外伤性睾丸损伤23例诊治分析

梁柯 唐晨野 柯尊金 胡建华中杰斯一夫

外伤性睾丸损伤23例诊治分析

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睾丸损伤；外伤；临床分型；治疗；生殖激素

睾丸损伤在临床中较为少见，常表现为阴囊血肿或疼痛，容易导致漏诊而延误疾病治疗，如不及时正确处理，可以造成患者睾丸萎缩、性功能障碍甚至不育等。早期明确诊断，及时选择合理的治疗方案，对于减轻患者痛苦、改善预后具有重要意义[1]。本文回顾性分析浙江省嘉兴市第二医院2003年6月—2016年5月泌尿外科收治的23例睾丸损伤患者的临床资料，以了解睾丸损伤诊治的要点，现将报道如下。

1 临床资料

本组共23例，年龄16～50岁，平均36岁；受伤至就诊时间1～72h，平均为16h。损伤部位：左侧12例，右侧9例，双侧2例；开放性损伤2例，闭合性损伤21例；合并阴茎外伤1例，会阴部外伤2例，尿道损伤1例，骨盆骨折1例。按致伤原因：撞击伤8例，重物击伤及摔伤5例，人与人之间暴力伤6例，骑跨伤3例，爆炸伤1例。

2 临床分型及诊治方法

通过受伤史、典型的临床表现及体格检查初步诊断。开放性损伤行清创缝合+睾丸探查术，根据探查结果给予进一步治疗。闭合性损伤常规超声检查，诊断不明者，行CT辅助诊断。根据超声检查结果将睾丸损伤分为四型[2]（见插页图1）。Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型轻度睾丸损伤，予保守治疗，较重的Ⅲ型、Ⅳ型睾丸损伤或情况不明者予手术探查。常规抗感染及止痛处理。

图1 睾丸损伤超声分型

3 结果

本组开放性损伤2例，均为阴囊破裂伴睾丸破裂，急诊行清创缝合+睾丸探查术，术中明确诊断后分别行睾丸部分切除修补及睾丸切除术。21例闭合性损伤中8例Ⅰ型、6例Ⅱ型及2例轻度Ⅲ型损伤患者予以保守治疗；5例重度Ⅲ型患者行睾丸探查术，根据术中诊断，2例行睾丸修补术，3例行患侧睾丸切除术；本组患者中无Ⅳ型睾丸损伤，1例合并尿道损伤患者，导尿成功后留置导尿2周；1例骨盆及股骨骨折患者骨科予以手术治疗，其余部位的合并伤同时给予对症处理。本组住院时间1～15天，平均为7.6天，均经治疗好转后出院。随访6～36个月，所有患者常规行超声及生殖激素检查，其中8例Ⅰ型及6例Ⅱ型睾丸损伤患者无一例出现睾丸萎缩；7例Ⅲ型睾丸损伤患者中，2例分别行保守治疗及睾丸修补术的患者出现患侧睾丸萎缩，其余患者B超未提示明显睾丸萎缩。23例患者生殖激素检查睾酮激素均未见异常（睾酮：5.20～19.84nmol/L，平均11.86nmol/L），其中有7例青年患者进一步行精液分析提示精液参数均基本正常，生精功能无异常。

表1 不同类型睾丸闭合性损伤21例患者接受不同治疗方法的构成（例）

4 讨论

睾丸损伤多发生在15岁到40岁的青壮年[3]。国外文献[4]报道，右侧睾丸损伤比左侧的多见，可能与右侧睾丸位置较高易被挤压至骨盆而受损有关。本组患者中左侧损伤较多,有待进一步统计研究。致伤因素主要是睾丸受到直接暴力打击，其中道路交通事故，人与人之间的暴力和运动骑跨伤是三个最常见的原因[3]。睾丸损伤常合并阴囊损伤或血肿，剧烈疼痛及明显的阴囊肿胀可对早期明确诊断造成困难，若延误诊治可能产生严重并发症，如睾丸萎缩、睾丸慢性疼痛、感染，甚至不育等。Attia等[5]研究发现，睾丸损伤72h内行手术探查，睾丸切除率为6%～30%，而72h后探查者，切除率可达50%～80%。因此，早期明确诊断及采取合理的治疗方法，对于患者预后具有十分重要意义。

