清代医家对“肾消”病机的认识

詹魁骏 徐浩 刘恺远 牟新

·学术探讨·

清代医家对“肾消”病机的认识

詹魁骏1徐浩1刘恺远1牟新2

肾消；病机；清代；学术思想

肾消，又名“消肾、内消”，清代一般认为“下消”和“肾消”意义相同[1]。肾消与现代医学中的糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）吻合度较高[2]。代表医家的思想能反应整个学派的特点[3]，清代肾消证治理论完善，且时间距离现代较近，文献比较全面，临床指导意义较高。故本文通过检索、分析，遴选出清代论治肾消的代表性医家，梳理其对肾消病机的认识，总结规律，以期对临床有所借鉴。

1 肾消源流

对糖尿病肾脏疾病相关症状的最早记载见于《伤寒论》，仲景指出消渴病可并发小便不利、水气[4]。消渴并发水肿的最早记载见于《中藏经》，“（消渴）久不愈，令人患水气”[5]，隋代《诸病源候论》也提到“（消渴）久病变……或成水疾”[6]。隋唐时期最早提出“肾消”，《外台秘要》援引《古今录验》指出，“（消渴）腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消”[7]。宋《太平圣惠方》首次提出“三消”一词，为三消辨证奠定了基础。金元时期，李东垣指出“上中既平，不复传下消矣”，首次提出了三消的传变关系[8]，认识到中消可传变为肾消。清代对肾消的认识进一步发展，代表医家有明末清初的喻嘉言（1585—1644）、陈德求、陈士铎等；清代中期有王文琦、程钟龄（1662—1735）、叶天士（1666—1745）、沈金鳌（1717—1776）等；清代中晚期有王旭高（1798—1862）、孟河名医费伯雄（1800—1879）、丁甘仁（1866—1917）、湖湘名医罗国纲（18世纪中叶）、郑钦安（1824-1911）等。

2 清代医家各论

2.1 喻嘉言：关门不利，胃火传肾喻嘉言认为，消渴始于胃，而后进展为肾消和肺消，“消渴始于胃而极于肺肾，走为中上下之三消”[9]。肾消的临床表现是消渴基础上，伴有以下小便混浊、水肿、少腹灼痛等下焦症状：（1）小便混浊而多：“小溲混浊如膏，饮一溲一，肾消之证”；（2）小便混浊伴少腹灼痛：“少腹冤热而痛，出白液，名曰蛊，明指肾消”；（3）口渴尿频伴腰疼：“肾消……发渴，小便数，腰疼痛”。

肾消的病机是中消胃热传于肾。劳倦伤及大气宗气和胃气，谷气停留胃中化热入里，发为中消，中消之胃热传于下，则发为肾消，“……消中，随其或上或下，火热炽盛之区，以次传入矣。”[9]“胃以其热，由关门下传于肾，肾或以石药耗其真，女色竭其精者，阳强于外，阴不内守……肾消之证成矣。”[9]由此可见，关门是胃热传肾的通道，滥用石药或房劳不节，耗伤肾精导致关门不利，是胃热易于下传到肾的关键因素，胃热传于肾则发为肾消。

中消滥用下法或过用寒凉伤正也是肾消病机之一。以往的医家认为消渴属胃热，多用承气，喻嘉言认为这会使邪随药降，导致肿胀，“辄投承气……膀胱不受，大肠受之矣。岂不乘其药势，传为痢下、鹜溏、中满、肿胀之证乎？”过用寒凉也会导致肿满，“（消渴病）用寒凉太过，乃至水胜火湮，……渐成肿满不救。”消渴病久水肿一般属肾消，临床上出现水肿的患者最常见的原因也是糖尿病肾脏疾病。

2.2 陈德求：胃火传血、心火下趋陈德求也认为肾消病机是中消胃火传变于下，不同的是其传变途径是血分，“（三消）其源皆本于胃…（胃火）传于血分，则为下消[10]。”但对于血分为何导致为下消，则没有详述，有待进一步研究。另外，肾消还与心火相关，“（下消）不但胃热下流，而心之阳火，亦因下趋于肾”[10]，即胃火与心火共同作用导致肾消。

