1例自主设计经结肠造瘘口置入肛管扩张引流术的体会

吕彩凤 蔡雪华

1例自主设计经结肠造瘘口置入肛管扩张引流术的体会

吕彩凤 蔡雪华

通过自行设计的经结肠造瘘口置入肛管进行灌肠后并保留肛管引流粪便的方法, 解决经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)后患者因造瘘口狭窄引起的肠梗阻问题。本院收治1例因造瘘口狭窄引起的肠梗阻患者, 患者取仰卧位, 暴露造瘘口, 铺上无菌巾, 护理人员戴无菌手套并以石蜡油湿润,以示指深入造瘘口进行扩张, 扩张完毕后, 缓慢将肛管置入造瘘口, 置入深度为20 cm, 灌肠袋距造瘘口高度约为45~50 cm, 灌肠时间控制在10 min左右, 灌肠完毕后, 将暴露在造瘘口2 cm处位置的肛管剪断,即约20 cm的肛管经由造瘘口置入患者肠道内, 2 cm的肛管暴露在造瘘口外, 形成一道人工肛管引流通道。再用清洁细韧麻绳绕肛管3圈后, 分别沿腹部固定在患者左右裤袢, 固定完毕后造瘘口再衔接造口袋, 观察患者手术情况。患者灌肠完毕后, 可见气体排出, 造瘘口留置肛管通畅, 糊状粪便从留置的肛管通道引流至造口袋。患者排便困难解决, 腹痛、腹胀症状明显好转。经结肠造瘘口置入肛管扩张造瘘口灌肠后并保留肛管引流粪便的方法, 为结肠造瘘口患者进行有效的灌肠, 达到解除患者肠道梗阻的目的, 减轻了患者的痛苦, 更好的改善和提高了护理工作质量和工作效益, 提高了患者对治疗、护理满意度和信任感, 体现出护理工作的人文性及创新性。

自主设计；乙状结肠造瘘口狭窄；肛管置入；扩张引流

近年来由于手术方式日趋规范化, 术前准备充分及抗生素的应用, 造瘘口周围感染的发病率大大下降, 但目前仍居造瘘口狭窄的病因之首, 造瘘口狭窄的一般处理方法是原位切除、重新再造。但这种处理方法不但创伤大, 而且容易引起再狭窄［1］。给患者的经济、生活、心理等各方面都造成了极大的负担, 加之患者结肠造瘘口狭窄容易导致肠道梗阻,更给患者带来了极大的痛苦。本科收治1例Miles术、并行造瘘术后造瘘口狭窄引起肠梗阻的患者。本科医护人员自主设计一种经造瘘口置入肛管扩张造瘘口灌肠并引流的方法,成功解决了因患者造瘘口狭窄引起的肠道梗阻, 现将体会报告如下。

1 临床资料

患者, 男, 59岁, 以“阵发性腹痛、腹胀2 d”为主诉于2016年6月6日入院。患者2 d前无明显诱因出现腹痛, 为阵发性脐周绞痛, 伴腹胀, 恶心, 无呕吐, 无畏冷、发热, 无目黄、尿黄, 无心悸、胸闷, 无造瘘口停止排气、排便, 求诊本院门诊, 门诊以“腹痛待查”收住院。既往：2016年5月25日因“大便带血3个月”在复旦大学附属肿瘤医院行“直肠Miles术”并行造瘘术。查体右下腹可见手术瘢痕,左侧腹可见造瘘口, 肠黏膜红润, 周边无肿块, 肛门口封闭。入院后急查腹部立位片：可见多个液平面, 符合不全性肠梗阻, 初步诊断：①不全性肠梗阻；②直肠腺癌Miles术后；③结肠造瘘术后。经过禁食、胃肠减压, 完善各项检查, 抑酸、抑制肠液分泌、解痉、补液、抗感染等对症处理后, 因考虑到患者结肠造瘘口恢复时间短, 为避免常规洗肠导致穿孔, 在本科医护人员经参照患者的腹部增强CT和肠镜报告后自主设计一种经造瘘口置入肛管扩张造瘘口灌肠并引流的护理操作, 经过精心治疗和护理后成功解除了患者的肠道梗阻。患者于2016年6月13日出院, 保留造瘘管肛管引流至少1个月, 随访6个月。

2 方法

2.1 用物准备 将一次性灌肠袋的肛管前端剪出5~6个粗大孔隙并以石蜡油润滑, 根据患者的梗阻程度遵医嘱在肛管20 cm的长度位置做好标记；并准备好38~40℃的500 ml生理盐水灌肠液；1条长度50 cm的清洁细韧麻绳；清洁小刀1把, 另备1张中间剪洞的无菌巾和2副无菌手套。

2.2 手术方法 患者取仰卧位, 暴露造瘘口, 铺上无菌巾,1名护理人员戴无菌手套并以石蜡油湿润, 以示指深入造瘘口进行扩张, 另1名护理人员戴无菌手套协助灌肠。护理人员用示指深入造瘘口扩张完毕后, 缓慢将肛管置入造瘘口,置入深度为20 cm。灌肠压力不宜过大, 灌肠袋距造瘘口高度约为45~50 cm, 灌肠时间控制在10 min左右。灌肠时及灌肠后注意抬高患者造瘘口位置, 避免灌肠液外溢, 延长灌肠液在体内的滞留时间, 更好地达到润肠稀释粪便的作用。灌肠结束后, 将暴露在造瘘口2 cm处位置的肛管剪断, 即约20 cm的肛管经由造瘘口置入患者肠道内, 2 cm的肛管暴露在造瘘口外, 形成一道人工肛管引流通道。为避免整段肛管回缩至肠道内, 需将外露的肛管加以固定, 用清洁小刀在外露的肛管分别划3圈, 用准备好的清洁细韧麻绳绕已划的肛管3圈后, 使其麻绳嵌顿在肛管上, 避免内陷, 并分别沿腹部固定在患者左右裤袢, 固定完毕后造瘘口再衔接造口袋。灌肠完毕后, 可见气体排出, 造瘘口留置肛管通畅, 糊状的粪便从留置的肛管通道引流至造口袋。有效解决了患者因结肠造瘘口狭窄导致肠梗阻的问题, 使患者排便困难得解决,腹痛、腹胀症状明显好转。

