蔡宛如辨治胃食管反流性咳嗽经验

赵玉秀 叶柏春 季也民 官凯悦 晏露宁 蔡宛如

·名老中医经验·

蔡宛如辨治胃食管反流性咳嗽经验

赵玉秀1叶柏春1季也民1官凯悦1晏露宁1蔡宛如2

咳嗽；胃食管反流；临床经验；蔡宛如

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是以慢性咳嗽为主要临床表现的疾病，该病诊治困难，临床常有误诊或漏诊。蔡宛如教授从医30余年，学验俱丰，常采用中西医结合方法治疗各种咳嗽，对治疗GERC有其独到的见解。笔者整理总结蔡老师治疗胃食管反流性咳嗽的相关临床经验，以飨同道。

1 GERC临床特点

胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其它胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为主要临床表现，持续8周以上，胸片或CT等提示胸部无明显病灶的慢性咳嗽。有文献[1-2]指出，气管和食管由共同的胚胎起源，均受迷走神经支配，当反流物直接刺激和食管-支气管间接反射均可引起该病的发生。据文献[3]报道，GERC约占慢性咳嗽发病率的5%～41%，Irwin等[4]报道，该病平均治愈时间为161～179天。该病病机复杂，确诊困难，容易漏诊误诊，且治愈时间长。《素问·咳论》记载：“胃咳之状，咳而呕。”其关于“胃咳”的描述与GERC有相似之处。根据GERC的临床特点常将其归属于中医的“胃咳”、“肝咳”、“吐酸”、“内伤咳嗽”等范畴。

2 临证经验

2.1 病因病机蔡老师认为该病归属于内伤咳嗽范畴，虽发为咳嗽，但其根本在于肝、胃、脾等气机失调，该病多因肝气犯胃，脾失健运，胃失和降，上逆伤肺，肺失宣降，而发为咳嗽，遂多以平肝和胃、健脾理气、宣降肺气等为治法。

2.2 治则治法治疗时当以肺为标，肝脾胃为本，止咳为标，疏肝健脾，和胃降逆为本。正如《景岳全书·咳嗽》所言：“内伤之咳，先伤他脏，故必由他脏以及肺，故他脏为本而肺为标也。”蔡老师临证常选用旋覆代赭汤、芍药甘草汤、二陈汤、左金丸、沙参麦冬汤等方进行化裁。

2.3 辨证施治

2.3.1 疏肝和胃，降逆止咳蔡老师认为肝气易动而难静，且常易累及相关脏腑，其病机为肝失疏泄，胃失和降，肺失肃降，当以疏肝和胃，降逆止咳为治则。正如《知医必辨·论肝气》记载：“人之五脏，惟肝易动而难静……肝气一动，即乘脾土……又或上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不行，而呛咳不已，所谓木击金鸣也。”对于肝气上逆，横逆犯胃者，蔡老师常选用旋覆代赭汤、四逆散、半夏厚朴汤、左金丸等进行化裁。但临证时蔡老师常用旋覆花，而不用代赭石，旋覆花消痰行水，降气止呕，代赭石为矿物类药材，重镇降逆，以防两药合用，下气太过，且有碍脾胃运化；四逆散中柴胡、枳壳升降相宜，调畅气机，能疏肝解郁和胃，且枳壳有促进胃肠蠕动，松弛奥狄氏括约肌，促进十二指肠排空的功能[5]。肝郁化火，横逆犯胃所致肝胃不和之咳嗽者蔡老师常加用左金丸以清肝泻火，降逆止咳，使泻火不至凉遏，降逆而不碍火郁。肝郁化火、脾失健运、湿热中阻等常泛酸，甚者有烧心、胸骨后疼痛感，蔡老师认为以抑酸为先，常予煅牡蛎、煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛；“肝喜调达、恶抑郁”，若情志不畅，肝木不能调达，则横逆犯胃，亦可发为该病，蔡老师亦从情志方面入手，通过药物或临床心理辅导等，使患者畅情志，亦有疏肝理气之意。

