陈士铎五行生克法辨治目痛经验

高雅晴，曹丹凤，尹连荣

陈士铎为清代著名医学家，著有《外经微言》《辨证录》《辨证玉函》等多部传世医书。陈氏治学严谨，辨证精细，常取古人意而不泥古人法，治病多奇中，为后代所推崇[1-5]。陈氏在继承中医经典五行理论的基础上，对于五行生克关系发前人未发之论，有着独特而深刻的见解，形成了独特的脏腑辨证理论。陈氏所著《辨证玉函》与《辨证录》中关于目痛的章节是依据脏腑五行生克之理，详细论述其理法方药。笔者撷取陈氏著述对目痛治疗经验进行探讨，以期对临床有所裨益。

1 陈士铎论五行

人受五行大道而生，脏腑禀五行之理而成。脏腑者，实为五行也。陈士铎于脏腑辨证中不拘泥于五行之中单纯的生克两条纲领，而从五行整体出发，将五行中的生克辨证统一，并把五行理论同阴阳学说及虚实、正邪、水火概念结合到五脏生理、病理之中，深刻的揭示了疾病的本质，是对五行亢害承制理论的补充和完善。

《外经微言》[1]云：“生克之变者，生中克也，克中生也，生不全生，克不全克也，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克也”，呈现了脏腑在五行生克中六种明确动态变化的平衡状态。“生中克也”，是指相邻两行相互资生的过程中，由于母行不及而累及子行，特别提出诸脏皆有水火，而诸脏之水在相生过程中尤为重要，如“肾生肝，肾中无水，水涸而火腾矣，肝木受焚，肾何生乎”[1]。“克中生也”，是指一行受其所不胜一方的克制，削弱本行壅滞旺盛的过亢之气，而达到一种轻灵、微妙的平衡，受益无害。如：“肝克土，土得木以疏通，则土有生气矣”[1]。“生不全生”“克不全克”则是从肾入手，专言肾水、肾火。肾水滋柔、温润，诸脏腑皆赖肾水以长养，但是一脏取之多一分，予他脏必然少一分，此所谓“生不全生”[1]；肾火为龙雷之火，易动难静，易逆难顺，性格猛烈，诸脏无不受其燥烈之气扰动，但是火性聚则力专，分则势散，肾火扰及其余脏腑时，势力已经分散，此所谓“无乎不克，反无乎全克”[1]。“生畏克而不敢生”是指一行恐受其所不胜一行的克制，而生子无力以求自救，如“肝木生心火矣，而肺金太旺，肝畏肺克，不敢生心，则心气转弱，金克肝木矣”[1]，所不胜之金气过旺克制肝木，木气渐渐转衰，生火无力，导致心气虚馁。“克畏生而不敢克”是指一行过旺，所不胜一行为其所侮而衰落，不敢再行乘克之事，如“肾水之盛，由于肺金之旺也，水旺而脾土自微，浅土能克湍水乎？ ”[1]。可见，陈士铎在论述脏腑生克时不受五行理论中“五脏相生相克”的限制，更为灵活的运用脏腑之间的五行属性阐述疾病的动态变化过程，这对于把握脏腑之间关系，完善脏腑理论也是十分有益的。

2 陈士铎论目痛

《辨证玉函》中“目痛”二节具体论述了目痛的阴阳辨证、虚实辨证原则，其主要从症状上辨目痛之阴阳虚实，再以五行生克理论阐明其病机、立法、方药。《辨证录·目痛门》中共记载14 例病案，此节以阴阳、虚实辨证立论，结合脏腑间五行生克理论，详述其理法方药。

陈氏首先从症状上辨目痛之阴阳虚实，其主要从疼痛之久暂、羞明之轻重、泪眵之有无、颜色之红淡及昼夜之轻重等方面鉴别。若目痛甚，如刺戳，如锥伤，如砂入，是为阳证、实症；若痛初起之时略有微疼，而痛终不甚，则为阴证、虚症。若羞明恶亮，见日光而如触，对灯影而若刺，是为阳证、实症；若羞明而不甚则为阴证、虚症。若流泪，结眵是为阳证、实症；若无泪无眵则为阴证、虚症。若目红赤，是为阳证，实症；若色淡红则为阴证、虚症。同时，还可依据全身症状如寒热、饮食、二便等方面加以辅助鉴别。

3 五行生克辨治目痛经验

陈氏以脏腑五行生克理论详尽论述了目痛之病机、治法与方药。笔者撷取两部著作的内容加以分析归纳阐释，内容如下。

3.1 病机分析

3.1.1 风火作祟，克乘脾土 《素问·金匮真言论》[6]曰：“肝开窍于目”，《素问·五脏生成篇》[6]曰：“肝受血而能视”，《灵枢·脉度》[7]曰：“肝气通于目，肝和则能辨五色”。目为肝之窍，肝之气血充足，则能精明视物。反之，肝受邪气，影响肝之气血运行，气机不畅，则视物不明，视物昏花，甚则目不能视。若邪火攻目，目受火邪，则可见双目红肿，疼痛，其痛如锥伤、如沙入，羞明喜暗，大便实，小便黄等一派火热之象。火为木之子，子病累及母病，则可见肝木气郁，而肝在液为泪，故风火上扰，又可见泪出结眵。肝木风火作祟，日久必克乘脾土，使脾胃之气不能升腾，而脾主湿，在目属肉轮，湿邪阻滞，则可见两胞浮肿，湿泪不已。

