自拟金栀清目方治疗湿热蕴脾型睑板腺功能障碍的临床观察

宋焰，陈向东，刘志敏，欧阳红波，胡齐

睑板腺功能障碍（meibomain gland dysfunction，MGD）是睑板腺的慢性、非特异性炎症，以睑板腺导管的阻塞或睑板腺分泌物异常为特征，是蒸发过强型干眼的主要原因，也是引起干眼患者眼部不适症状的主要原因[1]。近年来，随着电子产品的普及和生活习惯的改变，本病的发病率逐渐升高，且病因复杂，治疗棘手。MGD 属于胞睑疾病，根据中医五轮学说即眼睑属脾为肉轮。任何引起脾胃功能失调的因素均可导致MGD，包括饮食失调致湿热内蕴、脾气虚弱致精气不能上荣等[2]。基于此，本研究观察了自拟金栀清目方治疗湿热蕴脾型MGD 的临床效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019 年1 月1 日—2019 年8 月31 日就诊于湖南中医药大学第一附属医院的湿热蕴脾型MGD 患者40 例（80 只眼），其中男性18 例（36 只眼），女性22 例（44 只眼），年龄30～75 岁。按照就诊的先后顺序随机分为观察组和对照组，各20 例（40只眼）。其中对照组男性9 例，女性11 例；年龄30～71岁，平均年龄（52.90±11.71）岁；病程2～24 个月，平均病程（11.90±5.75）个月。观察组男性9 例，女性11例；年龄33～73 岁，平均年龄（53.30±10.01）岁；病程2～24 个月，平均病程（11.70±5.38）个月。2 组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

西医诊断标准：参照《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识（2017 年）》[3]以及《眼科学》[4]提出的我国MGD 的诊断标准，（1）睑缘和睑板腺开口异常；（2）睑脂分泌异常；（3）具有干涩感、异物感、痒感、疲劳感、眼痛、畏光、流泪、视物模糊、眼分泌物等眼部症状。符合第（1）和（2）项中的任何一项，同时伴有（3）的眼部症状即可诊断。

中医证候诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[5]及《睑板腺功能障碍的中医证候研究》[6]拟定MGD 风热上扰，湿热蕴脾证诊断标准，（1）主症：目睛干涩不爽，灼热微痒，羞明惧光，不耐久视，白睛赤脉隐隐，睑缘潮红，睑板腺管口可见脂栓，睑脂污浊；（2）次症：口苦口臭，脘痞纳呆，便溏不爽，肢体困重，舌质红，苔黄腻，脉数。符合3 项主症及2 项次症者即为此证。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄在30～75 岁；（3）辨证符合湿热蕴脾证；（4）未使用药物治疗，或虽使用但已停药超过2 周；（5）签署知情同意书。

排除标准：（1）瞬目异常、睑裂异常、睑球配合异常等其他原因引起的蒸发过强型干眼；（2）3 个月以内行白内障、青光眼、玻璃体切除等眼部手术；（3）同时患有严重的心脑血管疾病、严重的肝肾功能损害、造血系统疾病、恶性肿瘤等；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）患有精神病等疾病或其他原因不能配合者。

剔除和脱落标准：（1）误诊、误纳；（2）未按试验规定使用药物者；（3）无任何检测记录者；（4）自动退出本临床研究者。

1.3 治疗方法

对照组：玻璃酸钠滴眼液（海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH）滴双眼，每日3 次；并配合睑板腺按摩治疗，每周1 次。睑板腺按摩方法：患者取仰卧位，采用盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药(中国)有限公司，国药准字J20160094）滴入结膜囊进行表面麻醉后，翻转患者眼睑，用玻璃棒顺着睑板腺管走形方向从穹窿部向睑缘缓慢按压，疏通睑板腺管，挤压出腺管内的分泌物、脂质，最后用生理盐水清洗睑缘。

观察组：在对照组的治疗基础上服用金栀清目方（海金沙10 g、鸡内金10 g、车前子10 g、栀子10 g、连翘10 g、红花6 g、赤芍10 g、当归10 g、防风10 g、白芷10 g），每日1 付，水煎服，分早晚2 次服。

2 组治疗疗程为1 个月。

1.4 观察指标

泪膜破裂时间（break-up time，BUT）、泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）、睑板腺分泌功能试验采用《眼科学》[4]中的检测方法。

1.4.1 BUT 在患者结膜囊内滴入少量2%的荧光素钠溶液，嘱患者瞬目5 次后平视前方，测量者在裂隙灯活体显微镜的钴蓝光下观察患者从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1 个黑斑的时间，记录为泪膜破裂时间。连续做3 次，取其平均值。

1.4.2 SIT 采用不使用表面麻醉时进行的Schirmer I试验。将试纸置入患者眼下结膜囊的中外1／3 交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min 后取出试纸，测量试纸被泪液浸湿的长度。

