严重出血倾向患者行血液透析的抗凝方法研究

程艳双

·临床研究·

严重出血倾向患者行血液透析的抗凝方法研究

程艳双

针对目前临床存在严重出血倾向患者行血液透析时常用的抗凝方式进行汇总，临床上常用的抗凝方式有小剂量低分子肝素钙抗凝，鱼精蛋白中和肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝，定时生理盐水冲洗，特殊耗材应用等。各种抗凝方法均能一定程度的避免透析时凝血的发生，保证治疗顺利进行，临床应结合患者实际病情选择合适的抗凝技术，既能达到透析治疗要求，又不至于发生出血。

血液透析；出血倾向；抗凝技术

随着医疗水平的提高，血液透析已覆盖医学各个学科，成为重要的一项治疗手段。要想透析顺利进行，就要应用抗凝剂来防止血液在体外凝结，而有些特殊患者，因为存在较大伤口、合并严重出血或有出血倾向，不能应用抗凝剂[1]。因此，除了应用抗凝药物抗凝之外，新的抗凝技术应运而生，但所有抗凝技术的目的都相同，都是为了尽可能降低出血风险，而又能阻止体外循环血液凝结，达到治疗目的，现将临床常见针对出血倾向患者应用的抗凝技术总结如下。

1 出血倾向分级及常见疾病

借鉴国外学者对出血倾向的分级，将出血倾向分为Ⅳ级，Ⅰ级为极高危出血：在透析治疗期间存在活动性出血，如经期出血、外伤出血不止，外科大手术当天。Ⅱ级为高危出血：出血已被制止，但停止出血在3天内，如外科手术后、肾穿刺、中心静脉压置管术后3天内。Ⅲ级为中危出血：活动性出血停止3～7天。Ⅳ级为低危出血：活动性出血停止超过7天，存在皮下出血、紫癜、牙龈出血、鼻腔出血等小量出血，或小量出血已停止，但存在再次出血可能者[2]。

2 出血倾向患者常用透析抗凝方法

2.1 小剂量低分子肝素钙抗凝法

低分子肝素钙是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂，与普通肝素相比，低分子肝素钙对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子强，对血小板的影响较小，其半衰期长，是普通肝素的2～4倍，抗凝作用更持久，抗凝血倾向较弱，副作用少等优点。适用于轻、中度出现倾向患者抗凝，可根据患者体质量及出血倾向严重程度，适量应用小剂量低分子肝素钙抗凝，如透析时间≤4 h，红细胞比容＜30%，可在引血前一次性给予50 IU/kg；如红细胞比容＞30%，可适当增加至70 IU/kg，透析中间不可再追加用量[3]，以防剂量过大加重出血倾向。

2.2 鱼精蛋白中和肝素抗凝法

在透析管路动脉端与静脉端各加一三通，从动脉端向引出的血液中加入肝素，使在体外循环的这些血液肝素化，不至于发生凝血堵塞血路管及滤器，待血液流至血路管静脉端，在入患者体内之前，注入鱼精蛋白以中和在动脉端注入的肝素。此法效果与直接应用肝素进行全身肝素化抗凝效果一样出色，适合各种出血倾向患者，但此法对肝素和鱼精蛋白的用量要求较严格，动脉端注入的肝素量与静脉端注入的鱼精蛋白量比例为1∶1，如用药剂量计算不清，可加重出血风险或引起患者呼吸困难、心动过缓等不适。另外，对鱼过敏者应禁用此抗凝法。

2.3 局部枸橼酸抗凝法

局部枸橼酸抗凝法（枸橼酸体外抗凝法）主要是通过注入枸橼酸盐，结合血中的钙离子，生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中的钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用[4]。具体方法为：在血路管动脉端加一三通，注入枸橼酸50 mmol/L，达到抗凝目的，因透析液中含有钙离子，因此不用再另外补钙。此方法抗凝效果好，对出血风险影响小，但应密切监测患者血钙水平及酸碱度，及时调整注入枸橼酸量，以防发生碱中毒或枸橼酸中毒症状。

