多层螺旋CT检查诊断肾透明细胞癌病理对比分析

徐辉景 张梅花 余德洪 冯耀霞

多层螺旋CT检查诊断肾透明细胞癌病理对比分析

徐辉景 张梅花 余德洪 冯耀霞

肾透明细胞癌；X线计算机体层成像；病理

随着医学影像技术的快速发展，很多无症状肾肿瘤可被早期发现[1]，而肾脏肿瘤症状隐匿，一些亚型如透明细胞癌恶性程度较高，临床预后不佳[2]。因此，若能通过影像学检查鉴别出肾肿瘤的良恶性及肾癌的亚型，将对临床治疗方案的选择起导向作用。本研究收集经手术病理证实的肾透明细胞癌41例，将其CT表现与病理检查结果进行对照分析，旨在进一步提高对肾透明细胞癌的诊断及鉴别诊断能力。

1 临床资料

1.1 一般资料收集浙江萧山医院2013年1月—2016年10月经手术病理证实的肾透明细胞癌41例，男30例，女11例；年龄23～74岁，平均40.6岁。27例无明显临床症状，系体检发现；10例因腰背部酸胀疼痛就诊；4例因上腹部疼痛不适并可见肉眼血尿就诊。CT检查诊断明确后，21例接受全肾切除根治术，20例接受肾部分切除术，所有病例术后病理均明确诊断为肾透明细胞癌。

1.2 检查方法41例患者术前均接受了肾脏CT扫及三时相增强扫描；采用GE64排CT进行扫描，参数：管电压120V，管电流200mAs，层厚5mm，层间距5mm，重建图像层厚0.625mm，层间距0.625mm，螺距0.984：1。扫描方法：患者扫描前常规禁食8h。扫描前于肘静脉备留置针。先常规行平扫，然后通过肘前静脉留置针注入非离子型对比剂碘佛醇80～100mL，剂量1.4～1.6mL/kg，注射流率3.0～4.0mL/s，注射对比剂后30s、60s、180～300s行皮髓质期、实质期及排泄期扫描。扫描完后的图像常进行冠状面重建（MPR）。

2 结果

2.1 肿块部位、大小、形态41例均为单侧发病，右肾13例，左肾28例；位于肾脏上极14例，下极8例，中部19例；4例肿瘤局限于肾轮廓内（直径＜3cm的小肾癌），37例肿瘤突出于肾轮廓之外，呈外凸性生长。肿瘤大小1.2～6.5cm（左右径）×2.6～5.9cm（前后径）×3.0～13.0cm（上下径），平均约2.6cm（左右径）×4.1cm（前后径）×6.8cm（上下径）。类圆形6例，分叶型18例，不规则型7例。

2.2 CT表现41例中，20例呈等-低混杂密度（插页图1A），18例呈低密度，2例呈等—低—高混杂密度（肿瘤与周围正常肾实质密度相比），1例呈等密度，5例出现斑点状、颗粒状钙化。CT增强扫描：38例肿瘤实性部分呈典型的“快进快出”强化（插页图1B～D），即皮髓质期不均匀明显强化，实质期强化均发生明显的减退，排泄期肿瘤强化进一步减退；3例轻中度强化及延迟强化。

38例出现囊变坏死区，增强不强化（插页图1B）；23例可见假包膜（插页图1E）。肿块较大者邻近肾盂、肾盏可见受压表现，3例侵犯肾窦脂肪，2例相应肾静脉内显示癌栓，1例侵犯肝脏（插页图1F）。本组所有病例肾脏周围均未见渗出，均未见腹膜后淋巴结肿大。

本组18例行CTA检查，8例较小病变CTA检查未见明显异常，10例较大肿瘤CTA均表现为相应肾动脉主干推移，分支呈“抱球状”包绕肿块，18例患者均不存在肾动脉变异。

图1 53无症状肾透明细胞癌

2.3 CT诊断41例平扫+增强CT，术前诊断肾透明细胞癌35例，准确率85.4%；误诊乳头状细胞癌3例，乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤2例，复杂囊肿1例，误诊率14.6%。术后病理均诊断为肾透明细胞癌。