2.3 陈士铎：肾虚火浮，多饮水停陈士铎认为三消病机均为肾水不足，阴虚火燥。“消渴之症，虽有上、中、下消之分，其实皆肾水之不足也。”“消症非火不成也。”[11]但在《辩证录·消渴门》中，他提到了肾水泛上作消、肾火上沸作消两种类似于肾消的证型：

肾水泛上作消的临床表现是口干、多饮、多尿，痰清，面热唇红而口舌没有明显异常，“小便甚多，饮一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立时散开，化为清水，面热唇红，口舌不峭，……肾水泛上作消。”[12]命门火衰，寒水泛上故多清痰；肾中之寒逼迫肾火上行，成为龙雷之火，龙火居于上焦伤及津液则口渴，“盖下寒之极，逼其火于上焦，故作渴耳。此火乃肾中之火，即龙雷之火也。”[12]

肾火上沸作消的临床现是口渴较普通消渴要轻，但口干舌燥而欲饮，痰涎白沫较多，且伴有气喘，“（消渴）口干舌燥，吐痰如蟹涎白沫，气喘不能卧，但不甚大渴，渴时必须饮水……肾火上沸之消症”[12]。肾水不足，水不制火，“火无水不养，亦无水不藏，……水之不足，必至火之有余”[12]，肾火上越，肾火居于咽喉口齿故口渴，肾火蒸腾肾水故多痰涎白沫，肾火伤及肺液故气喘。陈士铎“水不足而火有余”这一说法与阴虚火燥论有相似之处。

可以看出，以上两种证型病机均为肾中之火浮游，两者区别在于前者因肾寒逼迫，阴盛格阳；后者因肾水不足，阴不制阳。另外，陈士铎在治三消肾水不足时加入茯苓、车前子等药利水，直接原因是“消渴饮水多，膀胱有积水，故需利水”[12]，另一方面可以“分消水湿之气，使火从膀胱出”[11]，已经开始认识到湿存在于肾消病机中。

2.4 汪蕴谷：真元不足，龙火相灼汪蕴谷属新安医家中的固本培元派[13]，他认为三消病机均为肾阴亏虚，龙火浮游属，“肾水亏虚，则龙火无所留恋……火灼在下，耳轮焦而面黑，身半以下肌肉尽削，小便所出白浊如膏。”[14]耳轮干枯，面黑，肌肉减少，小便白浊是肾消的辨证要点，肾阴亏虚，龙火下灼，肾被消烁，是肾消病机。

陈士铎认为龙火是命门火衰所致，汪蕴谷则认为龙火是肾阴虚，两人对龙火的看法似乎有所差别。

2.5 叶天士：肾消发病，阴阳为纲叶天士本人对肾消的思想主要见于医案中。“杨二八，渴饮频饥，溲溺混浊，此属肾消，阴精内耗，阳气上燔，舌碎绛赤，乃阴不上承，非客热宜此，乃脏液无存。”（《临证指南医案·三消》杨某案）杨某症见口渴、多食、小便混浊，其病机为肾阴虚，阴不制阳，热灼于肾则小便混浊，阳气上燔，阴气不能上承制约阳气，则见上热诸症。肾阴肾阳为各脏腑阴阳之本，肾阴虚则全身脏腑阴液不足，故发肾消。“俞……中年，下元先亏肾脏阴中之阳，不司涵煦，阴不承载于上，遂渴饮溲频溺，有硝卤之形。”（《叶天士晚年方案真本》俞某案）俞某症见口渴、小便频数、似有结晶，其病机在于肾阳虚，不能蒸化肾水，肾阴不能上承。

以上两则医案，一为肾阴虚，一为肾阳虚。叶天士门人邹滋九注解《临证指南医案·三消》时指出，三消基本病机阴虚阳亢，但其根本在于肾阳虚和肾阴虚，故肾消也可以肾阴虚、肾阳虚为纲。

2.6 沈金鳌：虚火伤肺，金不生水沈金鳌提出火邪犯肺，肺不能滋肾是肾消病机。“溲便频而膏浊不尽……盖缘肾水亏损，津液枯竭，水亏火旺……肺被火邪，不能生肾，故成下消”，指出尿频、尿液混浊为肾消辨证要点，肾水不足阴虚火旺，肺为虚火所伤，不能滋养肾是肾消病机。由此可见，肾消病机除了肾阴虚基础外，肺被火伤也是关键因素。

