAS临床表现多样且病程进展相对缓慢，尽管患者在疾病进展中均发展为显著的双上肢对称性的肌无力和肌萎缩，但大多数以非对称性的远端肢体运动障碍起病。国外一项研究显示(纳入42例FAS)，76%起病时仅累及远端肌肉或同时累及近端与远端肌肉，且呈非对称性分布[8]。多数患者以右上肢运动障碍起病，提示优势侧肢体先受累及，但可能与其敏感、易受关注等因素有关[8]。FAS男女患病比例为5～9：1，男性显著高于女性，本组3例患者均为男性。FAS生存期较ALS长，一般可多存活20个月左右。ALS一般最后死于呼吸衰竭，膈肌由C3～5神经支配，而FAS先累及上述神经，但可能因为其无创通气更为有效，很长一段时间内无明显延髓肌受累及神经行为异常(这可能会导致严重的预后)[9]，故而生存期较长。

FAS临床表现多样且病程进展相对缓慢，故在疾病早期鉴别诊断是比较困难的。早期误诊率超过50%，甚至大于ALS ，易误诊的疾病有脊髓型颈椎病、臂丛神经病、多灶性运动神经病，脊肌萎缩、腕管综合征等。FAS常合并脊椎退行性病变，本组3例患者均有，易与颈椎病混淆[10]，可根据是否有延髓、胸、腰区域临床症状、体征或神经电生理表现，是否合并有感觉异常、括约肌功能障碍相鉴别。FAS的肌无力、萎缩相对局限于上肢近端，易与上臂丛神经病相混淆，但后者起病较急，且一般有感觉障碍，如上肢疼痛、麻木等，运动损害较局限，且臂丛MRI可显示臂丛神经增粗，由此可相互鉴别。在FAS和多灶性运动神经病早期，肌无力、肌萎缩都可局限于单侧肢体远端，而此时后者多灶性传导阻滞、神经脱髓鞘可能尚未显现，故此两者不易区分，但血清肌酸激酶升高、抗神经节苷脂抗体(GM1)阳性有助于诊断多灶性运动神经病。误诊会对患者的心身健康造成严重影响，不仅延误病情，而且导致无效、昂贵甚至有害的治疗方案。如被误诊为多灶性运动神经元病的患者，给予静脉输注丙种球蛋白，并无延缓疾病进展及延长生存期[8]。

目前尚无特殊有效治疗手段可治愈或明显缓解FAS疾病进展，但其生存期较长，预后相对较好，故早期诊断有助于判断预后，选择治疗，为患者树立信心，避免误诊误治造成的心身伤害，减少患者的经济和心理负担。因其临床表现多样且病程进展相对缓慢，故在疾病早期鉴别诊断是比较困难的。多数FAS起病时仅累及远端肌肉或同时累及近端与远端肌肉，且呈非对称性分布，往往后期才表现为显著的双上肢对称性的肌无力和肌萎缩。故对早期表现为非对称性的肢体远端肌无力、肌萎缩患者，临床医师应引起注意，怀疑FAS可能，并密切随访，观察病情变化，做到早期诊断。FAS患者上肢严重病损，日常活动能力、平稳能力、支撑保护能力明显下降，应注意采取相应护理措施，如防跌倒、防止肩关节脱位，同时可进行上肢功能锻炼，加强心理护理，纠正抑郁、焦虑等不良情绪，这样可以防止意外伤害发生，提高患者生存质量。

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(收稿2016-07-11)

162102310201，郑州大学、省教育厅、科技攻关计划(社会发展领域)2016年度201503059，2016年度河南省医学科技攻关计划

R741

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1673-5110(2017)01-0141-03

△通讯作者：杨伟民，教授，主任医师，E-mail：weiminyanghn@163.com