3 讨论

多种影像学检查方法可用于肾透明细胞癌的诊断,多层螺旋CT可进行动脉增强扫描和图像重建，已经成为目前临床肾癌术前诊断和分期的主要检查手段[3-4]。

肾透明细胞癌是来源于肾小管的近曲小管上皮细胞的腺癌，多单发，以肾两极常见，多位于肾皮质内。本组病例肿瘤位于肾皮质38例，位于肾髓质3例。本组病例中，肿瘤平扫密度以等低混杂密度及低密度多见，肿瘤呈低密度，这可能与肾透明细胞癌胞浆内富含脂肪有关[5]。本组41例中肿瘤出现囊变坏死区38例（92.7%），这主要是由于肿瘤结构以实性细胞巢或大细胞为主，间质成分少，容易发生玻璃样变性[6]，变性是导致肾透明细胞癌囊变坏死、出血和钙化的病理基础。文献[7]报道，肾透明细胞癌出现钙化的比例为11%，而本组钙化比例约12.2%,与文献报道相符。假包膜是肿瘤在生长过程中对邻近肾实质压迫而形成的纤维包膜，组织学上假包膜为压缩变性、纤维化的肾组织组成，其内可见许多移位的肿瘤血管，病理上直径＜4cm的肾透明细胞癌假包膜的发生率很高[8]。本组41例肾透明细胞癌出现假包膜23例（56.1%），其中20例小肾癌中出现假包膜18例（90%），较Kim等[7]报道的文献发生率高，而略低于韩希年等[9]及Aliev等[10]报道的97%小肾癌假包膜显示率。鉴于假包膜在小肾癌的高出现率，因此对小肾透明细胞癌诊断和鉴别诊断有很高的价值。

国内外学者[7，11]认为，典型的肾透明细胞癌动态CT增强扫描表现为“快进快退”型模式，病理上肾透明细胞癌为富血供肿瘤，癌巢之间存在丰富的窦状血管及小泡状结构，血管壁薄，多同时含有囊性和实性结构，动脉期呈明显强化趋势[12]，强化程度与肾皮质相似，实质期强化程度明显迅速减退，呈相对低密度，排泄期密度进一步减低，瘤体呈“充盈缺损”改变。本研究有38例（92.7%）为此典型的强化模式，故笔者认为中老年人肾肿瘤动态CT增强扫描若出现“快进快退”强化，应首先考虑为肾透明细胞癌。本组有3例肿瘤呈轻中度强化、延迟强化，CT值均低于85HU，笔者认为这可能是由于少数不典型的肾透明细胞癌为少血供肿瘤、强化不明显或者可能是增强扫描时由于操作不当而错过了皮髓期扫描，没有捕捉到肿瘤的皮髓期强化特点而导致诊断医生误判。

肾透明细胞癌主要应与血管平滑肌脂肪瘤、肾乳头状细胞癌、肾嫌色细胞癌等进行鉴别。本组有2例肾透明细胞癌术前CT误诊为乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤，结合文献笔者认为应主要从下面几点进行鉴别：（1）典型的肾透明细胞癌皮髓质期强化明显，实质期呈相对低密度，呈“快进快出”强化；乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤实质期强化明显，并可见延迟强化。（2）黑星征。乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤增强扫描时病灶的边缘部分呈不规则的无强化区，其病理基础是脂肪成分；而肾透明细胞癌于病变的中央见无强化区，其病理基础是肿瘤的缺血坏死。（3）乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤的瘤肾交界区呈三角形（劈裂征、杯口征）、无假包膜及钙化等征象[13]，而肾透明细胞癌可见钙化及假包膜。

肾乳头状细胞癌呈轻中度、延迟强化，强化程度明显较肾透明细胞癌程度低。Herts等[14]认为高强化率的肾肿瘤可基本排除肾乳头状细胞癌。本组误诊为肾乳头状细胞癌3例，其原因可能为肾细胞癌亚型之间生物活性及影像学表现存在重叠。肾嫌色细胞癌也是乏血供肿瘤，肿瘤坏死囊变、出血及钙化少见[15]，与肾透明细胞癌CT特征截然相反。本组术前CT误诊为复杂囊肿1例，而囊性透明细胞癌是指肿瘤容易坏死形成大小不等的囊腔，内壁不规则，壁较厚或伴壁结节，壁或壁结节强化模式亦为“快进快出”，读片时应仔细观察肾囊性灶的CT特点以发现细微差别。

综上所述，肾透明细胞癌有典型的CT征象，且这些征象可从病理学角度进行解释。对肾脏肿瘤进行诊断时应首先关注扫描技术，严格按照皮髓质期、实质期、排泄期进行扫描，以保证病变特点的准确体现；另外应对一些少见CT表现（少血供、过度囊变、含脂等）加深认识，以提高CT诊断的准确性，为临床进一步的治疗打好基础。

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1浙江萧山医院放射科（徐辉景、张梅花、余德洪）、病理科（冯耀霞）（杭州311202）

徐辉景，Tel：18072990390；E-mail：y7231022810574@126.com

（收稿：2017-05-26修回：2017-07-13）