A-T形皮瓣联合负压封闭引流装置修复老年性骶尾部褥疮

温裕庆，黎秋生，李荣兴，雷根娥，钟 毅，张炜强

(福建医科大学附属龙岩第一医院烧伤整形医疗美容科 福建 龙岩 364000)

A-T形皮瓣联合负压封闭引流装置修复老年性骶尾部褥疮

温裕庆，黎秋生，李荣兴，雷根娥，钟 毅，张炜强

(福建医科大学附属龙岩第一医院烧伤整形医疗美容科 福建 龙岩 364000)

目的：探讨应用A-T形皮瓣联合负压封闭引流装置（NPWT）修复老年性骶尾部褥疮的疗效。方法：2010年1月-2016年3月，共收治70例老年性骶尾部溃疡型褥疮，褥疮根据美国褥疮指导小组（NPUAP）分期标准均为3、4期，采用A-T形皮瓣联合封闭引流装置修复老年性骶尾部褥疮，有骨外露时先予肌瓣覆盖。结果：术后8d出现3例出现皮下血肿，经针管抽吸、换药处理后皮瓣成活，其余皮瓣均顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。术后随访6个月至1年，骶尾部褥疮均获得了满意的疗效，皮瓣颜色正常，外观及弹性良好。结论：本手术方法简单、损伤较小，是修复老年性骶尾部褥疮的手术方法之一，效果可靠。

A-T形皮瓣；老年性；褥疮；负压封闭引流装置；疗效

骶尾部褥疮是临床上常见及高发疾病，常常创面深及骨面且合并感染，伴恶臭，病情复杂，治愈难度较大，多需要手术治疗，主要是以臀部穿支皮瓣修复创面为首选方式，但臀部穿支皮瓣需要较高的手术水平，需充分掌握臀部穿支皮瓣的解剖学基础。随着烧伤整形外科领域各种皮瓣方法的进展，褥疮修复方法越来越多，使较大褥疮一期修复成为可能，缩短了疗程，提高了治愈率[1]。2010年1月至2016年3月，笔者收治骶尾部老年性褥疮患者70例采用A-T形皮瓣联合封闭负压吸引治疗，通过较小的创伤达到了较好的治疗目的。

1 临床资料

本组共70例，男25例，女45例；年龄60～95岁，平均78岁。褥疮发生时间3个月～2年5个月，平均8.5个月。褥疮范围5cm～8cm×10cm。褥疮根据美国褥疮指导小组（NPUAP）分期标准为3或4期，全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，骨头、肌腱、肌肉外露。入选的病例褥疮皮肤缺损直径均小于10cm。本组合并症：脑血管障碍20例，老年痴呆26例，截瘫24例，患者入院时基础疾病均已得到控制。

2 术前准备

褥疮患者病程长且多伴营养不良等合并症，再加上伤口的感染导致褥疮术后不易愈甚至可能不断加重，所以充分做好术前准备是手术成败的关键[2-3]。入院后给予先行保守治疗，调整患者身体状况，防止褥疮进一步发展，改善局部血循环，控制感染，加强营养。入院后先创面换药，每个创面均行创面分泌物行培养，尽量早期清除坏死组织，必要时行骶尾部核磁共振或X片，以明确有无骨髓炎。创面明显感染或者有全身感染症状的的患者应当静脉运用抗生素抗感染，根据其他临床表现酌情加用抗厌氧菌的抗生素，此外应当注意有无侵袭性的霉菌感染或者一些特殊的细菌感染。褥疮患者常有水电解质酸碱平衡紊乱，应当予以积极纠正。低蛋白血症和贫血也是褥疮患者常见的临床表现，必要时应予输白蛋白、输悬浮红细胞等处理。褥疮患患者通常都伴有一些基础疾病，积极妥善的治疗基础疾病如高血压、糖尿病，对患者创面的愈合同样具有重要的意义。大部分褥疮患者营养状况都比较差，因此围手术期个体化的营养支持尤为重要，个体化的营养支持治疗，一方面要评估患者的各大营养要素的欠缺程度，另外也要制定科学合理，循序渐进的营养补充计划，要充分考虑褥疮患者的具体吸收和耐受情况。褥疮患者长期卧床，坠积性肺炎及深静脉血栓的防治也是褥疮患者治疗重要的组成部分。早期的手术清创主要是清楚除变性坏死的皮肤、皮下组织、肌肉筋膜、变性的滑液囊及瘢痕组织，骨外露且骨皮质明显变性者，应当清除变性骨皮质后锉平骨创面，以常规方法安置NPWT负压引流，因为褥疮创面清创后，通常都会有较深的组织缺损区域，安置NPWT材料的时候，要特别注意用多层负压材料充分填充组织缺损区域，不能留有死腔和间隙，创面行封闭负压吸引，压力控制在-0.02～-0.04Mpa，每5～7d更换一次NPWT敷料，持续负压吸引3～4次后，可见创面感染基本得到控制，创周无红肿，创底肉芽新鲜，无明显异常的分泌物，最后应再行创面分泌物培养以排除细菌感染，负压吸引的创面要尤其关注革兰氏阳性菌或者厌氧菌的感染。创面较大者范围开始缩小，待创面床准备完善积极进行围手术期治疗的同时可考虑A-T形皮瓣转移修复。