1.4.3 睑板腺分泌功能试验观察上睑的15 个腺体（鼻侧、中间、颞侧各观察5 个），5 个腺体均有分泌得0 分；3～4 个腺体有分泌得1 分，1～2 个腺体有分泌得2 分；无腺体分泌得3 分。最高得分为9 分。

1.4.4 症状评分采用问卷调查的方式进行评分，详细询问患者有无干涩感、异物感、痒感、疲劳感、眼痛、畏光、流泪、视物模糊、眼分泌物。无症状为0 分，轻度为1 分，中度为2 分，重度为3 分，共计0～27 分。

1.5 疗效评定标准

参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[5]。疗效指数=[（治疗前症状评分-治疗后症状评分）/治疗前症状评分]×100%。

显效：患者眼部不适症状明显好转或消失，疗效指数≥70%；

有效：患者眼部不适症状好转，30%≤疗效指数＜70%；

无效：患者眼部不适症状无好转或加重，疗效指数＜30%。

1.6 统计学方法

应用SPSS25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数标±标准差（）表示，采用成组t 检验方法进行统计分析。等级资料以例数（n）表示，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组观察指标的比较

2 组患者治疗前BUT、SIT、睑板腺分泌功能评分、症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者BUT、SIT 均较治疗前增加，睑板腺分泌功能评分、症状评分降低，差异有统计学意义（t对照组=-17.812、-24.241、13.146、14.663，均P=0.000；t观察组=-15.905、-28.284、16.843、32.319，均P=0.000）；2 组组间比较，在改善SIT（t=-2.312，P=0.023）、睑板腺分泌功能评分（t=5.855，P=0.000）、症状评分（t=13.138，P=0.000）方面差异有统计学意义，在BUT 方面差异无统计学意义（t=-0.502，P=0.617）（表1）。

2.2 2 组患者疗效的比较

观察组显效7 例，有效11 例，无效2 例；对照组显效2 例，有效12 例，无效6 例。2 组患者疗效比较，等级差异有统计学意义（Z=-2.159，P=0.031）。

3 讨论

中医古籍对MGD 没有专门的记载，因本病有干眼的症状和体征，故同属“白涩症”范畴。亦有学者将其归属于“睑弦赤烂”范畴[7]。临床上，发现本病与“椒疮”有诸多类似之处。

从病位而言，二者同属于“胞睑” 范畴，包括MGD 的并发症，如霰粒肿、结膜结石等也与胞睑密切相关。在病因病机上，椒疮可归纳为“外感风热毒邪，内有脾胃积热，内外毒邪上壅胞睑，脉络阻滞，气血失和，与邪毒淤积而成”[8]；对于MGD 的中医病因病机尚无定论，现多认为是外感风、湿、热邪，内伤脾胃，痰湿蕴生，上犯胞睑，风湿热邪搏结于睑缘日久，阻滞气机，导致气血运行不畅，目失濡养而发为本病[9-11]。由此可见，椒疮与MGD 的发病均与脾胃有关。椒疮为风、热、邪毒作祟导致脉络瘀阻，气血失和；而MGD 为风、热、湿邪相互搏结，阻滞气机。二者均有“风邪”“热邪”致病，不同之处在于前者偏重于“热毒”，后者偏重于“湿热”之邪。在疾病发展过程中，二者均可导致气血失和而致瘀，椒疮之瘀表现为胞睑内面细小颗粒丛聚；而MGD 之瘀则在于睑板腺脂质的堵塞，在挤压睑板腺时可见黄白色分泌物，病情较重时，分泌物混浊浓稠如牙膏，此为湿浊之邪在热邪的熏蒸作用下形成的病理产物。在临床表现上，二者均可有眼睛干涩、异物感、灼热感、痒感、畏光、视物模糊等症状。

表1 2 组患者治疗前后观察指标比较（）

表1 2 组患者治疗前后观察指标比较（）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与观察组治疗后比较，P＜0.05

因而在MGD 的治疗上，将治疗椒疮的基础方归芍红花散进行了化裁，创立了金栀清目方。该方是在归芍红花散的基础上去大黄、黄芩、生地黄、甘草以减缓清热解毒之力，又防寒凉太过损伤脾胃，加海金沙、鸡内金、车前子以利湿化浊。海金沙、鸡内金、车前子是治疗石淋的常用药，石淋之砂石乃湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液形成的病理产物，这3 味药能化石通淋，借鉴于此，以化浊开窍。此外，鸡内金还可消食健脾，助脾运化。全方“以通为用”，通过调畅气机，使气血得以运行、目窍得于濡养，症状得以改善。同时，配合睑板腺清洁、按摩，使腺管通畅，分泌物能正常排出，则可从根本上缓解症状，增强疗效。

本研究表明金栀清目方能有效改善患者的临床症状及客观指标，且在增加泪液分泌、改善睑板腺分泌功能及临床症状方面优于对照组。在改善BUT 方面，2 组差异不明显，可能与中药疗效缓慢，观察疗程不够、样本量较少等因素有关。今后还需延长治疗周期，开展大样本的临床试验及研究，以期为睑板腺功能障碍的中医治疗提供新的思路和科学依据。