冯俊运用剔络养血法辨治前部缺血性视神经病变的理论探微

裴超，冯俊

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic opticneuropathy,AION）是由睫状后短动脉微循环障碍造成视神经乳头急性缺血、缺氧及水肿的一类严重而致盲性视神经疾病。临床特征以突发无痛性视力减退、典型视野缺损及急性视神经乳头水肿为主，且常伴有视盘颞侧线状出血。致病因素复杂，治疗手段有限，如不及时诊治，临床预后较差。中医学将AION归属于“目系暴盲”“视瞻昏渺”范畴，认为其基本病机是“脉络瘀阻，目失血养”。冯俊教授（以下简称“冯老师”）勤求古训、师从名师、汲取前人理论之精华，首次创新性地提出“剔络养血法”。本文将剔络养血法的基本内涵及其辨治AION 的临证思路加以整理总结，以飨同道。

1 剔络养血法的理论依据

1.1 络病理论

络病理论源于先秦，成于清初，是中医学的重要理论之一。早在《灵枢·终始》[1]就有“久病者，邪气入深”的记载，最早指出了久病可入深的发展趋势。而对络病理论贡献最大者首推清代著名医家叶天士，叶氏首创“久病入络”学说，成书《临证指南医案》[2]，标志着完整而成熟的络病理论体系的建立。叶氏《临证指南医案》[2]中多处记载：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……”“初为气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络”。说明络病与气血密切相关，由浅入深可伤及气血，气—血—络轴失衡是络病的病变特征。络病学说认为，脏腑内伤，由气及血，因虚致瘀，痰瘀互结，蕴久生毒，留恋于络中是络病产生的基础[3]。“久病入络”学说是对络病理论的高度概括，并提出相应的络病治法（“虫蚁通络法”“辛润通络法”“辛温通络法”等），其中虫蚁通络法广泛用于治疗痹证、癥瘕、积聚等内伤疑难杂症。“久病入络”学说对后世医家产生深远的影响，使得很多疑难杂症、慢性病得到了很大程度的突破，也对中医眼科疑难眼底病的诊治起到了重要的启示和引导作用。

1.2 气血辨证理论

气血是构成人体和维持生命活动的最基本物质。《素问·调经论》[4]曰：“五藏之道皆出于经隧……以行气血，血气不和，百病乃变化而生”，认为疾病的发生源于气血不和。清代著名医家王清任十分注重气血理论的运用，王氏在《医林改错·气血合脉说》[5]明确提出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，……所伤者无非气血，气有虚实，……血有亏瘀，……”，强调临证治病的关键在于重视气血虚实辨证，以调和气血。《灵枢·大惑论》[6]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，说明眼与气血关系极为密切。国医大师唐由之先生（以下简称“唐老”）在继承前人理论与实践的基础上，创造性地提出中医眼科的气血辨证理论。临证中，唐老提倡以气血辨证为核心诊治眼底病，尤为重视益气养血法，惯用补气、补血之品，以达到气血和则百病愈。气血辨证理论丰富和发展了中医眼科学的理论体系，对疑难眼底病的诊治具有十分重要的指导作用。

1.3 虫类药应用思想

虫类药系血肉有情之品，“飞者升，走者降，有血者入血，无血者行气，灵动迅速，以追拔沉混气血之邪”[7]，具有破血消癥、活血祛瘀、搜风剔络、行气和血等功效。常用虫类药有土鳖虫、僵蚕、水蛭、蝉蜕、地龙、蜈蚣、全蝎等。不同的虫类药有不同的药性、功效及偏性，这种异质性使得虫类药应用更加灵活多变，谨慎用之，即注重量效变化与毒性反应。国医大师朱良春先生（以下简称“朱老”）被誉为虫类药学家，擅用虫类药治疗顽固性痹证等疑难杂症，屡屡获效。临证中，朱老应用虫类药治疗各类疑难杂症特别重视以下几点[8-9]：（1）推陈致新，扩大应用；（2）熟谙药性、功效，严格剂量；（3）疑难重病，重用虫类药；（4）合理配伍，力专效宏；（5）鉴别排病反应与中毒反应，谨防过敏反应。朱老指出，大凡各种疑难杂症，在辨病与辨证的原则下，合理配伍虫类药往往可大大提高临床疗效，但需医者做到胆大心细、兴利避害。

受到清代医家叶天士先生的络病理论、国医大师唐由之先生的气血辨证理论与国医大师朱良春先生的虫类药应用思想的影响和启发，冯老师结合自己数十年的临证心得且归纳总结，提出“剔络养血法”，即重以逐瘀剔络，兼以益气养血。

