中西医结合治疗Purtscher’s 视网膜病变1 例

邵霖霖，李欣，冯俊

1 临床资料

患者，男，48 岁。2019 年3 月13 日因路滑头部朝下着地掉入沟中，于当地医院就诊，诊断为“颅脑外伤”，予头部外伤缝合治疗。伤后5 d 患者自觉双眼视物遮挡感，视力下降，右眼著，遂前往外院眼科就诊，诊断为“双眼钝挫伤，双眼视网膜震荡，双眼视神经损伤？”，建议鼠神经生长因子注射液肌肉注射，复方樟柳碱穴位注射，口服甲钴胺、羟苯磺酸钙胶囊、银杏叶片，患者未遵医嘱。2019 年3 月22 日，为求中西医结合治疗前来中国中医科学院眼科医院，门诊以“双眼Purtscher’s 视网膜病变”收入院就诊。刻下：双眼视物遮挡，视力下降，多汗，背部疼痛，纳食可，夜寐安，二便利。舌红，苔薄，脉弦。既往10 年前外伤后出现左眼眶内壁骨折。

专科检查：视力，右眼0.5+2，验光矫正：-0.50 DS→1.0；左眼0.02，验光矫正：-1.00 DS/-0.75 DC×5→0.05。眼压，右眼13.1 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左眼10.9 mm Hg。双眼眼睑及球结膜未见充血、水肿，角膜透明，眼前节无异常，晶状体皮质轻度混浊。眼底：右眼视盘颞下方血管弓处可见黄白色渗出斑，后极部见少量点线状出血（图1A），左眼视盘边界清楚色淡红，视网膜动静脉走行未见明显异常，A:V≈2:3，后极部可见多处形态不规则黄白色斑块（图2A），双眼黄斑区中心凹光反射（+）。视神经管CT（2019 年3月19 日）提示：左眼眶内侧壁骨折伴左眼内直肌移位，视神经管CT 未见著征；图形VEP 示（2019 年3月25 日）：双眼P2 波潜伏期大致正常，左眼P2 波振幅下降；闪光ERG 示（2019 年3 月25 日）：双眼视杆细胞反应、混合反应、OPs、视锥细胞反应未见异常，左眼30 Hz 反应振幅轻度下降。多焦ERG 示（2019 年4 月15 日）：双眼黄斑区中心凹处及周边视网膜振幅密度均未见明显异常，尖峰明显。视野：双眼上方局灶性视野缺损（图1D，2D）。中医诊断：双眼撞击伤目 （目络瘀阻证），西医诊断：双眼Purtscher’s 视网膜病变；左眼眶骨折伴内直肌移位；胸椎挫伤；脊椎骨关节痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病。

治疗：中医以活血通络明目为治疗原则，予中药汤剂、针灸治疗，方药：炒桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、葛根15 g、土鳖虫12 g、地龙10 g、僵蚕10 g、全蝎10 g、生石决明先煎20 g、当归12 g、鸡血藤15 g、益母草40 g、白蒺藜20 g、生甘草5 g、三七粉冲服3 g，水煎服，每日1.5 剂，早中晚温服；针灸以眼局部取穴配合远端取穴，选取攒竹透鱼腰，丝竹空透鱼腰、太阳、精明、球后交替、百会、四神聪、风池、翳风、合谷、足三里、三阴交、光明、行间。西医以改善微循环，营养神经为法，予苦碟子注射液、丹参酮IIA 磺酸钠注射液、20%甘露醇注射液、地塞米松磷酸钠注射液入壶静滴；注射用鼠神经生长因子肌注。

二诊：2019 年3 月29 日，视力，右眼1.0；左眼0.08。停用地塞米松磷酸钠注射液，予醋酸泼尼松片15 mg 口服。调整中药方剂，在前方基础上加黄芪30 g 以益气，车前子15 g 以明目。

三诊：2019 年4 月3 日，视力，右眼1.0；左眼0.08，矫正0.1。改为口服醋酸泼尼松龙片10 mg，调整中药方剂为在上方基础上加活血祛瘀之当归尾12 g，通阳化气之桂枝15 g。