3 手术方法

皮瓣设计及手术过程：所有患者采用俯卧位，常规碘伏消毒铺巾，切除骶尾部病灶后，将创面缺损部分修剪成锐角的等腰三角形或三角形或梯形，如图1A所示ABC形状。创面的修剪有一定经验可循：首先彻底清创，切除褥疮、肉芽组织及周围瘢痕组织，凿平骶尾部突起骨组织，使骨面新鲜平整，止血并冲洗形成新鲜创面。沿皮瓣设计线开始，步骤如下：①由三角形底边向两侧做切口线至D、E两点，DB与CE的长度大致为缺损底边BC长度的1～2倍，据不同情况DB、CE线可为直线，或弧线等走行；②切口线两端做一回切的等腰小三角形来消除皮瓣移位后形成的所谓“猫耳”。底边DB、CE可根据术中皮瓣覆盖创面大小张力进行延长或缩短。沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于深筋膜下分离掀起皮瓣，推进移位修复创面。有骨外露时先予肌瓣覆盖。术后留置一负压引流管再给予封闭式负压引流技术吸附创面缝合部位，预防创面遗留死腔，术后7～9d拆除NPWT负压装置观察创面皮瓣情况。

图1 AA-T皮瓣术前设计

图1 B皮瓣修复术后

4 结果

4.1 3例出现皮下血肿，经针管抽吸、换药处理后皮瓣成活，其余皮瓣均顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。术后随访6个月至1年，骶尾部褥疮均获得了满意的疗效，皮瓣颜色正常，外观及弹性良好。

4.2 典型病例1：某女，65岁，骶尾部皮肤溃烂半年，既往有“阿尔茨海默病”5年，“帕金森病”4年，专科查体：智力障碍，无法配合查体，双上肢肌张力高，骶尾部可见一7.0cm×6.0cm局部皮肤缺损，创面见肉芽组织生长（图2）。4.3 典型病例2：某女，62岁，骶尾部皮肤溃烂半年，既往史：5年前因外伤致第4腰椎骨折，专科查体：骶尾部可见一4.0cm×3.0cm局部皮肤缺损，周围皮肤可见色素异常，创面可见少量黄色分泌物，创周无红肿（图3）。

图2 A病例1术前

图2 B术后即刻

图2 C术后负压吸引

图2 D术后负压吸引1周后

图2 E术后负压吸引2周后

图2 F术后1年随访

图3 A病例2术前

图3 B术后8个月随访

5 讨论

骶尾部褥疮常见于截瘫以及需要长期卧床患者[4-5]。源于骶尾处血液循环差，局部有明显的骨性突起，进而引起骶尾部褥疮并发症。

目前临床上通常按照美国国际褥疮建议分度方案(NPUAP)对其进行深度分级和病理分期。由于骶部褥疮患者患病时间长、机体消耗大，局部组织长期受压，导致血液循环不良，这在临床上较难处理[6]。既往此类疾病通常采用臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、胸脐皮瓣等进行治疗，易合并出血的并发症[7]。骶尾部褥疮常常好发于神经脊髓、关节病变以及自主运动困难者，尤其发生在老年患者，因缺乏有效护理，局部遭受持续垂直压力或剪切力导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而发病[8]。褥疮患者往往年龄大、病程长、体弱多病、营养状态极差，常久治不愈，采用传统的清创、换药、植皮等方法处理需较长疗程，且易复发、难以达到满意的临床治疗效果，加重了患者的痛苦和负担，也给医生带来了巨大挑战。