2 AION 的病因病机

中医学认为，本病病位在目系，与肝、肾密切相关。多发于中老年人，且与饮食、七情、瘀血、痰饮等因素密切相关。本病病因病机可归纳为以下3 个方面[10-11]：（1）情志郁结，肝失条达，气机逆乱，上壅目系，血络瘀阻，神光受遏；（2）嗜食肥甘厚味，或恣酒嗜辣，痰湿内生，痰凝气滞，血行不畅，目络壅遏受阻；（3）年老久病体虚或素体虚弱，气血亏虚，气血运行乏力，血不荣络，目失濡养。由此可见，AION 多与气血之间互根互用的关系失调密切相关，基本表现为气滞血瘀或气虚血瘀，致使目络瘀阻，目失荣养。

3 剔络养血法辨治AION 的临证思路

AION 的基本发病机制是由多种全身因素和（或）眼局部因素导致睫状后动脉短暂无灌注或低灌注造成视乳头（筛板前区、筛板区）的供血不足，从而引起视神经乳头的急性缺血、缺氧及水肿[12]。依据AION 的发病基本机制与中医病因病机的关联性，冯老师认为，AION 多系气血失和所致，核心病机为“脉络瘀阻、目失荣养”，以“剔络化瘀、养血明目”为治则，提倡运用“剔络养血法”，即归元剔络养血方加减治疗AION。

3.1 组方分析

归元剔络养血方的基本组成：当归、土鳖虫、黄芪、川芎、桃仁、红花、茯苓、甘草。组方分析：当归味甘而辛，既善补血，又能活血，“诚为血中之气药，亦血中之圣药”[13]，故为补血活血之要药；土鳖虫咸寒，有小毒，主入血分，为血肉有情之品，善攻逐走窜，逐瘀剔络，破血消癥。二药相伍，共为君药，一搜剔一活补，旧血行而新血生，使宿瘀得化，血行渐利。黄芪甘而微温，补气养血，气行则血行；川芎辛香行散，“血中气药”，活血行气，善引诸药上达头目；桃仁与红花相须以助活血祛瘀之力，以上四药共为臣药。佐以茯苓甘淡，药性平和，甘则能补，淡则能渗，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正，为利水消肿之要药。使以甘草调和诸药，以缓峻烈之性。综观全方，组方严谨，诸药合用，共奏剔络化瘀、养血明目之功。

3.2 剔络养血法论治AION 的证治撷要

临证中，AION 的证候表现以气滞血瘀证、气虚血瘀证和痰瘀阻络证多见，通常治以“活血化瘀、通络明目”，化瘀通络法贯穿疾病治疗的始终。清代名医叶天士谓病“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”[14]。在叶天士的“久病入络”理论与数十年临证经验的基础上，冯老师认为，“瘀阻”是络病的共同病机，瘀血凝结久滞于目络，邪结幽深，单以草木类药难以活血祛瘀，力恐不达目络深处，因此需另辟蹊径，遂以虫蚁搜剔逐瘀，以助草木药活血祛瘀之力[15]。目络瘀阻久者、深者，宜重用虫类药，以破血逐瘀、通利血脉[16]。诚如叶天士[17]所云：“辄仗蠕动之物松透病根”，即藉虫类药血肉之质，动跃攻逐之性，可深入络道，搜剔络中伏邪，以松透病根。此外，虫蚁逐瘀剔络易耗气、动血，兼以益气养血，以防攻伐太过，促进气血平和，濡养受损之络。

不同的证型有不同的症候表现，不同的个体体质亦存在差异性。冯老师主张辨病、辨证及辨体质，制定个体化的中医诊疗方案，同时注重标本兼治和虚实辨证，即标以逐瘀剔络，本以益气养血；虚者慎用虫蚁之品，实者重以虫蚁行之。剔络养血法临证时需谨遵以下4 个方面：（1）个体化的诊疗理念；（2）辨病与辨证紧密结合；（3）揣度病势，合理配伍虫类药；（4）注重调和气血。长期的临床实践证实，运用剔络养血法辨治AION 可以改善患者的视功能，尤其在提高视力、减轻视野缺损方面[18]。