2.4 定时生理盐水冲洗法

此法应用最广，对出血倾向影响最小，但抗凝效果较弱，适合极高危和高危出血倾向患者[5]。具体方法为：常规生理盐水冲洗血路管及滤器，排尽管路及滤器中的空气，连接血路管为闭路，然后用含5 000 IU肝素的生理盐水500 ml链接至泵前侧管，打开夹子保持畅通，设置超滤量为500 ml，超滤时间为30 min，打开超滤，使肝素盐水充分与管路及滤器接触，达到滤器半透膜肝素化，待超滤30 min进行完成，加闭泵前侧管，断开血路管动静脉端，链接患者开始引血，待血液引至静脉壶，静脉端管路与患者相连好，建立循环，遵医嘱设置血流量、超滤量，开始治疗。在治疗过程中每30 min，用生理盐水冲洗管路及滤器一次，冲洗时根据患者心功能适当降低血流速度至150～200 ml/min。也可在治疗过程中持续缓慢从泵前侧管冲入盐水，以稀释血液，降低凝血风险。盐水冲洗抗凝法应注意，冲入盐水量应加入目标脱水量中，将其脱出；同时在冲洗时除了观察管路及滤器凝血情况外，还应密切观察患者生命体征，根据患者病情及心功能调整冲洗时血流速度及每次冲洗量，尽量降低冲洗对患者心脏负担的影响[6]。

2.5 特殊耗材的应用

主要是在透析器的半透膜材料的选择上，半透膜制作工艺不同，所用材料不同，生物相容性也有所差别，对触发凝血或过敏反应也有所不同。在半透膜制作过程中。将某些具有抗凝作用的物质固化在透析膜材料上可抑制血液凝固，提高生物相容性，减少肝素用量，并可行无肝素化透析。有相关研究发现，聚乙烯-乙烯醇共聚物（Eval）膜的生物相容性高，在肝素盐水预冲阶段能够较好的与肝素结合[7]，降低治疗过程中凝血风险，更适合行无肝素透析。另外，血仿膜、高通量聚砜膜、聚丙烯腈-聚乙烯亚胺膜在对自身肝素化，治疗过程抗凝血方面也有良好表现[8]。

3 小结

行血液透析时的抗凝技术已相对成熟，而针对存在严重出血倾向的患者，既要避免透析过程中发生大面积凝血，保证治疗顺利进行，又要预防治疗后出现风险加重，尽可能甚至禁用抗凝剂进入人体，加重出血风险，是此类患者透析治疗抗凝的要点。本文汇总的几中抗凝方法均适应于存在出血倾向的患者，其临床效果也都得到认可，但是实际工作中，不同患者的病情及出血情况不尽相同，应根据患者实际情况，选择真正适合患者的抗凝技术，以保证治疗效果的同时，最大限度的降低出血风险。

[1]孙雪峰．血液透析中合理应用低分子肝素[J]．中国实用内科杂志，2008，28（4）：319-320．

[2]茹海凤，闵筱兰，罗学文，等．出血倾向病人血液透析抗凝方法研究进展 [J]．护理研究，2009，23（2）：100-101．

[3]张迁，潘中华．低分子肝素钙和小剂量肝素在出血倾向患者血液透析中疗效分析[J]．现代诊断与治疗，2013，24（16）：3712-3713．

[4]许钟烨，丁峰．局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展 [J]．中国血液净化，2011，10（4）：208-211．

[5]孙文英．无肝素血液透析临床应用护理体会[J]．中国继续医学教育，2016，8（32）：263-264．

[6]朱鸿丽．无肝素抗凝技术的改进对血液透析患者治疗效果的影响[J]．中国继续医学教育，2014，6（7）：32-34．

[7]孙雪峰．如何选择血液透析的抗凝治疗方案[J]．中国血液净化，2008，7（6）：335-337．

[8]余洪烈，廖常彬，王莉．等．吸附法无肝素透析在高危出血倾向患者中的应用[J]．四川医学，2011，32（3）：363-365．

Study on Anticoagulant Method for Hemodialysis Patients With Severe Bleeding Tendency

CHENG Yanshuang
Blood Purification Room, Xixia County People's Hospital, Nanyang He’nan 474500, China

Anticoagulation commonly used for current clinical severe bleeding tendency in patients with hemodialysis were collected, commonly used in clinical anticoagulation with small dose of low molecular weight heparin anticoagulation, protamine and heparin, regional citrate anticoagulation, timing of saline water, special material application etc.All kinds of anticoagulation methods can avoid blood dialysis to some extent, ensure smooth treatment, the actual condition of the patients should be considered to choose appropriate anticoagulation, can achieve dialysistreatment requirements without bleeding.

hemodialysis; bleeding tendency; anticoagulant technique

R55

A

1674-9308（2017）18-0079-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．18．042

河南省南阳市西峡县人民医院血液净化室，河南 南阳474500