目前临床上治疗骶尾部褥疮的方式较多，常采用臀大肌肌皮瓣、穿支皮瓣修复，其次为腰臀皮瓣以及腰背皮瓣等，笔者认为采用以上类型皮瓣修复时手术操作相对复杂、对解剖需要更熟悉的掌握，设计皮瓣需要相对较高的学术水平，笔者就针对采用A-T形皮瓣联合封闭负压吸引治疗老年性骶尾部褥疮总结了自己的体会。

A-T形皮瓣设计相对简单，根据创面的大小可以随时调整皮瓣的大小，皮瓣切口设计线的部位，方向等基本上不受限制，并可根据缺损大小延长皮瓣切口线。是利用创面周围皮肤的弹性和可转移性，在缺损区下段设计皮瓣，自深筋膜层剥离掀起皮瓣，向缺损区推进滑行而覆盖创面，不会对创面造成太大的损伤，术者的操作技术水平相对于臀部肌皮瓣较低。

临床上常通过换药、清创及皮瓣手术修复治疗，但由于患者骶尾部褥疮通常合并严重感染，手术时往往不能彻底的切除坏死组织，反而加重患者病情[9]。手术效果不明显还体现在治愈率不高，往往伴有极高的复发率，这使得许多皮瓣修复手术容易失败[10]。鉴于此，本文通过封闭负压吸引联合皮瓣修复手术治疗骶尾部褥疮。负压引流技术为患者提供了一种简单可靠、痛苦小的治疗措施。封闭负压吸技术的关键是：彻底清创，保持有效持续负压引流。一次负压引流时间不能太长，一般为5～7d[11]。术前应用负压封闭吸引可以促进创面新鲜肉芽的生长，减少皮瓣感染机会，增加手术皮瓣机会的存活率，可取得较好的效果[12-13]，但术后是否需要继续应用封闭负压吸引技术存在较大争议。笔者认为，术后继续应用封闭负压吸有以下优点： 减少皮下积液，使皮瓣不留死腔； 促进创面血液循环，减轻周围水肿；负压具有刺激牵拉作用，可以抑制细菌滋生繁殖，消灭皮瓣张力过大引起死腔，有助于创面愈合[14]。皮瓣术后行负压引流时，可将创面两侧组织往中间牵拉后贴膜，可以减少术口张力，同时负压吸引良好的密闭性能够有效地减少粪便的污染。当然，负压吸引的压力很重要，太小容易积血积液，太大容易导致皮瓣缺血坏死。本组研究中，有一例出现皮下血肿，经针管抽吸、换药处理后，皮瓣成活，考虑封闭负压贴膜不够密闭，造成漏气，导致创面积液血肿。

笔者在治疗中总结出，由于骶尾部褥疮治疗复杂，此类患者手术失败率较高，采用封闭负压引流治疗，刺激组织新生血管及新鲜肉芽组织，使创面缩小及清洁[15-16]，再采用自己熟悉或熟练的手术方法进行拉拢缝合关闭创面。笔者认为该方法操作简便、创伤小，避免了手术相关并发症的发生。本组研究中采用A-T形皮瓣联合封闭负压吸引修复老年性骶尾部褥疮取得良好的临床效果。

骶尾部褥疮创面大小不一，在不需要植皮的情况下，A-T形皮瓣到底能封闭多大范围的创面呢，文献报道有较大争议。笔者所查阅的文献中在头皮缺损修复最大范围为14cm×12cm[17]，在骶尾部褥疮中还无此文献报道，理论上讲A-T形皮瓣两个边DB与CE可在褥疮创面底边无限延长，故似乎可修复更大面积的缺损，由于受病例的限制，需要临床上进一步研究证实。

此外，A-T形皮瓣设计的时候有以下几点体会：①当缺损创面较深的时候，若能采取肌皮瓣充分填充缺损区域，可以提高患者皮瓣成活率及远期治疗效果；②在设计皮瓣的时候，考虑到褥疮患者的特殊情况，应当珍惜褥疮患者的每一寸正常的皮肤，不到迫不得已不应轻易去掉；③A-T瓣缝合后张力基本在横向上，当患者在坐位时，伤口承受的纵向的牵拉力较大，容易出伤口裂开或难愈合等并发症，因此术后早期应当尽量避免长时间坐位，也应避免扶患者坐立时动作幅度过大；④若横向切口线设计在臀部下方，A-T瓣缝合后的三条切口线的交叉点因为张力较大等因素本身就是难愈合的部位，而这个交叉点刚好又在肛周，容易感染，导致伤口不愈合。因此笔者只要充分保护好主要的穿支血管，也可以把横向切口线设计在臀部上方，以减少上述并发症。最后是关于皮瓣血供的问题，设计及切取A-T瓣的时候，应当明确臀部主要的血管穿支的位置，创面较大者最好术前能行血管彩超，每侧明确1-4根主要穿支血管的位置，术中予重点保护，不是迫不得已，不予离断。臀部的主要穿支血管绝大部分都均集中在由髂后上嵴、坐骨结节与股骨大转子连线所示梨状肌体表投影附近，因此在分离此处区域时，应当加倍小心。

[1]魏大成,李祥志,谌勇.改良V-Y推进臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮[J].中国修复重建外科杂志,2002,16(5):336.

