Pancherz分析法评价不拔牙方法治疗发育高峰期安氏II类1分类错牙合畸形的临床疗效

林清华，柯 杰，赵桂芝，熊再道，杨鑫铭，肖依寒

（1. 大连医科大学 辽宁 大连 116000；2.解放军空军总医院口腔正畸科 北京 100142）

Pancherz分析法评价不拔牙方法治疗发育高峰期安氏II类1分类错牙合畸形的临床疗效

林清华1，柯 杰1，赵桂芝2，熊再道2，杨鑫铭2，肖依寒2

（1. 大连医科大学 辽宁 大连 116000；2.解放军空军总医院口腔正畸科 北京 100142）

目的：评价不拔牙方法治疗生长发育高峰期安氏II类1分类错牙合畸形的临床疗效。方法：对22例10～14岁安氏II类1分类错牙合患者进行快速扩弓，运用直丝弓矫治技术完成不拔牙矫治。采取Pancherz二类错牙合矫正分析方法结合传统测量项目分析治疗前后头颅侧位片，用SPSS 17.0统计软件对18项测量数据进行统计分析。结果：患者治疗后，下颌骨发生明显前移，SNB角平均增加了2.30°，ANB角平均减小2.14°。下颌骨长度平均增加了2.67m，覆盖减小5.95mm，上中切牙明显内收。磨牙关系均调整为中性关系,下颌平面未发生明显旋转。结论：上下联合扩弓结合直丝弓矫治技术,能保留全口牙列,改善下颌后缩面型,是治疗轻中度拥挤的安氏II类1分类错牙合畸形的有效方法之一。

快速扩弓；头影测量分析；安氏II类1分类；Pancherz分析

安氏II类1分类是一种常见的错牙合畸形，在我国恒牙期青少年中约占23%[1-2]。造成安氏II类1分类错牙合的原因是上下颌矢状关系不调，上下颌牙弓关系不调受遗传与环境因素两方面影响所形成[3]。通常，牙列拥挤度、生长发育潜力、面部软硬组织等均影响到正畸矫治方案的设计。对于拥挤度较大，上前牙唇倾明显，spee曲线较陡的安氏II类1分类错牙合畸形患者，常常需要通过拔牙矫治来达到矫治目标。但临床上，笔者常常会遇到一些上颌骨矢状位置正常，下颌后缩的生长发育高峰期的儿童患者，分析其病因是由于患者自身口腔不良习惯，鼻咽道疾病造成的口呼吸进而引起上牙弓狭窄、上前牙唇倾，腭盖高拱，下颌后缩，对于这类患者，其牙弓本来就狭窄，如果选择拔牙矫治，随其骨骼的快速生长可能会造成唇形娇小，牙弓变窄，影响微笑的美观度[4]，与其面部外形不相匹配，并且拔牙矫治后其咀嚼功能不可避免地会受到影响[5]。而上颌快速扩弓作为正畸治疗中常用的非拔牙矫治方法，主要机制为通过打开腭中缝获得间隙从而排齐整平牙列。本研究采用Pancherz分析法结合传统测量项目评价上下联合扩弓结合直丝弓不拔牙矫治后，安氏II类1分类患者的硬组织变化情况，分析其作用机制，为临床提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选择2011年1月-2016年1月在北京空军总医院口腔科就诊的22例青少年患者，其中男11例，女11例，年龄10～14岁，平均年龄为12岁。纳入标准：①安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形，替牙期或恒牙列早期；②SNA(≤85°)，ANB(≥5°)，U1-L1(≤122.0°）；③前牙深覆牙合Ⅱ～Ⅲ度，深覆盖Ⅲ度；④处于生长发育高峰期，腕骨X线片分析，判断患者骨龄为MP3：F-FG；⑤关节检查无明显异常，无外伤史和正畸治疗史。

1.2 治疗方法：上颌扩弓矫治器使用德国非凡公司生产的解剖型Hyrax扩弓器，下颌扩弓采用国内赵桂芝教授[6]改良螺旋扩弓器。使用磷酸锌水门汀粘固上下颌扩弓器，即日起每天早晚各加力一次，每次旋转螺簧1/4圈，扩开0.25mm/次。依据上下颌牙弓狭窄情况扩弓2～3周，停止加力后保持3个月左右以稳固牙弓形态，同时配合运用标准MBT直丝弓矫治技术，利用开辟的间隙排齐整平牙列，内收上前牙，减小覆牙合覆盖，根据需要配合使用斜面导板或Ⅱ类牵引，调整磨牙关系，前牵下颌骨。

图1 上颌Hyrax扩弓器

图2 下颌改良Hyrax扩弓器

1.3 投影测量及统计学分析：所有患者于治疗前后均拍摄头颅侧位片，全部摄片由笔者医院放射科同一位有经验的医生完成。使用Dolphin Imaging v11.8软件依据Pancherz分析法[7-9]对头侧片进行定点分析测量，所有定点均由两位不同研究者完成，每张头侧片均测量2次，每次间隔1周，最终结果取2次的平均值，若两组测量结果具有显著性差异，则由第三位研究者测量并商议决定。X线头影测量选择的标志点、测量平面和测量项目如下：