超声检查能准确显示阴囊内组织的血流信号，清晰显示组织器官内较小的病灶[6]，有利于早期明确诊断及临床分型，为睾丸损伤的进一步治疗提供依据，且价格适宜、无创安全、方便快捷，可重复操作，已成为睾丸损伤早期的首选检查[7]。Hedayati等[8]分析298例接受手术治疗患者术中诊断与术前超声检查结果，表现出的敏感性为96.8%，特异性97.9%。Kozacioglu等[9]研究表明，超声检查诊断睾丸破裂与临床符合率为90%～100%。但B超检查也具有一定局限，阴囊血肿较大时睾丸损伤较难诊断分型，同时对伴随精索和附睾损伤时诊断也较为困难。本组患者21例闭合性损伤患者超声诊断率位90.5%，其中有2例患者需要行CT以明确诊断。

CT检查作为一项无创、简单、快速的检查，具有高分辨率、不受阴囊损伤程度及类型限制等优点。Parker等[10]提出CT对组织损伤评价更为准确，可用于急性期的检查诊断及作为补充检查手段。丁长青等[11]研究显示，CT检查对睾丸损伤的诊断率高达100%，CT所见与手术所见病理变化完全相符。且CT图像能够永久保存，这对于临床对比性分析观察具有重要指导意义。此外，CT对于开放性损伤、腹部合并伤以及触痛不配合患者具有独特优势[1]。

近年，部分西方学者提出，MRI对软组织分辨率高，对白膜的观察最具优势，对阴囊损伤的评估最精确，被越来越多的临床医生接受。Mohrs等[12]报道MRI对阴囊各类病变的诊断准确率为95%、敏感性为92%、特异性97%，对于彩超与CT无法确诊患者仍可明确诊断。MRI对软组织的描述能力极强，有助于小的阴囊损伤的发现与诊治，越来越多的被泌尿科医生接受，在国外逐渐占据主导地位[10]。张晓雍等[13]认为MRI由于具有软组织分辨率好，可多方位、多序列扫描以及无辐射等诸多优点，应为男性生殖器闭合伤首选检查。考虑到国内医疗资源缺乏及医疗费用大，难以常规开展，可作为二线选择，用于超声及CT难以诊断的患者。

临床上对于Ⅰ型睾丸挫伤主要采取保守治疗，予以卧床休息、止痛、阴囊托高、局部早期冷敷及48h后热敷等对症治疗[14]；Ⅱ型睾丸血肿患者，国内外普遍认为无论血肿范围大小，均应尽早手术探查[15-16]。而部分患者提出小于睾丸容积1/3的睾丸血肿可以选择保守治疗[2]。本组1例阴囊合并睾丸血肿患者发生睾丸萎缩。因此保守治疗应在超声监护下进行，一旦出现睾丸血流异常或睾丸血肿持续增大，应尽快手术治疗。Ⅲ型睾丸破裂，国外文献[17]报道，睾丸破裂患者早期手术干预，是治疗的关键，可明显减低睾丸切除率。目前临床上认为无论是开放性损伤还是闭合性损伤均应在72h内急诊手术探查，提高睾丸生存率[18]。若影像学诊断明确，对于仅发生睾丸挫裂伤患者也可行保守治疗，本组2例患者均取得良好效果，无远期并发症。睾丸部分破裂及破碎者手术治疗中应尽可能保留白膜组织，因白膜附近的睾丸组织中存在分泌雄性激素功能的细胞，可维持患者生理及心理需要[19]。无法行睾丸修复时，及时予以睾丸切除。Ⅳ型睾丸损伤在临床上比较罕见，本组患者无Ⅳ型睾丸损伤。睾丸脱位患者常合并阴囊外伤，由于阴囊出现肿胀及疼痛等原因，难以判断睾丸位置，往往阴囊肿胀消退后，才发现阴囊空虚，易延误诊断。确诊睾丸脱位后应尽快复位。对于浅部脱位患者手法复位，复位后需密切观察患睾丸血运情况。手法复位失败、深部脱位及开放性脱位者，应及时行睾丸切除术治疗[20]。

综上所述，对于可能存在睾丸损伤的患者，超声应作为常规检查，必要时进行CT扫描，有条件的情况下可行MRI检查，以期及时确诊、避免漏诊，并选择合理的治疗方案，最大程度地保留正常睾丸组织，改善患者预后。

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浙江省医药卫生科技计划项目（No.2014KYB275）

1浙江省平湖市第一人民医院泌尿外科（梁柯、柯尊金）、急诊科（胡建、华中杰、斯一夫）（平湖314200）；2浙江省嘉兴市第二医院泌尿外科（嘉兴314000）

唐晨野，Tel：13750781238；E-mail：john99233@126.com

（收稿：2017-05-13修回：2017-06-22）