[2]胡斯旺,戴开宇,梅劲,等.臀区穿支皮瓣的应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(3):243-246.

[3]马兆强,张丽香,丛华,等.臀上动脉浅支臀大肌岛状肌皮瓣修复骶尾部褥疮.实用骨科杂志,2010,16:452.454.

[4]包国宏,朱小平,黄朝帅,等.臀大肌上部肌肉为蒂的岛状臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮[J].中华整形外科杂志,2013,29(4):306-307.

[5]褚金娥.护理程序在骶尾部褥疮皮瓣移植术后护理中的应用[J].中国美容医学,2013,22(20):2072-2073.

[6]张乐明,冯建书,岳民生,等.血管蒂皮瓣修复骶尾部巨大褥疮10例报告[J].山东医药,2010,50(45):94.

[7]刘风彬,田宝祥,杨雄,等.臀大肌肌皮瓣在骶尾部难愈创面修复中的应用[J].中华损伤与修复杂志∶电子版,2010,5(4):472-478.

[8]于家傲,石凯,金正花,等.褥疮的病理分期与临床治疗方案的选择分析[J].中华临床医学杂志,2010,4(4):104-106.

[9]娄寅,曹东升,谢娟,等.负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部难治性褥疮[J].安徽医学,2013,34(8):1096-1099.

[10]傅荣,游晓波,杜丽平,等.臀部穿支皮瓣结合负压封闭引流治疗骶尾部褥疮[J].中华显微外科杂志,2012,35(3):236-237.

[11]王明程,王宇,毛凤菊.负压封闭引流技术在刨伤修复机制中的研究进展[J].中国医药科学,2011,7(1):62-68.

[12]刘凤彬,田宝祥,杨雄,等.臀大肌肌皮瓣在骶尾部难愈创面修复中的应用[J].中华损伤与修复杂志∶电子版,2010,5(4):472-478.

[13]喻爱喜,余国荣,邓凯,等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):219-220.

[14]王春喜,卢怡,王晓勇.负压封闭引流促进创伤修复机制的研究进展[J].创伤外科杂志,2009,11(12):184-185.

[15]裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京∶人民卫生出版社,2008:6-14,31-33.

[16]王俊霞,朱旭,吴学建.可灌洗负压封闭引流技术联合岛状臀大肌皮瓣修复Ⅳ度褥疮[J].中华显微外科杂志,2012,35(2):148-150.

[17]薛建荣,张作洪,陈世洁,等.三叶皮瓣转移并帽状腱膜间断切开修复大面积头皮缺损[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(3):213-214.

编辑/张惠娟

Clinical observation on therapeutic effect of A-T shaped fap with vacuum sealing drainage repairing elderly sacrococcygeal pressure sores

WEN Yu-qing,LI Qiu-sheng,LI Rong-xing,LEI Gen-e,ZHONG Yi,ZHANG Wei-qiang
(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,First Affliated Hospital of Fujian Medical University, Longyan 364000, Fujian, China)

Objective To investigate the therapeutic effect of A - T flap and negative pressure drainage device (NPWT) on senile sacral bedsore patients.Methods70 patients on phase 3,4 Ulcerated senile bedsore from January 2010 to March 2016 years,were included,Which is based on bedsore steering group (NPUAP) of the American.Bone exposed should be coveraged with muscle flap before using A - T flap and NPWT to repair sacral senile bedsore. Results 3 cases with subcutaneous hematoma were healed in 8 postoperation by the suction in needle and dressing changes,the rest of transplanted tisssues were successfully survived withⅠhealing of incision.Sacral tail bedsore were obtained the satisfactory curative effect, normal skin color, appearance and good elasticity in postoperative follow-up of 6 months to 1 year. Conclusion The method is simple and less damage, which is one of reliable to repair on senile sacral bedsore .

A - T fap; sacral; senile bedsore; NPWT; effects

R622

A

1008-6455（2016）12-0011-03

2016-08-10

2016-11-23