基于现代文献研究的慢性咳嗽中医症状分析

叶柏春 赵玉秀 季也民 李敏静 蔡宛如

·调查研究·

基于现代文献研究的慢性咳嗽中医症状分析

叶柏春1赵玉秀1季也民1李敏静2蔡宛如2

慢性咳嗽；症状谱；辨证规范化；文献研究

在我国，咳嗽是呼吸专科门诊的患者就诊时最为常见的症状。特别是慢性咳嗽，具有沉重的全球性健康负担，影响了约10%的普通成年人群[1]。因其严重影响生活质量而成为显著的健康问题[2]，并给临床带来了诸多挑战[3-4]。中医对咳嗽的诊治有悠久的历史和丰富的经验，大量的临床实践证明中医药治疗慢性咳嗽具有独特的优势。但目前中医关于慢性咳嗽的诊疗体系不够规范，辨证标准不统一，症状书写随意性较大，缺乏严格的循证医学研究数据，证据级别普遍不高。本项研究通过查阅现代文献，对慢性咳嗽常见的症状进行统计、分析，并初步探讨了症状和证候的关系，为辨证方法规范化体系的建立奠定基础,以期推动慢性咳嗽中医诊疗规范化的进程。本文遵循循证医学的原则，系统检索了1993年—2014年的相关文献并进行统计、分析。

1 文献资料

1.1 资料来源进入中国生物医学文献数据库（CBM）网络版，进行主题词检索。选取慢性咳嗽的主题词“咳嗽”、“慢性病”合并搜索,选取副主题词“中西医结合疗法”、“中医疗法”、“中药疗法”、“中医药疗法”、“中医病机”、“按摩疗法”、“气功疗法”、“穴位疗法”、“针灸疗法”。限定检索范围:1993年—2014年。特征词：人类。

1.2 入选标准（1）病名为“咳嗽”、“顽咳”、“久咳”、“内伤咳嗽”、“五脏六腑咳”、“慢性咳嗽”；（2）以咳嗽为主要表现，咳嗽时间≥8周；（3）述及中医证候的内容。

2 结果

2.1 检索结果按照上述选择标准，共查询到相关的489篇文献。并排除以下文章：（1）不符合以上纳入标准的文献；（2）与本研究无关的病种，如哮病、肺痈、急性咳嗽等；（3）仅涉及证候分型而无相关临床症状描述的文献；（4）文献类型为综述或实验研究；（5）未涉及慢性咳嗽的文献；（6）一稿多投的文章算1篇。本文主要研究成人慢性咳嗽，因儿童慢性咳嗽的诊断标准等与之有所差异，故排除儿童相关的慢性咳嗽文献。最后共计有155篇文献符合要求，摘录慢性咳嗽相关病案或症状描述共计244项。

2.2 统计结果用EpiData2.0建立数据库，对文献中出现的任何关于慢性咳嗽的症状进行记录。由两人分别独立进行数据录入，数据录入后经二次检验，修改至两个数据库完全一致。将EpiData2.0的数据库导出为SPSS格式，应用SPSS22.0软件再次建立统计数据库，进行统计分析。

2.3 规范化结果将录入的慢性咳嗽症状的原始资料按照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》（2015版）[5]、人民卫生出版社出版的《中医症状鉴别诊断学》[6]、中国中医药出版社出版的《中医诊断学》[7]、中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011版）[8]进行规范化处理。如“胃脘胀满”规范为“脘痞”；“反酸”规范为“吞酸”；“忧郁”规范为“善忧思”,“形体消瘦”规范为“消瘦”等。去除出现频率＜3次的症状，即为慢性咳嗽临床症状谱，见表1。

3 讨论

文献中共出现中医症状103个,症状出现频数不少于3次者有84种，出现频率＞10%的症状有31种，症状频率分布分散，说明慢性咳嗽患者的临床表现繁杂。症状的特异性不强，但有其一定的规律，详见以下讨论。