标志点：鼻根点N，蝶鞍点S，上齿槽座点A，颏前点Pg，髁顶点Co，下颌角点Go，颏下点Me,下中切牙切缘点ii，上中切牙切缘点is，下磨牙前点mi，上磨牙前点ms。测量平面：OL(最凸中切牙切缘点和上颌第一恒磨牙远中颊尖点的连线)，OLP(通过S点垂直于OL的直线)，SN(前颅底平面)，MP(下颌平面)，SN-OCP(牙合平面倾斜度)，SN-MP(下颌平面倾斜度)。

测量项目：通过A、Pg、Co、ii、is、mi、ms做OLP的垂线，分别记为A/OLP（矢状方向上颌基骨的位置）、Pg/ OLP（矢状方向下颌基骨的位置）、Co/OLP（Co点到OLP的垂直距离）、ii／OLP（下中切牙切缘的位置）、is/ OLP(中切牙切缘的位置)、mi/OLP（下颌第一恒磨牙的位置）、ms／OLP（上颌第一恒磨牙的位置）；覆盖is/OLP-ii/OLP；磨牙关系ms/OLP-mi/OLP，正值表示远中关系，负值表示近中关系；is/OLP- A/OLP（上中切牙相对于上颌骨的位置）、ii/OLP- Pg/OLP（下中切牙相对于下颌骨的位置）、ms/OLP-A/OLP(上颌磨牙相对于上颌骨的位置)、mi/ OLP-Pg/OLP（下颌磨牙相对于下颌骨的位置）；上切牙角：上切牙长轴与前颅底平面角U1-SN；下切牙角：下切牙长轴与下颌平面角L1-MP；上下切牙角U1-L1。根据测量项目计算覆盖减小和磨牙关系改善的量以及骨牙性改变比例。

1.4 统计学分析：所得数据采用SPSS17.0统计软件分析处理，进行治疗前后的配对t检验。

2 结果

对颌骨的影响：SNB角平均增加2.30°，ANB角平均减少2.14°,下颌体长度(Co/OLP+Pg/OLP) 平均增加5.87 mm，均有显著性差异。对上下牙列的影响：上切牙相对于OLP（is/OLP）平均后移5.40mm，角度平均减小10.84°，上磨牙（ms/OLP）平均后移2.10mm，下磨牙（mi/OLP）平均前移1.93mm，均有显著统计学意义。上中切牙相对于上颌骨位置明显改善，减少了3.30mm。U1-L1角增加10.01°，有显著统计学意义。覆盖及磨牙关系的变化及其骨牙变化比例：覆盖平均减少5.95mm，磨牙关系平均改善4.61mm，均有统计学意义。根据pancherz分析法计算，覆盖的减小41.68%由骨性改变引起，58.31%由牙性变化引起；磨牙关系的改变53.79%由骨性改变引起，46.20%由牙性变化所致，结果见表1～2。典型病例矫治结果见图3～4。

图3 矫治前、后头颅侧位片

3 讨论

Pancherz分析系统中集中了Ⅱ类错牙合可能出现问题的所有部位，可直接测量反映上下颌骨及牙齿在矢状方向上相互关系的改变，简单易操作,并且直观体现出治疗的作用。建立了一个坐标系作为重叠参考物，而非单一连线。对该坐标系内的牙或骨位置及其位移变化的测定就更加精确。牙合平面治疗前后改变极少，因而该坐标系相对比较稳定，且治疗前后可重叠性较好。Ⅱ类错牙合矫正中，不可避免地会出现牙齿的代偿性移动，因此，正畸医生急需能实现这种牙骨性变化的分离且清晰地反映Ⅱ类错牙合矫治效果的分析系统。但是，Pancherz分析法也存在一定的局限性。它只着重于颅面结构在矢状方向上的变化, 并未涉及牙颌面的垂直向变化及上下颌平面的旋转问题，另一方面，Pancherz分析法采用的是线距测量，而Ⅱ类错牙合功能矫形治疗时牙齿发生代偿性的改变主要表现在下前牙唇倾的角度上，但Pancherz分析法没有涉及到切牙的唇舌向倾斜角度的变化。因此，本研究有针对性地选择并联合应用几种X线头影测量分析方法，才能全面综合地分析正畸治疗的效果，为临床提供较为可靠的依据。

表1 治疗前后上下颌骨及牙合位置在矢状方向上的变化及计算分析 (x¯±s)

