浅析《黄帝内经》不孕证治

楼毅云傅萍董襄国

1.杭州市中医院 2.浙江名中医馆

浅析《黄帝内经》不孕证治

楼毅云1傅萍1董襄国2

1.杭州市中医院 2.浙江名中医馆

[目的]以《黄帝内经》有关不孕症的论述为依托，对祖国医学在不孕症的诊治进行探讨。[方法]通过对《黄帝内经》的仔细研读、思考，对其中不孕的相关经文进行分析，并参阅历代医家有关《黄帝内经》不孕经文的注解，阐述不孕的的因机证治。[结果]不孕症是妇科常见的疑难杂症。《黄帝内经》以胞宫、两精、督阳、肾之阴阳为孕育之基础，谓“肾虚督损”为不孕症主要原因，兼顾先天不足及天地生化的影响，诊治时当以益肾填精、温煦督阳为主。[结论]《黄帝内经》在不孕一证的理论初具规模，对不孕证治发展起到了奠基作用。

黄帝内经；不孕症；病因病机；胞宫；精血；督脉；肾阳

黄帝内经》（以下简称《内经》）是我国现存最早的一部系统论述中医理论的医书，包括《灵枢》和《素问》两部各八十一篇。该书从阴阳、脏腑、经络、病机、诊法、治则、针灸、按摩、方药、疾病、摄生等各方面，对人体的生理活动、病理变化以及诊断治疗作了较为全面而系统的论述，奠定了中医学理论体系的基础，为中医理论之渊薮。

不孕一证，始见于《素问·骨空论》，现代是指不避孕1年及以上而未受孕[1]。不孕症是妇科常见的疑难杂症，20岁～44岁育龄期女性中1.9%患有原发性不孕（无既往妊娠或流产史），10.5%受到继发性不孕（有既往妊娠或流产史）的困扰[2]。自《内经》记载“不孕”一证后，后世医家列“种子”、“子嗣”等专篇讨论，在《内经》基础上诸多发挥[3]。本文以《内经》“女子不孕”论述为基础，从中医学的角度对不孕症进行初步探讨，以期对祖国医学在不孕症方面的理论及临床研究有所裨益。

1 奇恒之府，胞宫孕子

胞宫是女性重要的内生殖器官，是妊养胎儿之所。《内经》将孕育胎儿的胞宫称为“女子胞”，《灵枢·五色》又称之为“子处”，《类经附翼》谓之“男精女血，皆存乎于此，而子由是生”[4]26-28。《素问·五脏别论》有云：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而像于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”所谓奇恒之府,奇者，异也，恒者，常也，非脏非腑，亦脏亦腑，形态上像六腑，同时具有脏与腑功能，女子胞因无脏腑表里相配，故称为奇恒之府[5]。张景岳言之：“女子之胞，子宫是也，亦以出纳精气而成胎孕者为奇。”女子胞在非月经期及妊娠时，似五脏之“藏而不泻”，而行经时及分娩产褥期，又呈现六府的“泻而不藏”，其“亦脏亦腑”的特殊表现依女子生理变化而相互转换，女子胞之“寓藏于泻，亦泻亦藏”功能正常，藏泻分明，各依其时，才有成功孕育的可能，正如《素问·上古天真论》所云：“月事以时下，故有子。”若胞宫精气失充，月事不调，则胎孕失养，甚则孕育艰涩。临床上可见月经不调先期量多或后期量少、子宫偏小等证，或见辅助生殖技术中，胚胎移植手术前子宫内膜菲薄、子宫内膜容受性下降等，则以致女性不孕、移植失败、生化妊娠或难免性流产等，临证多以调理胞宫、疏养胞脉为主。