3.1 诱发或加重因素分布情况慢性咳嗽在中医属于“久咳”、“顽咳”、“内伤咳嗽”等范畴，现代医学定义为病程持续8周以上的咳嗽[9]，故其病因比急性咳嗽复杂。以上文献研究中16.80%的患者在就诊时明确诉冷空气、灰尘等可以诱发或加重咳嗽。冷空气、灰尘等可以取类比象为一类特殊性质的风邪，善行鼻窍，易袭肺卫，致使肺失宣降而咳。固体本虚无法抗邪外出或风邪反复侵袭、久留不出使正虚不固，终可致久咳不愈。《素问·玉机真藏论》谓：“是故风者，百病之长也。”风邪易夹寒、湿、燥、火合而为病。在换季时寒热交替或者秋冬季节，风邪易夹寒邪、燥邪、湿邪等犯肺，故秋冬季节是呼吸疾病的高发季节。4.92%的患者诉咽痒即咳，盖咽喉为肺之门户，外邪犯肺，先侵咽喉,阻滞气道,或久病失治误治，风寒湿邪盘踞咽喉，伺机而动，致咳嗽不止。2.05%的患者诉进食后咳嗽，盖饮食入胃，上关于肺，《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名目盛里，贯鬲络肺。”可见肺胃气机阻滞会引起中上二焦气机失司而咳。1.23%的患者诉咳嗽随情绪波动加重，多见于肝失疏泄，肝气郁结，肝火犯肺或者心火太过与不及，气血运行异常而致咳。总之，风邪在外感六淫中占主导作用，饮食劳倦、情志失调、他脏功能失调均是久咳的重要原因。除上述，在临证时还有一部分不明原因的咳嗽需要我们溯本求源，力求辨病与辨证相结合论治。

表1 244例慢性咳嗽患者临床症状谱频率

3.2 咳痰症状分布情况无论外感内伤，凡影响肺脾肾的水液代谢的功能，皆可导致痰饮内生[10]。痰也会作为继发性的病因引起咳嗽。慢性咳嗽的文献研究中，51.64%的患者有咳痰症状，故判断痰的相关症状是辨治咳嗽的重要手段。痰色辨寒热，痰白多见于寒证，痰黄多见于热证，黄白相间则多见于寒热错杂。慢性咳嗽患者“痰白（26.64%）”远多于“痰黄（12.70%）”，故在临床针对寒痰咳嗽，多以温药和之。痰质、痰量辨津液，肺脾肾三脏调节水液失司，聚在肺为痰，故咳痰清稀易咳出、量多，久咳伤及肺津则可见咳痰黏稠难咳出、量少。随着病程延续，津液耗损日益加重，故“痰少（34.84%）”和“干咳无痰（15.16%）”的患者要远多于“痰多（16.80%）”的患者。一般而言，慢性咳嗽患者多以咳白痰，量少或干咳无痰，咳痰黏稠为主。

3.3 上气道症状分布情况肺为娇脏，不耐寒热，外邪入侵，首当其冲[11]。其开窍于鼻，咽喉为肺之门户，由其组成的气道与大自然直接相通，是自然界清气与人体之气交换的必由之路，也是外感六淫喜袭之道。咳嗽时除考虑肺本身外，先考虑鼻、咽喉，其次考虑循行线上的脏腑[12]。受风邪致“咽痒（30.74%）”，受燥邪（内燥、外燥）致“咽干（17.62%）”，受热邪致咽痛，受寒邪致“鼻塞（8.61%）”、“流涕（8.61%）”、“喷嚏（4.51%）”，外感湿邪或内生痰湿盘踞上气道，则可出现“咽中异物感（9.43%）”、“时欲清嗓（1.64%）”、“鼻后滴流感（1.23%）”等症状。由此可见，不同感邪因素所表现出的上气道症状也迥然各异。

3.4 咳声症状分布情况《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”故呼吸、语言、发声皆与宗气相关。宗气充盛则呼吸徐缓而均匀，语言清晰，声音洪亮。反之则呼吸短促微弱，语言不清，发声低微。慢性咳嗽的病程少则数月，多则数年，久咳必然伤及胸中宗气，故一般而言，慢性咳嗽患者大多“咳声低弱（9.84%）”，也有部分慢性咳嗽患者因痰湿阻滞气道而表现为“咳声重浊（3.69%）”，少部分患者“咳声高亢（2.05%）”可能是由于正气尚有力与邪气抗争所致，或者兼夹其他病因如肝气上逆、胃气上逆所致，临证时需结合其他症状一起鉴别。