4 医案举隅

患者孙某，女，54 岁。初诊：2019 年3 月14 日。右眼视力下降伴视物遮挡10 d。10 d 前因情绪波动后出现右眼视物模糊，视力下降，视物遮挡，就诊于当地医院，诊断为“右眼AION”，予以静脉输液和口服药治疗，自觉症状未见改善。全身症见纳可，夜寐安，二便调，舌暗红，苔白微腻，脉弦细略数。查视力：右眼0.25（矫正不提高），左眼1.0（矫正）。眼压：右眼13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。双眼睑、球结膜无异常，角膜清，前房中深，虹膜纹理正常，瞳孔圆，直径约3 mm，相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）阳性，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊。眼底：右眼视神经乳头水肿隆起，边界模糊，色红，颞侧下方可见线状出血，C/D≈0.3，视网膜血管走形尚可，A:V≈2:3，黄斑中心凹反光未见。左眼眼底大致正常。右眼眼底照相示：视神经乳头水肿，视盘边界模糊，颞侧下方可见线状出血（图1A）。右眼视野检查示：与生理忙点相连的环形缺损（图2A）。西医诊断：右眼AION；中医诊断：右眼目系暴盲（气滞血瘀证）。以剔络化瘀、养血明目为治法，归元剔络养血方加减化裁，具体药物如下：当归12 g、当归尾12 g、土鳖虫10 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g、茯苓15 g、泽泻15 g、生黄芪30 g、炙黄芪30 g、葛根15 g、柴胡10 g、广郁金10 g、川芎10 g、三七粉冲服3 g、甘草5 g，共15 剂，每日1 剂，水煎服，早晚各1 次。

二诊：2019 年3 月29 日。自述右眼视物较前清晰，视物遮挡减轻，稍有头晕不适，舌暗红，苔薄白微腻，脉弦细略数。查视力：右眼0.3（矫正不提高），左眼1.0（矫正）。右眼眼底照相示：视神经乳头水肿明显消退，视盘边界欠清、色尚可，颞侧下方线状出血略有吸收（图1B）。右眼视野检查示：视野缺损范围较前明显减轻（图2B）。予初诊方加生龙骨25 g、生牡蛎25 g，继续服用21 剂，服法同上。嘱其调情志，慎起居，避风寒，节饮食，省目力。

三诊：2019 年4 月23 日。自诉右眼视物较前清晰，视物遮挡较前有所好转。全身症状无明显不适，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。查视力：右眼0.5（矫正不提高），左眼1.0（矫正）。右眼眼底照相示：视盘边界较清晰，色可，颞侧下方仍有少许线状出血未吸收（图1C）。右眼视野检查示：视野缺损面积较前减小（图2C）。予二诊方去泽泻、广郁金，加鸡血藤15 g、熟地黄10 g、菖蒲10 g，继续服用21 剂。服法同上。

按语：此患者平素情志郁结，肝失条达，气机逆乱，上壅目系，目络瘀阻，神光受遏，故视物模糊，视力下降，视物遮挡。依据眼部症状、眼底照相及视野典型特征可确诊为右眼AION。患者舌质暗红，苔白微腻，脉弦细略数，均提示为气滞血瘀之象。冯老师综合患者实际病情、全身症状及舌脉象，辨病与辨证相结合，制定个体化的治疗方案以精准施治，遂以归元剔络养血方加减治疗AION。纵观全方，重以虫蚁逐瘀剔络，兼以益气养血，随证而施，从而促进剔络化瘀，养血明目之功。二诊时患者头晕不适，提示肝阳亢扰于上，故在初诊方基础上加生龙骨、生牡蛎以平肝潜阳。三诊时右眼视神经乳头水肿消退如常，舌脉象和全身症状也明显好转，提示水湿之邪去之，故在二诊方基础上去泽泻，同时去广郁金以防苦寒之性伤胃腑，亦不利助阳通脉。右眼视盘颞下方仍可见少许陈旧性线状出血，提示损络未复愈，故加鸡血藤、熟地黄活血、补血以通血脉、益气力，濡养目络；加菖蒲以芳香开目窍。该患者全身症状得到明显改善，且视力提高、视野缺损面积减小、视神经乳头水肿消退及视神经乳头旁线状出血渐吸收，病情得到了及时、有效的控制，从而保护视功能。

图1 孙某右眼眼底照相图像。1A 初诊图 可见视神经乳头水肿，视盘边界模糊，色红，颞侧下方可见线状出血（红色箭头）；1B 二诊图 可见视神经乳头水肿明显消退，视盘边界欠清、色尚可，颞侧下方可见线状出血 （蓝色箭头）；1C 三诊图 可见视盘界清、色可，颞侧下方可见线状出血（黑色箭头）

图2 孙某右眼视野图像。2A 初诊图 可见与生理盲点相连的弓形视野缺损区；2B 二诊图 可见视野缺损面积较前显著减小；2C 三诊图 可见视野缺损面积较上次继续减小

5 小结

秉承古为今用之精神，恪守辨证论治之思维，通过不断的探索和积极实践，充分认识络病病机理论，冯老师倡导剔络养血法辨治AION；同时也形成了个人独特的遣方用药风格和诊疗理念，重视应用虫蚁以疏逐络道，且兼顾气血双补，以扶正祛邪，治病求本。剔络养血法，顾名思义，剔络即疏逐损络之瘀，养血即补血以濡受损之络，是对前人理论成果的继承与创新，对AION 的诊治具有重要的指导意义，同时也为中医药治疗疑难眼底血管病提供了新的临证思路。