2 两精相搏，形神乃成

《灵枢·经脉》曰：“夫精者，生之本也。”又言：“人始生，先成精。”《灵枢·本神》中有云：“生之来，谓之精。”精为生命之源，构成胚胎，推动胚胎发育。”《灵枢·本神》云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”且《灵枢·决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”先天之精与生俱来，源于父母，父母生殖之精结合，共同构成了胎元。故《类经》有云：“故人之生也，必合阴阳之气，构父母之精，两精相搏，形神乃成。”胎元的形成，有赖父精母血，胚胎的形成以父精母血阴阳两性结合为根本，阴阳互根互用，阳主外，父之阳精化生阳气以外卫，阴主内，母之阴血构成胎元物质基础[6]。故《内经》提出不孕之故种种，非女子一端，男精女血、父母阴阳之气充盛，方能有子。《女科经纶》有云：“种子之道……一曰择地，地者母血是也；二曰养种，种者父精是也。”因此《内经》以为胎孕生育，需阳道强健不衰，且阴癸应候不衍，精血凝合，阴阳交畅，血气充盛，则胎元易成。若父精母血亏虚，则可致不孕不育，正如《妇人秘科》所云：“阳衰不能下应乎阴，阴亏不能上从乎阳，阴阳乖离，是以无子。”[4]71-74《内经》为后不孕症的临证辨证论治奠定了理论基础：胎孕之道，男子注重肾精是否充足，男子精旺方才有子，而女子则主于月经规律与否，女子经调始能成孕。临床上不孕不育症见女方月经不规或无排卵月经，男方少精弱精或精子畸形率高，需要夫妻共同治疗，女方以调经为先，男方则以补精为要，多遣用熟地黄、阿胶珠等补养精血之类。

3 督脉为病，女子不孕

人体经络体统中奇经八脉之冲脉、任脉、督脉与女子胞均有直接的联系。《灵枢·五音五味》言：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”冲、任、督脉，均起于女子胞，督脉行身之后，贯脊上行；任脉行身之前，贯脐中央直上；冲脉络于任督带脉，会于阳明，注于少阴，及于太阳；即一源三歧，三者与妇科经带胎产关系极为密切，共同维系着胞宫的生理功能。《素问·骨空论》有言：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾……此生病……其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。”督脉为阳脉之海，主一身之阳气，为诸阳经之本。阳气主动，推动五脏六腑活动，温煦四肢百骸。督脉虚损，阳气失司，胞宫势必受累，可致女子不孕，故辨治不孕症时，临证中多遣用温煦督脉、通补奇经之品以助孕养胎。临床上督阳损伤所致不孕可见月经稀少、经行冷痛、四肢欠温等证，或见于体质偏寒者多次宫腔操作术后盆腔炎症、输卵管欠畅甚至梗阻，可药用鹿角片（霜）、巴戟天配合炮山甲等温通督脉之品。

4 肾主胞胎，温煦助孕

女子胞是孕育的基础，其正常的发育和功能是孕育子代的重要先决条件。胞脉属于肾，如《素问·奇病论》言:“胞脉者多于肾。”故胞宫有赖于肾之阴阳的充盛，而督脉亦终络于足少阴肾经，肾司前阴，关乎生殖，且肾主藏精,为生殖之本。《素问·上古天真论》云：“（女子）二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……（丈夫）二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”肾气充足，胞宫得肾中阴阳温煦濡养，方能气血充盈、备种育胎。正如《素问·平人气象论》所言:“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”少阴肾经脉动可视为胎元的脉象之征，后世《傅青主女科》亦云，“胎虽本精与血之相结而成……其实均不离肾水之养”，故肾水足则胎元安。若肾气虚衰、肾精亏损、精血不荣，则胎元失养，甚则不孕不育，如《素问·上古天真论》中有云：“地道不通，故形坏而无子也……今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”《医话医论荟要》有云：“不育不孕，治肾为要……是言无子之原由，在乎肾气之衰也。此虽为生理之变化，而病理之无子亦未尝不关乎肾气之盛衰。肾气盛者天癸按时而至，精血充盛，自能有子；若夫肾气虚衰。则天癸不能按时而至，或至而不盛，或精血不充，或冲任不通，又焉能有子！即或成孕，由于气血薄弱，亦易夭折，故无子之治，应以补肾为要。”[4]126-128因此，《内经》为后世不孕症的辨证施治提出了重要的法则，以补肾益精、暖宫散寒为主，适时加入调补肾阴肾阳，方用景岳右归丸或傅青主温胞饮可得较好疗效[6]。临床上益肾填精、调补冲任不仅是助孕保胎的基本法则之一，亦是治疗月经不调，尤其是因月经失调、冲任失养所引起的不孕不育之大法，多用菟丝子、枸杞子、桑葚子、巴戟天、仙灵脾等温肾填精之品。