2.3.2 健脾益气，祛湿化痰对于脾胃气虚，痰湿内盛者，蔡老师认为久咳则脾胃气虚，运化失司，痰湿内生，阻遏气机，肺气上逆而作咳。肺为水之上源，脾胃为后天水谷生化之源，因而蔡老师常肺脾胃同治。常选用二陈汤、平胃散、参苓白术散、四君子汤或六君子汤、玉屏风散等进行加减以补益肺脾胃之气，祛湿化痰。正如《石室秘录·正医法》所言：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”二陈汤为燥湿化痰，理气和中基础方，既祛已生之痰，又杜生痰之源；平胃散中厚朴、苍术行气祛湿健脾，合陈皮、甘草共奏燥湿运脾、行气和胃之功，若纳呆者则改苍术为炒白术以补气健脾，缓和其燥湿之力；研究[6-7]显示，六君子汤组方通过激动5-HT3受体，提高血浆胃泌素水平，调节胃肠动力，吸附胆汁，改善食管对胃酸及胆汁盐的高敏状态而抑制胃酸反流。蔡老师认为肺脾虚弱者，常易感受外邪，成本虚标实之状，此时不宜予大量补益药扶助正气，应以祛表邪为主，待表邪去之大半后方可扶助正气，以免有“闭门留寇”之弊；最后予补益之品健脾补肺，扶助正气，以使“正气存内，邪不可干”。

2.3.3 养阴益胃，润肺止咳蔡老师认为该病常迁延不愈，病邪入里耗伤气阴，肺胃津伤，阴虚则脏腑滋养不足，无以制阳，治需以滋阴为本，临证时，在四诊合参的基础上，常选用沙参麦冬汤进行加减。因此方中重用北沙参以滋阴生津，石斛、芦根滋阴润燥，蜜款冬花、蜜紫苑、蜜枇杷叶等润肺化痰止咳，黄芪、梗米、五味子益气养阴，固护肺胃，白芍养血敛阴，亦取甘草、芍药配伍以酸甘化阴之意，蔡老师认为芍药甘草汤能柔肝缓急，缓解支气管平滑肌痉挛，临证时见咳嗽频作而气急者常用。

2.3.4 清热泻胆，和胃降逆据《素问·至真要大论》谓：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥。”蔡老师认为上中下三焦相关联，三焦火盛常同时出现，在以黄连、栀子等清泻中焦胆腑之热的同时常加用黄芩、前胡等清上焦之火以止咳及炒黄柏、知母清泻下焦之火，滋阴润燥；肺居胸中，主气，司呼吸，主宣发肃降，为娇脏，易受外邪及它脏邪气侵袭，肺气失调则见胸闷喘息，咳嗽咳痰等，以炙麻黄、黄芩等宣肺降气平喘；热者寒之，桑叶、菊花清热解表之力佳，常用为对药；肝胆互为表里，肝胆同治，以柴胡、郁金疏泻肝胆郁热，煅龙骨、煅牡蛎重镇降逆，制酸止痛，抑制胃酸分泌及胆汁反流，佐以桔梗、枳壳、陈皮等理气之品调理气机。

2.3.5 宽胸理气，活血止痛蔡老师认为部分GERC患者因久病，病邪入络，或久治不愈而兼有瘀象，或长期用寒凉药致寒凝血脉，或因气滞日久，血行不畅而见血瘀证，治疗此证患者蔡老师常选用血府逐瘀汤加减，以理气宽胸，活血化瘀止痛。胸中为气之所宗，胸中血瘀，影响及胃，则见胃咳之状，甚则饮水呛咳。若气滞重者予枳壳改枳实，或加香附等理气止痛；女性伴有血瘀痛经者予加用益母草、香附等活血调经。

蔡老师在中医药辨证施治的过程中，同样注重西医对该病的治疗效果，对于有胃食管反流、反酸嗳气、烧心及长期饮酒而无其他明显咳嗽诱因的患者加用质子泵抑制剂，部分胃肠动力功能欠佳者予加用胃肠促动药，做到中西医结合治疗胃食管反流性咳嗽。同时指导患者生活饮食方面，建议高蛋白低脂肪饮食，忌酸、辛、辣刺激性等食物，反流明显者建议睡眠时抬高床头，综合治疗以尽早缓解患者的临床症状。