表2 治疗后覆盖(Overjet)、磨牙关系(Molarrel)改变量及其骨牙比例计算

图4 矫治前、中、后牙合像

本研究中，22名生长发育高峰期安氏II类1分类患者经过治疗，均取得了良好的临床效果。磨牙关系和尖牙关系达到中性，前牙覆牙合覆盖正常。本研究所选病例上颌骨位置正常SNA角均在正常范围内，下颌骨均有不同程度后缩。通过上下联合扩弓结合固定矫治器，上颌打开腭中缝获得间隙内收前突的上前牙，下颌扩弓器直立舌倾的下牙列，同时获得间隙整平较陡的Spee曲线，在矫正后期同时配合Ⅱ类牵引改善上下颌矢状关系不调。运用扩弓技术，往往一些正畸医生会担心，该技术会使A点前移或下颌平面发生顺时针旋转而加重Ⅱ类面型，但根据本研究数据，矫治后，SNA角和下颌平面角均增大但并无统计学意义，分析其原因，可能是由于本研究所选技术是上下联合扩弓同时配合固定矫治器与传统的单颌扩弓或先扩弓后固定矫治的治疗顺序有明显的差别，但本研究还未涉及这方面的内容。

关于扩弓矫治稳定性的问题，尤其是下颌扩弓，由于其临床应用及研究相对较少，目前国内外学者间一直存在争议。拔牙学者认为下颌尖牙宽度12岁以后不能被扩大，其复发源是扩大的牙弓打破了舌肌与唇颊肌的平衡，颊侧较舌侧承受更加紧张的软组织带来的较大压力。但有趣的是，笔者发现，临床中上下牙弓狭窄的患者其面部肌肉较牙弓宽度正常的患者往往更加松弛且面宽较窄，扩大牙弓后使其面部更加饱满。狭窄的牙弓会导致舌位靠后，上下联合扩弓扩大口腔容积的同时配合吞咽练习可纠正后置的舌位，重新调整口周肌群动力平衡，使矫正后的牙列更加稳定。王林[11]提出扩弓后影响稳定性的因素包括软组织压力以及牙齿间交错锁结关系，本研究采用上下联合扩弓，使牙齿间有相对于单纯上颌扩弓更匹配交错的锁结关系，这也与O'Grady[12]所提出的在替牙期应用上下颌同时扩弓的长期稳定性要优于上颌单颌扩弓一致。另外，本研究严格选择下颌扩弓的病例并在扩弓周期中，较短时间展开牙弓，用扩弓间隙内收上前牙，之后长时间结合硬钢丝配合II牵引前导后缩下颌骨，旨在调整肌肉软组织适应扩大后的牙弓并使颞下颌关节有更长的时间改建以适应新的位置。

本研究所采用的上下联合扩弓装置在口内运用周期为4个月，在治疗初期，确实会给患者带来不适，但笔者相信任何矫治方法都需要一定的适应过程。在此周期内，临床上笔者会配合洁牙来维护口腔卫生，同时对患者进行心理疏导加强患者治疗的信心。目前，临床笔者运用此方法治疗的患者还未出现中途放弃治疗的病例，因此相对于拔牙的治疗方式，本方法还是有一定的临床适用范围的。

综上所述，运用上下联合扩弓配合直丝弓矫治技术矫治安氏II类1分类畸形，可以扩开狭窄的上下牙弓，以此获得间隙内收上前牙整平下颌spee曲线，同时配合使用斜面导板或II类牵引刺激下颌生长发育。传统的矫治方法大多只关注于刺激下颌骨发育，而忽略了上颌的潜能，本实验充分利用了上下颌的生长潜能，保存了完整的牙列，也避免患者由于过早拔牙可能造成的正畸面容。

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Evaluation with Pancherz's analysis of nonextraction treatment of Angle Ⅱmalocclusion Division I at the peak stage of development

LIN Qing-hua1, KE jie1, ZHAO Gui-zhi2,XIONG Zai-dao2,YANG Xin-ming2,XIAO Yi-han2
(1.Dalian Medical University, dalian 116044, Liaoning, China; 2.Department of Orthodontics, Air Force General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100142, China)

ObjectiveTo study the treatment effects in adolescents with Class II Division I malocclusion after nonextraction treatment.Methods22 patients aged 10-15 years with Class II Division I malocclusion were treated by rapid maxillary expansion and straight wire appliance without tooth extraction treated. Pancherz class Ⅱ collection analvsis were used and measured before and after treatment. 18 typical values of soft tissue measurements were statistically analysed by SPSS 17.0 software. Results SNB increased 2.30°, ANB decreased 2.14°, the mandibular body length increased 2.67mm, Overjet were decreased and molar relationship improved signifcantly. Conclusion Rapid maxillary expansion accompanied with straight wire appliance is one of the most effective nonextraction treatments for Class II Division I malocclusion, it retain the complete set of columns and improve the mandibular retrusion.

rapid maxillary expansion ; hyperdivergent; Class II Division I; pancher

R783.5

A

1008-6455（2016）12-0078-04

2016-07-07

2016-12-09

编辑/李阳利

赵桂芝，中国人民解放军空军总医院主任医师、博士、硕士生导师；主要从事口腔医学（口腔正畸专业）工作；E-mail：zhaoyishi1980@163.com