四诊：2019 年4 月8 日，视力，右眼1.0；左眼0.08，矫正0.15，眼底像及视野有改善 （图1B、1E、2B、2E）。改口服醋酸泼尼松龙片5 mg；停用苦碟子注射液，予脑苷肌肽注射液，刺五加注射液静滴。

五诊：2019 年4 月12 日，视力，右眼1.0；左眼0.08，矫正0.2。调整中药汤剂为上方去车前子，加补益肝肾、明目楮实子15 g、桑葚子15 g、蜈蚣3 条，通络散结。

六诊：2019 年4 月24 日，患者自觉双眼视物遮挡感减轻，视力，右眼1.0；左眼0.08，矫正0.6。眼底Purtscher’s 斑基本吸收、棉绒斑、出血消退（图1C、2C），视野有明显改善（图1F、2F）。纳眠可，二便利。症状好转出院，嘱慎用目力，中药继服。

图1 患者右眼治疗前、中、后眼底彩照及视野情况。1A 治疗前眼底像；1B 四诊时眼底像；1C 六诊时眼底像；1D 治疗前视野图；1E 四诊时视野图；1F 六诊时视野图

图1 患者左眼治疗前、中、后眼底彩照及视野情况。2A 治疗前眼底像；2B 四诊时眼底像；2C 六诊时眼底像；2D 治疗前视野图；2E 四诊时视野图；2F 六诊时视野图

2 讨论

Purtscher’s 视网膜病变，又称远达性视网膜病变，1910 年由Otmar Purtscher[1]提出，是一种罕见的疾病，最低发病率为每年0.24/100 万[2]（包含Purtscher样视网膜病变）。特指眼部没有直接受外力作用，身体远隔部位受外伤后数小时至数天，出现单眼或双眼突发性的视力下降，0.1 到指数不等，视野缺损（常为中央暗点），多见于头部外伤、胸腹部挤压伤及长骨骨折等[3-5]。发病机制尚不清楚，目前公认的是由于视网膜毛细血管前小动脉阻塞造成的[6-7]。本例患者车祸外伤时胸腔受到安全带和安全气囊挤压，翻车时头部着地，发生胸椎挫伤及颅脑外伤，出现眼部视力下降。视野缺损的机制可能与以下两点有关：（1）胸腔压力升高影响静脉系统回流，使内皮细胞损伤，进而出现微血管循环障碍，导致视网膜毛细血管前小动脉闭塞[8]；（2）压迫胸腔或颅压升高，形成空气栓子、脂肪栓子[9-10]，进入血液循环，阻塞视网膜毛细血管，进而影响视功能。

本病中医属“撞击伤目”“惊振内障”“暴盲”“视瞻昏渺”范畴。其发病原因主要由于作用力的传导，伤及眼内深部组织，或眼珠邻近组织损伤或头部受强烈震击，亦可伤及眼珠。组织受损，气血受伤而致血溢络外、气滞血瘀为主要病机。患者中年男性，外伤致气血运行不畅，血瘀目络，神光不能发越，以致视力下降，视物遮挡，舌红苔薄，脉弦为目络瘀阻之象，辨证为目络瘀阻证。

目前尚无标准化治疗方法，且预后不一。西医治疗多使用糖皮质激素，减轻视网膜炎性反应，疗效不确定[6,11]，且具有一定的副作用。中医中药优势凸显，辨证施治，减轻副作用，可发挥独特优势。入院后采用中西医联合的治疗方案，西医以改善微循环、营养神经为法，中医以活血通络、清肝明目为治则治法。中药汤剂方中桃仁、红花、川芎活血化瘀，土鳖虫、地龙、僵蚕、全蝎通络散结，葛根、鸡血藤通经活络，三七粉消肿止血，当归、益母草养血活血，白蒺藜、生石决明清肝明目，生甘草缓和药性。针刺以调达气机、疏通经络气血的目的，采用远端、近端、局部配穴，局部作用使针感直达病所，配合远端取穴，行针得气，循经传导，使气血运行通畅，驱邪外出。治疗后患者视力提高，视野扩大，视觉质量改善，笔者认为中西医联合治疗Purtscher’s 视网膜病变，交融互补，提高了临床疗效，探索出了新的临床治疗途径，但尚需进一步大样本观察。