3 护理

3.1 肠道护理 清洁洗肠是指将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠, 以帮助患者清洁肠道、排气、排便, 达到治疗和清洁的目的［2］。肠造瘘患者由于造口部位无括约肌难以洗肠, 该患者因造瘘口狭窄更加深了有效灌肠的难度。

3.2 插管护理 插管深度控制在16~20 cm, 插管过浅未超过腹壁或直肠角, 肛管容易滑出, 致灌肠失败, 插管过深或强行插管, 容易造成肛管损伤。若遇阻力不可强行插入, 可边灌注边插管, 使肛管充盈或粪便得以稀释后再尝试插入［3］。若压力过大, 会使得灌肠液冲到回盲部进入小肠, 粪便难以排出, 速度不宜过快, 控制在60 ml/min, 流速过快容易导致肠道痉挛［4］。

3.3 灌肠护理 在灌肠过程中, 要密切观察患者的病情变化。注意保暖, 保护患者隐私；观察灌肠液的温度和流速是否适宜, 避免温度过凉、过热, 流速过快；如发现灌出液有血丝, 提示患者出血或穿孔的可能, 应立即停止操作；注意观察患者的面色、呼吸、脉率、腹部体征变化, 如出现脉速、呼吸困难、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛应停止操作。及时通知医生进行处理, 给予心理安慰, 缓解患者恐惧情绪［5-7］。

3.4 造瘘口护理 护理人员每日观察并指导患者及家属注意造瘘口及周围皮肤情况, 若造瘘口出血、周围皮肤色泽变暗发黑、留置肛管堵塞等情况应及时报告医生进行处理。指导患者造口袋达1/3~1/2满时及时更换, 观察留置肛管每日引流粪便的量、颜色、性质等。嘱咐患者及其家属每日注意观察肛管是否有内陷进入肠道的情况发生, 如果发现肛管内陷进入肠道, 及时报告护士、医生。以便及时进行急诊胃肠镜,在胃肠镜指导下夹取肛管［8-10］。

3.5 出院事项 通过置入肛管引流粪便, 患者腹痛、腹胀症状缓解, 造瘘口肛管引流通畅, 患者病情好转, 给予办理出院手续。嘱本科、胃肠外科、肿瘤科随访, 嘱患者保留造瘘口留置肛管1个月, 定期复查。患者出院期间定期电话联系患者, 出院1周后、半个月后电话随访患者, 均诉造瘘口肛管引流情况良好, 肛管仍呈通畅状态, 造瘘口周围皮肤色泽红润、无发黑、破溃等情况, 血运正常, 无梗阻情况发生,排便功能正常。1个月后, 来院复查, 经医生查体后, 证实患者经肛管引流粪便情况良好, 无再梗阻发生, 给予拔除肛管,拔除后患者造瘘口肌肉组织无再回缩, 造瘘口呈通畅状态。1个月后电话联系患者, 诉排便通畅, 证明本科自主设计经结肠造瘘口置入肛管扩张引流粪便的方法是有效可行的, 并保持随访6个月。

4 小结

常规处理结肠造瘘口狭窄的方法不仅创伤大, 对患者负担更大, 而且容易引起再狭窄或造成造瘘口旁疝。目前临床为结肠造瘘口狭窄引起的肠梗阻患者进行灌肠方法各异, 本科自主设计经造瘘口置入肛管扩张造瘘口灌肠后并保留肛管引流粪便的方法, 做到了为结肠造瘘口患者进行有效的灌肠,达到了解除患者肠道梗阻的目的, 减轻了患者的痛苦。在常规灌肠的基础上经过进一步的改良, 更好的改善和提高护理工作质量和工作效益, 提高了患者对治疗、护理的满意度和信任感, 体现出护理工作的人文性及创新性。

［1］ 费建东, 雷杰.结肠造瘘口狭窄18例治疗体会.神经药理学报,2004, 21(1):60-61.

［2］ 殷磊.护理学基础.第3版.北京:人民卫生出版社, 2012:326-327.

［3］ 金红霞, 李朝霞, 王立群, 等.结肠造瘘口灌肠的护理体会.中国民康医学, 2006, 18(20):796.

［4］ 穆欣, 郭闯, 王东梅, 等.中药保留灌肠护理技术的研究进展.中华现代护理杂志, 2011, 17(29):3593-3594.

［5］ 黎笑媚.三管引流治疗直肠癌保肛术后吻合口瘘的临床护理.按摩与康复医学(旬刊), 2010, 1(9):105-106.

［6］ 朱海兰, 祁晓磊.高龄横结肠造瘘术后、膀胱直肠瘘穿刺置管引流术后1例.结直肠肛门外科, 2016(s2):89.

［7］ 韩明磊.MILES 手术结肠造瘘口并发症的预防及处理.中国中医药咨讯, 2012, 4(5):92-93.

［8］ 胡景霞.结肠造瘘口观察与护理.中国医疗前沿(月刊), 2007,2(23):123.

［9］ 王可欣.肠梗阻护理.中外健康文摘, 2009, 6(35):240-241.

［10］ 李金红.老年肠梗阻患者术后并发感染的预防和护理.中国卫生标准管理, 2015, 6(12):196-197.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.080

2017-08-16］

362000 泉州市第一医院消化内科