祝光礼治疗心肌梗死后低血压经验浅析

龙平 祝光礼 陈铁龙

祝光礼治疗心肌梗死后低血压经验浅析

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心肌梗死；低血压；祝光礼；临床经验

急性心肌梗死（AMI）是临床危急病症，治疗不及时可危及生命。《中国心血管报告2014》[1]统计显示，2014年全国有AMI患者250万；并且心血管病死亡原因在总死亡原因中占据首位。临床发现急性心肌梗死伴随低血压（低于90/60mmHg）的情况也逐渐增多，低血压易导致更为不稳定的血流动力学改变，甚至引发心源性休克等不良后果[2]。祝光礼教授系浙江省名中医，浙江中医药大学博士生导师，杭州市中医院心内科主任。祝老师运用中医药治疗心肌梗死合并低血压，积累了丰富的临床经验。笔者有幸随祝老师侍诊学习，现将祝老师治疗心肌梗死后低血压的治疗经验总结如下。

1 溯本求源，明辨病因病机

《灵枢·厥病篇》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其描述的真心痛与临床上心肌梗死症状特点相符，故多将其归属于“胸痹”、“真心痛”范畴。祝老师认为该病病位在心，与脾肾肺肝有关，总病机是本虚标实，虚实夹杂。其本虚有心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，标则以血瘀、痰结、气滞，寒凝为实，而基本病机是气虚血瘀。

祝老师强调正气亏虚是心肌梗死后低血压的病理基础。祝老师认为心气虚是该病发生的重要病理基础。气为血之帅，气行则血行，心气推动是血液运行的基本动力，心气足则血脉畅通，脉道充盈，周身脏腑气血输布正常。心气不足则可导致心血运行不利，脉道不充，久之心血亏虚；心气亏虚亦可导致心阴不布，心脉失养；而气虚日久，气损及阳，亦可致心阳亏虚。故祝老师以为血、阴、阳虚皆可为气虚衍化而来。心气不足亦可为血瘀、痰结、气滞、寒凝标实之诱因，两者可互为因果，恶性循环。

此外，祝老师还强调血瘀贯穿该病发展的始终，标实有痰结、气滞、寒凝之分，但痰结、气滞、寒凝出现在该病的初级阶段，后期导致血瘀，进而诱发该病，故心肌梗死后低血压总的病理基础是气虚血瘀。

2 把握病机，倡导益气活血

祝老师强调心气亏虚在心肌梗死后低血压的辨证中占关键地位。《寿世保元》言：“盖也气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止……夫气有一息之不运，则血有一息之不行。”祝老师论治该病，“益气”乃众法之首。而众多益气药物，祝老师善用黄芪、党参之类。《本经》记载，黄芪为补药之长。黄芪性味甘温，甘能补，补益心气，“气充则血行”；温则升阳，阳气升则气旺血行；质轻，补而不滞，补气之中又不碍于脉道血行通利。黄芪重于升气，长于补胸中中气下陷，胸中气之积聚而为宗气，可贯注心脉，推动血行。药理研究发现，黄芪不仅可以促进心肌组织超氧化物岐化酶表达，抗氧化应激，保护心肌，而且能改善心肌细胞能量代谢，提高正性肌力，改善心功能[3-4]。

祝老师强调活血化瘀须贯穿该病治疗的始终，益气与活血并用，相辅相成；一则一味运用活血化瘀药物，易耗气伤阴，加重心气亏虚，久而气虚则气缓血瘀，二则单用补气药，必将愈补而气愈滞，气滞血愈滞。故祝老师在重用黄芪益气同时，辅以川芎、丹参、赤芍、当归等活血化瘀药物，况且，活血化瘀药物具有抗血小板聚集，降低血液黏粘稠度等作用[5-6]。临证孰轻孰重，尚需具体辨证。

3 立足整体，平调五脏

《素问·至真要大论》言：“必先五脏，疏其气血，令其调达而致和平。”在论治心肌梗死后低血压必须运用中医整体观念平调五脏。其病除了与本脏本虚标实有关，亦与肝、脾、肺、肾关系密切相关。《血证论》云：“肝属木，木气充和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”故祝老师常常从肝论治该病，认为肝藏血，心主血，肝有所藏，心才有所主，肝主疏泄，气机调达则气和血利而不滞，临床上多用柴胡舒肝散、逍遥散等；脾乃气血生化之源，祝老师重视脾之化生功能，气血生化有源，气血充则心气生，脉道充盈；而脾兼可运化水湿，使痰湿无以变生，则心脉气血运行通利，常用茯苓、白术、陈皮、半夏等健脾化湿等药物；心、肺同属上焦，心主血，肺主气，气血相关，相辅相成，故祝老师认为治心亦要注重治肺调气以助心行血，常用保元汤、玉屏风散、茯苓杏仁甘草汤等辨证施治；肾藏精，先天之本，主一身阴阳之气。心肌梗死低血压多发生于年老之人，祝老师以为此病多有心气亏虚、心阳不振之病机。心阳不振往往与肾阳不足密切相关，故祝老师亦强调予温阳补肾治疗，常予杜仲、补骨脂、枸杞子、菟丝子等补肾阳药物。