3.5 消化道症状分布情况《灵枢·经脉》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”可见肺胃经脉相通，且肺胃在解剖上共同开口于口咽鼻[13]，肺胃二者生理结构相关。《灵枢·营气》言：“谷入于胃，以传于肺，流溢于中，布散于外。”故胃土充则肺气有所主，中焦土虚则肺气不足。在气机方面，胃居中洲，与脾构成气机运转之枢纽，主降气，若胃气不降，气机郁滞，从而进一步影响肺的肃降功能，肺气不降反上逆则生咳嗽。故肺胃二者生理功能和病理过程均能相互影响。有一部分慢性咳嗽患者可表现出消化道相关的症状，脾胃气滞则“脘痞（9.02%）”，胃气上逆则“呕吐（4.1%）”、“嗳气（2.05%）”，胆汁、胃酸随胃气上逆则“口苦（6.97%）”、“吞酸（6.56%）”。针对这类慢性咳嗽的患者临证时应肺胃同治以达到标本兼治的目的。

3.6 咳嗽发作时间分布情况咳嗽以白天为主，多见于外感风寒或风热。凌晨咳嗽阵作，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。咳嗽日久多有阴虚或气虚。午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证[14]。白天卫气出于外运行于阳经，人体阳气盛于外，人寤而精力充沛，夜间卫气入于内，运行于阴经和五脏，人体阴气盛于外、阳气尽，人则寐而休息[15]。病理状态下，外界阴阳的变化，会成为病情加重、宿疾复发的条件。《灵枢·顺气一日分四时》曰：“顺天之时而病与可期。顺者为工，逆者为粗。”此项研究发现慢性咳嗽发作时间中“夜间或凌晨咳嗽（20.49%）”明显多于“白天咳嗽（3.69%）”，提示我们对于诊治有明显发病时间规律的慢性咳嗽应顺应自然界阴阳消长之变化以及人体阴阳盛衰之规律。

3.7 呼吸状态分布情况风邪善行而数变，为百病之长、六淫之首，风盛则气道挛急，故呼吸气流交换受阻而出现“胸闷（26.64%）”、“气喘（25.41%）”、“气短（7.79%）”等症状。此类慢性咳嗽应注意与喘证、哮病相鉴别。罗社文等[16]将其分属于“风咳”范畴论治，故在治疗时应以疏风解痉为基础，再辅以止咳平喘。

3.8 情志症状分布情况随着生活环境的改变，情志因素在咳嗽的发生、发展中起着重要的作用[17]。肝、心、脾三脏功能失调可致肺失宣降而发咳嗽。肝郁气滞，可出现“胁痛（10.25%）”、“胸胁胀满（4.1%）”，甚者可出现郁而化火犯肺；心主神明太过而生心火，出现“心烦（10.25%）”，久而伤及营阴出现“五心烦热（4.92%）”，子病及母，心病及肺；“善忧思（3.69%）”易伤脾，中焦气结而气机枢纽废止，脾失运化水液而生痰，均可伤肺而生咳嗽。故对于此类慢性咳嗽在问诊时应多注意询问患者的生活、工作、情感等，在疏肝理气、清心安神的同时，给予一定的心理辅导。

3.9 津液症状情况津液来源于饮食水谷，经脾胃运化上输于肺，通过肺气宣降将津液布散全身[18]。慢性咳嗽中津液易出现损耗和输布失常，究其原因，盖外感风燥直接从口、鼻、咽喉而入伤及肺津。久咳致肺津耗损，或脾失运化水液、肾失主水、肺失宣布致使津液停留于某处聚而成痰湿，正如良田未得甘泉灌溉，机体未得津液滋润而出现“口干（24.18%）”、“舌干（8.2%）”、“咽干（17.62）”，燥易伤肺，肺与大肠相表里，而出现“大便秘结（7.38%）”。在临证时应注意区分是缺少津液引起干燥还是因为津液输布失常而引起局部的干燥，前者宜补，后者应疏。