与此类似，陈士铎治肾火上沸作消加入麦冬，并指出其作用“不特子母相生，且防祸患于未形”；新安医家程钟龄也指出下消需“滋上源以生水”，表明肺的功能异常与肾消相关[15]。

2.7 费伯雄：水亏火旺，肾兼湿热费伯雄认为肾消的病机是肾阴亏虚，阴虚火旺，“（下消）肾阴既耗，孤阳无依”[16]，不过在下消专方乌龙汤中，他“少参以清利”，加入茯苓、泽泻、车前子等利水渗湿药。消渴用渗湿药由来已久，《金匮要略》即指出消渴小便不利用五苓散，肾气丸有泽泻、茯苓；清代陈士铎的合治汤、王旭高治消渴兼有脚气湿热蕴结下焦症的猪肚丸，方中均用到车前子。肾阴亏虚，理当顾护津液，为何辅以清利渗湿呢？陈士铎在论述合治汤时指出其作用是分消水湿之气，使火从膀胱出。下消虽源于肾水不足，但火居下焦，亦可与水湿相搏，出现浊淋水肿等症，故辅以渗湿，分消湿热。

秦景明《症因脉治外感三消》中提出酒湿水饮之热和时行湿热久居人体，郁而化热，湿热化燥致消。费伯雄是孟河名医，吸取了温病学派的治疗经验，对湿热有系统的认识，从乌龙汤可以看出，湿热蕴结下焦也是肾消病机之一，但他对于湿热在下消中的机理尚缺乏详细的论述，有待进一步考证。

2.8 罗国纲：湿热相搏，发为肿胀湖湘名医罗国纲也提到湿热蕴结是消渴水肿的病机。他指出三消的病机则均在于实火和虚火，“小便黄赤，或为淋浊，或为膏脂，面黑体瘦（为肾消）……三消者，属火证也，然有实火者，以邪热之有余也，有虚火者，以真阴之不足也。”[17]消渴患者若土虚，就会因水道不通而湿蕴化热，湿热聚结于皮肤则表现为肿胀，“（三消）土虚不能渗湿而生热，湿热相搏，不能传化，发于皮肤，身必肿胀。”[17]消渴继发的肿胀一般属肾消，可见脾虚湿热与肾消也存在一定关系。

2.9 郑寿全：风火扰肾，或真火浮游于下郑寿全认为肾消病机为肝风和心包之火下扰肾气。他认为三消病机相同，都是肝脾升降失常，肝动生风，肝风引动心包之火，风火相煽而生消渴，当风火侵犯病位在肾时，就发生下消，“心包之火挟肝风而搅动海水，肾气不能收摄，遂饮一溲二而为下消。”[18]另外郑钦安也指出，除心肝之火下扰导致肾消外，先天真火浮游于下也可导致肾消，这与固本培元派的说法一致。

3 讨论

清代医家对肾消的辨证与治疗进行了系统的总结和完善。辨证上，一般将伴有下焦症状的消渴病归于肾消，主要临床表现为“尿少，混浊尿”等小便异常症状和“肢肿和鼓胀”等水肿症状，不过这些症状在明代已被大量描述，清代医家在这方面似乎没有太多的发展。

清代医家已经认识到消渴可由中消传为肾消，并形成了较为完善的传变理论。这一学说以喻嘉言的理论最具代表性，他认为消中传变和误治是导致肾消的重要原因。

从病机上看，清代论治肾消不离肾虚，其他病机一般都是在肾阴虚、肾阳虚，或肾气虚的基础上进行完善。喻嘉言重振了从脾胃论治消渴的理论，指出了中消传变发为肾消的机理，陈德求胃火传血，郑钦安厥阴化火等学说进一步发展了这一理论；陈士铎、固本培元派医家、郑钦安提先天真火浮游导致下消之说，发展了温补学派命门学说；吴门医家强调培补真阴的同时佐以渗湿，指出了湿热与肾消的关系；沈金鳌和程钟龄强调在养肾阴的同时清肺滋上源，指出了肺与肾消的关系。可见清代医家对肾消病机的认识，在发展前人思想的基础上有所创新。

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（收稿：2017-06-15修回：2017-06-30）