3 病案举例

吴某，女，55岁。2016年6月1日初诊。患者2个月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰黄量不多，胸闷气急不明显，咽部痰阻感，偶有反酸嗳气，胃脘部胀满不适，于社区医院就诊，予对症治疗（具体用药不详），症状无明显好转，现仍有上述症状，伴自汗盗汗，无喉间痰鸣音，无发热畏寒，无鼻塞喷嚏，胃纳欠佳，夜寐安，大便不爽，小便次数增多，舌淡红，苔薄黄，脉细。既往胃镜示：胃食管反流，慢性浅表性胃炎。西医诊断为胃食管反流性咳嗽。中医诊断为胃咳，证属痰热郁肺，胃气阴两虚，治宜清热化痰、养阴益胃。拟方：炒黄芩12g，桔梗10g，北沙参12g，白前10g，鱼腥草25g，金荞麦30g，生甘草9g，炒陈皮、厚朴、穿山龙各10g，浙石斛12g，芦根15g，麸白术10g，太子参15g，炒紫苏子10g，姜半夏9g，浮小麦15g，炒黄芪25g，瘪桃干9g，糯稻根15g，7剂，水煎服，1天1剂，分2次温服。另予莫沙比利口服促进胃肠蠕动。二诊：1周后复诊，诉咳嗽咳痰稍缓解，痰黄，量较前减少，自汗盗汗较前好转，仍偶有反酸嗳气，咽部不适较前好转，胃纳欠佳，舌淡红，苔薄黄，脉细。以原方去瘪桃干、糯稻根，加浮海石7剂口服。配以金奥康及莫沙比利以抑酸护胃、加强胃肠动力。三诊：1周后复诊，患者上述症状均有减轻，但盗汗较前次明显，以上方复加瘪桃干，7剂口服，以金奥康胶囊口服抑酸护胃。

以后每两周复诊，根据患者病情变化予调整用药，肺热清，气阴两虚，用药上减少清肺热药，予黄柏、知母养阴清热，加用煅龙骨、煅牡蛎抑制胃酸、收敛固涩止汗，再复诊4次，患者病情好转，基本无咳嗽咳痰，反酸嗳气不明显，无胃脘部胀满不适，未再就诊。

按语：患者咳嗽咳痰伴有胃脘部不适，肺为娇脏，久病肺气虚弱，亦受外邪侵袭，此次起病系因外感风热，故见咳黄痰，且患者有胃部基础疾病，胃气虚弱，水液运化输布不足，食积胃肠，故见胃脘部胀满，反酸嗳气，胃纳差。原方予炒黄芩、鱼腥草、金荞麦、芦根清热解毒，止咳化痰；久病伤阴，故以北沙参、太子参、浙石斛等养阴清肺；以厚朴、白前、穿山龙、炒紫苏子等降气化痰止咳，且以桔梗宣肺，使肺气宣降有序，不至肃降太过；胃气虚弱，运化失调，反酸嗳气，纳差，以炒陈皮、姜半夏、麸白术合用理气健脾、降逆和胃；气虚则自汗出，浮小麦、炒黄芪益气固表止汗，阴虚则盗汗，瘪桃干、糯稻根养阴止汗。且不忘以西药助胃肠蠕动，抑酸护胃。前后就诊约3个月，久病肺气阴两虚，根据五行传变，母病及子，以知母、黄柏清虚热，体现了治未病的思想。随证加减，未病先防，既病防变，故病情好转。

［1］王晓鸽，王凤云，唐旭东.胃食管反流病常见症状的审症求因［J］.中华中医药杂志，2015，30（11）：3840-3843.

［2］弓三东，崔立红.胃食管反流性咳嗽发病机制的研究进展［J］.世界华人消化杂志，2014，22（19）：2665-2670.

［3］王轶，朱生樑.胃食管反流性咳嗽的中医论治［J］.时珍国医国药，2015，26（10）：2451-2452.

［4］Irwin RS，OWnbey R，Cagle PT，et al．Interpreting the histopathology of chronic cough：a prosp ective，controlled，compalrative study［J］．Chest 2006，130（2）：362-370．

［5］管政，林宗涛，杨锐男.止咳的药理作用及物候对枳壳质量的影响［J］.中国食物与营养，2014，20（3）：65-69.

［6］Tominaga K，Kido T，Ochi M，et al．The traditional Japanese medicine rikkunshito promotes gastric emptying via the antagonistic action of the 5-HT3 receptor pathway in rats［J］．Evid Based Complement Alternat Med，2011，2011（4）：248481．

［7］Tominaga K，Arakawa T．Kampo medicines for gastrointestinal tract disorders：a review of basic science and clinical evidence and their future application［J］．J Gastroenterol，2013，48（4）：452-462．

1浙江中医药大学（杭州310053）；2浙江省新华医院呼吸科（杭州310005）

蔡宛如，Tel：13906514211

（收稿：2017-04-15修回：2017-05-31）