3.10 饮食、睡眠、二便症状分布情况慢性咳嗽患者在饮食、睡眠、二便方面的异常症状较其他方面的不适症状较少。“食欲减退（18.85%）”相对偏多，可能是由于脾胃虚弱失运化所致；脾虚湿盛可致“便溏（9.02%）”；津液损则出现“大便秘结（7.38%）”、“小便黄赤（3.69%）”；肾阴阳偏颇而失主水可出现“遗尿（1.64%）”、“夜间多尿（1.23%）”、“小便清长（1.23%）”等；情志抑郁、心神不安或者夜间咳甚皆可影响患者睡眠质量，此项研究中睡眠障碍的患者约占了6.97%。

3.11 全身症状分布情况在全身其他症状中，各类症状分布散乱、繁杂，但慢性咳嗽病程日久致虚，总以虚症偏多，因虚致实，兼以虚实夹杂之症。气虚则“疲乏（15.98%）”、“自汗（9.84%）”，易感外邪而“恶寒发热（5.33%）”、“恶风（2.05%）”；血虚则“面色无华（6.56%）”；阴虚则“五心烦热（4.92%）”、“盗汗（3.28%）”、“消瘦（3.69%）”；阳虚则“手足厥冷（9.84%）”；肾虚则“腰膝酸软（2.84%）”；内生痰湿或湿浊内侵则“头身困重（1.23%）”，以上症状往往夹杂出现。

3.12 舌脉症状分布情况慢性咳嗽患者舌象和脉象亦是复杂多样。从舌质来看，“舌红（43.03%）”为最多的症状，多是由于慢性咳嗽反复发作伤及津液所致；津血同源，伤津严重可致血瘀而出现“舌暗红（11.89%）”。津液失布而聚成痰湿可致“苔腻（27.87%）”，阴液亏少可致“少苔（9.02%）”。脉象中，以“细脉（37.70%）”、“弦脉（37.70%）”最为常见。弦脉，端直以长，如按琴弦，主肝胆病、痰饮、胃气衰败。朱丹溪说：“最难调治者弦脉也。”张石顽也说：“弦为六贼之首，最为诸经作病。”[19]细脉，如线而应指明显，主气血两虚，诸虚劳损，也主湿病。其次为“脉滑（29.92%）”和“脉数（29.10%）”。滑脉，往来流利，应指圆滑，如盘走珠，主痰饮、食滞、实热。数脉，一息在5～7至之间，主虚、实热证。以上四者构成了慢性咳嗽的大部分脉象，也基本反映出了其主要病理过程。此外，还有浮、沉缓、虚弱、结代等脉象。各类舌、脉象常兼夹出现，复杂多变，以致会出现脉症不符的情况，临证时需结合其他症状或体征进行舍脉从症或者舍症从脉。

4 小结

在临床诊疗中，证候是立法遣方用药的依据。法随证立，方依法制。正确的辨证在临床工作中有着十分重要的意义。证候是带动中医药基础理论取得突破、促进中医药现代化的关键问题之一[20]。而所谓辨证论治是医者运用四诊之法把患者出现的各种症状、体征等有关资料在中医理论的指导下进行综合归纳和分析，明确疾病的部位，掌握病变的性质，判断疾病的发展趋势，达到对疾病的本质的认识，从而立方遣药去治疗疾病。这种对疾病的本质性认识，便称之为“证”[21]。

而准确洞悉患者的各种症状、体征是辨证的基础，本文对症状的文献系统研究和分析，可作为规范慢性咳嗽常见临床症状和证候的文献背景资料，为辨证方法规范化体系的建立奠定基础，以期推动慢性咳嗽中医诊疗规范化的进程。这有助于解决目前慢性咳嗽的中医药诊疗体系中存在辨证标准不一，分型过于散乱等问题，确保中医药对慢性咳嗽诊治的临床疗效。

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浙江省中医药科技计划项目（No.2015ZA105）

1浙江中医药大学（杭州310053）；2浙江中医药大学附属第二医院呼吸科（杭州310005）

李敏静，Tel：13588420329；E-mail：lmjmaodou@126.com

（收稿：2017-05-22修回：2017-07-02）