4 病案举例

患某，男性，61岁，因“反复胸闷1年，胸痛半天”于2015年10月15日收入院。患者1年前无明显诱因下出现发作性胸闷，自服速效救心丸缓解，未重视。半天前患者劳作时突感心前区压榨样疼痛，胸闷，伴大汗淋漓，急送至我院就诊，心电图V2～3、AVF，V3R～5R ST段抬高0.2mV～0.3mV，心肌酶TNI阳性，急诊行PCI治疗，术中见右冠状动脉近端狭窄80%左右，植入支架1枚。术后转入病房，血压偏低，血压85/50mmHg，诉胸口仍感胸闷，乏力，气短，面色胱白，神倦祛寒，四肢不温，舌质暗，边有齿痕，苔白，脉沉细涩。西医诊断：冠心病ST段抬高型心肌梗死。中医诊断：心肾阳虚，心血瘀阻。拟方：黄芪30g，党参15g，附子（先煎）9g，杜仲、山萸肉各10g，枸杞子15g，川芎、当归、赤芍各12g，炙甘草5g。水煎服，10剂。服药之后，患者胸闷乏力症状改善，未见明显面色胱白、祛寒、倦怠症状，血压上升至95/67mmHg，见胃纳差，恶心，舌质略暗，边有齿痕，苔白，脉沉涩，上方去附子，加陈皮10g健脾，续服10剂。三诊时患者除偶有胸闷，余无其他不适。继续上方服用15剂，后未诉其他不适，随诊半年未发。

按：患者急性胸痛，入院明确心肌梗死诊断，急则运用现代医疗手段介入术开通患者闭塞心脉，患者出现低血压，乏力，胸闷，祛寒，四肢不温等症，舌质暗，边有齿痕，苔白，沉细涩。辨证当为心肾阳虚，心血瘀阻，治法当温补阳气，振奋心阳，活血化瘀之法。故一诊时党参、黄芪补全身之气，附子温补真阳，杜仲、山萸肉温补肾阳，枸杞滋肾养阴，于阴中求阳，川芎、当归、赤芍活血行气，化瘀止痛；炙甘草调和诸药，缓和药性。二诊患者出现纳差，恶心等脾虚之证，加陈皮以健脾理气；患者无祛寒、面色胱白等症，去附子温烈之药，余继续温补阳气，活血化瘀；三诊时患者症状明显改善，续服15贴巩固疗效。患者心肾阳虚以致心气亏虚，心阳不振，血脉推动不利，故出现血压下降，气血不达则乏力，倦怠，祛寒，纳差等症，心血缓而瘀滞则胸闷，故治疗时必须温阳益气治其本，活血化瘀治其标，标本兼治，方能达病之痊愈。

5 结语

祝老师认为在心肌梗死合并低血压急性期，可运用现代诊断器械、介入治疗、外科治疗等现代医学手段，迅速打通患者心脉血管；运用主动脉内球囊反搏、多巴胺、去甲肾上腺素等升压手段及时有效维持患者生命体征。适时以中医整体理念为指导，发挥中医药扶正祛邪、标本兼治的优势，既可纠正低血压，缓解患者胸闷乏力气短等全身症状，又可减少西医药物大剂量或长时间升压引起心律失常、恶心呕吐等不良反应[7]。

［1］陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2014》概要［J］.中国循环杂志，2015，30（07）：617-622.

［2］潘宝安，李永光，宋海滨.急性下壁伴右室心肌梗死及低血压休克的临床治疗分析［C］.全国高血压防治知识推广培训班暨健康血压中国行海南海口会论文集，2014.

［3］Zhang WD，Chen H，Zhang C，et al.Astragaloside IV from Astragalus membranaceus shows cardioprotection during myocardial ischemia in vivo and in vitro［J］.Planta Med，2006，72（1）：4-8.

［4］Li C，Liu Z，Tian J，et al.Protective roles of Asperosaponin VI，a triterpene saponin isolated from Dipsacus asper Wall on acute myocardial infarction in rats［J］.Eur J Pharmacol，2010，627（1-3）：235-241.

［5］王凤琴，陈岑，夏之宁，等.血小板在活血化瘀中药研究中的应用［J］.中国中药杂志，2014，39（16）：2993-3003.

［6］高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展［J］.药物评价研究，2013，36（1）：64-68.

［7］彭文近，刘迎午.多巴胺与去甲肾上腺素在急性ST段心肌梗死紧急经皮冠脉介入治疗低血压时应用的比较［J］.天津药学，2013，25（6）：25-27.

浙江省中医药科技计划项目（No.2016ZA148）

1浙江中医药大学第三临床医学院（杭州310053）；2杭州市中医院心内科（杭州310007）

陈铁龙，E-mail：ctlppp@163.com

（收稿：2017-06-04修回：2017-07-18）