3.1.2 肾水虚耗，肝木失荣 《灵枢·五癃津液别篇》[7]云：“五脏六腑之津液，尽上渗于目”，人体的津液在肾脏的调节下，不断输送至目，为目外润泽之水及目内充养之液体。《素问·上古天真论》[6]云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·脉要精微论》[6]云：“夫精明者，所以视万物”，眼之能视，有赖于肾精的充养，眼只有受精气的濡养，才能明视万物。反之，肾阴不足，肾精亏虚，不能上注于目，目失濡养，则会影响目之功能。在生理情况下，若肾水充足，则分其水以生肝，肝木养于水，则木有平和之气。若肾中无水，则水无以养木，且火又来焚木，则肝木必燥，肾水更无以生也，此即陈氏生中之克的体现。肾水亏耗，肝木失荣，泪液之供养减少，其症可见泪少，甚至无泪无眵，目虽痛而不甚，其色也淡红。

3.1.3 肾火上扰，旁及肺金 《中医眼科六经法要》[8]云：“目病虽多由肝，但常统于肺”，目不仅与肝肾联系紧密，而且与肺息息相关。根据五轮学说，白睛属肺，五脏之精气上输于目，必先溢于白睛，因此，肺脏气机失调常会累及目窍。肺五行属金，金能生水，肾水亦能滋养肺金，正如《医医偶录》[9]云：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”，此即陈氏生中之克的体现。因此，肺金与肾水在生理上有着相互滋生的关系。陈氏[2]认为“肺主白色，白与黑相合，必变绿色”，若肾火乘肺，目睛生翳，则可见“翳色作澹绿状”。又因下焦肾火上犯于肺，故可见所生之翳由下而上走行。若其走行由外而内，应是肝胆之热；若由内而外，当是阳明之热[10]。

3.1.4 肾水上泛，克乘心火 《灵枢·大惑论》[7]云：“目者，心之使也”，血脉转输于目，气血充养，才能维持目之视觉功能。在生理上，心与肾的关系为心肾相交，水火既济，即心火下温肾水，使肾水不寒，肾水上济心火，使心火不亢，以至水火交融。若肾水不足，不能上济于心，则心有烦躁之忧。同时，肾水不能太过，太过则会侮心。若肾水上泛，克乘心火，则目之血轮可见水色，即两眦为黑色。

3.2 治则治法

3.2.1 泻风火，调脾土 对于初起邪火攻目之实症，陈氏以泻火全明汤散邪解热祛痰。及肝木气郁，风火上扰者，又以开目散郁去风，舒肝木之气。对病情进展，风火作祟，克乘脾土者，陈氏认为法当祛风灭火，同时予和解之法，使风散火息。方用息氛汤，以柴胡、甘菊花、蔓荆子、炒栀子、草决明泻肝木之风火，天花粉祛火散痰，白茯苓以泻热从膀胱而出，白蒺藜止泪，得和解之宜。因虑肝木泻伐太过，故加当归、白芍润养肝木，使脾土得以疏通，则土有生气。此即体现陈氏克中之生也。

3.2.2 滋肾水，养肝木 对肾水虚耗，肝木不荣而发目痛者，陈氏认为治宜补水舒肝。方用养目至神汤，以熟地黄、山萸肉、葳蕤补肾阴之药，使水足而肝木得养，补肾以生肝。又予枸杞子滋阴，地骨皮佐阴药以平阴。肾虽恶燥，而亦恶湿，过湿则邪住，而精难生，故以茯苓泻肾中之邪水，通肾中之火气。并以柴胡、甘菊花舒调肝气，当归、白芍润养肝木，使肝木有气，则肾水更能生化，此即陈氏生中之克的体现。

3.2.3 补肺金，泻肾火 对肾火上扰，旁及肺金而致目痛者，陈氏根据五行相生原则，虚者补其母，使金水相生，方用建母汤，天冬、麦冬以补肺，甘草、桔梗散肺邪，又用黄芩泻肺火，使肺气旺而肾火难侵。又以白芍平肝胆之气，丹参清心火，青蒿泻脾胃之热，茯苓引热从小便出，使诸热皆除，则肾之邪火不能作祟。

3.2.4 泻肾水，益心气 对肾水上泛，克乘于心而致目痛者，陈氏认为当祛荡肾邪，拨乱反正，使肾水得泻，而心阳得通。方用转治汤，以辛温燥热之附子直入肾脏，高良姜散寒止痛，茯苓、白术化饮利水，涤荡肾之邪气，菖蒲开心窍，引人参入心而补心气，使肾水得除，心亦得安，而目疾自除。

4 小结

陈士铎在继承经典五行生克理论的基础上，对五行生克理论进行发挥阐述，并运用脏腑之间的五行属性阐述目痛的病理机制，相应采用灵活变通的生克调制、方药配伍之法，出奇制胜，环环入扣，直中病源，是后代医家学习的典范。陈士铎以五行生克法治疗目痛病，用药经验丰富，处方轻灵平和，多采用滋阴清热药、调补肝肾药、祛湿化痰药等，共奏补虚泻实之功。临证之时，当辨证掌握，不可拘泥于一方一药，注意兼顾标实与本虚、局部与整体、主症与兼症的关系，以期达到阴平阳秘、气机通达的效果。