5 天人相应，人有无子

《灵枢·邪客篇》曰：“天有阴阳，人有夫妻；岁有三百六十五日，人有三百六十五节；地有高山，人有肩膝；地有深谷，人有腋腘；地有十二经水，人有十二经脉；地有泉脉，人有卫气……地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。”《内经》以取类比象言人之无子，如螺、纹、鼓、角、脉“五不女”所致之不孕。《灵枢·岁露》有云：“人与天地相参也，与日月相应也。”人体以天道为纲，五脏六腑与天地同构，故地有四时不毛，女子亦有终身不孕者。《内经》指出临证中确有先天条件不足而无法生育的情况，随着现代医学技术的更新，临床上以西医手术治疗填补中医治疗的不足，特别是辅助生殖技术的发展，因先天因素而不孕不育的病患部分已成功妊娠。

6 天地生化，岁有不孕

胎孕是每个物种繁殖延续重要方式，自然受到天地五运六气之盛衰变化的影响，《素问·五常政大论》有云：“岁有胎孕不育，治之不全，何气使然？岐伯曰：六气五类，有相胜制也，同者盛之，异者衰之，此天地之道，生化之常也……故有胎孕不育，治之不全，此气之常也。”天地之道，生化之理，同者则能适应、繁衍，异者即不适应、淘汰，甚则灭绝，正所谓各随其气之所宜。若所处极端气候或周围环境不利于妊娠，亦可致不孕不育。因此，《内经》认为不孕一证，属于病态者当治其病，而身无病但孕育艰难者，亦可因其所处之天地五运六气不利于胎孕所致不孕。据此，《内经》指出不孕症临证辨治时，亦需考虑气候地域、生活工作环境方面的因素，方可遣方用药。

综上所述，《内经》记载不孕症的论述虽支离散在，但内容精炼丰富、影响深远。《内经》以胞宫、两精、督阳、肾之阴阳为孕育之基础，谓之“肾虚督损”为不孕症主要原因，兼顾先天不足及天地生化的影响。后世医家在《内经》的基础上对不孕症多有阐发，亦多以先天之肾精天癸虚损为主，加之后天之脾胃生化不足、肝血失养、肝失条达。正如《妇人秘科》所云：“生育者，必阳强健而不衰，阴癸应候而不愆。”治疗上，则强调补肾为主、调经为先(《济阴纲目》)。《医学纲目》有云：“求子之法，必先调经。”《内经》在不孕一证的理论已初具规模，对不孕症病因病机的形成和发展起到了奠基作用，后世诸家依据《内经》理论各有发挥，相信进一步发掘和整理，则将更好地指导妇科临床实践。

[1] Aghajanova.L,Mahadevan.S,Altmae.S,et al.No evidence for mutations in NLRP7,NLRP2 or KHDC3L in women with unexplained recurrent pregnancy loss or infertility[J]. Human reproduction(Oxford,England),2015,30(1)：232-238.

[2] Shiadeh.M.N,Niyyati.M,Fallahi.S,et al.Human parasitic protozoan infection to infertility:a systematic review[J]. Parasitology Research,2016,115(2):469-477.

[3] 赵月星，李维新.读《内经》谈不孕症的诊疗思路[J].吉林中医药，2008,28(6)：405-406.

[4] 哈孝贤.内经妇科辑文集义[M].北京：中国医药科技出版社, 1992.

[5] 曹俊岩，程宜福.《内经》中医妇科治疗学探讨[J].皖南医学院学报，2007,26(2)：150-153.

[6] 张建伟.《内经》不孕相关经文的临床指导意义[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(2)：12-13.

The View ofon Infertility

LOU Yiyun1,FU Ping1,DONG Xiangguo21.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang (310007);2.Traditional Chinese Medicine Department of Zhejiang

[Objective]To discuss the diagnosis and treatment of infertility according to the related comments in＜Huangdi Neijing＞.[Method]Analyzing the infertility related scripture in＜Huangdi Neijing＞and carefully reading the related annotations to analyze and elaborate the etiology and therapeutic principles of infertility.[Result]＜Huangdi Neijing＞suggested that the uterus,Jing from parents,Du Yang,Yin and Yang of kidney were essential to fertility. Deficiency of kidney and insufficient Du were main etiologies of infertility.＜Huangdi Neijing＞recommended that tonifying kidney and warming Du as treatments for infertility.[Conclusion]The theory about the etiology and therapeutic principles of infertility has taken shape in＜Huangdi Neijing＞.＜Huangdi Neijing＞is a cornerstone in the development of the etiology and therapeutic principles of infertility.

Huangdi Neijing;infertility;etiology and pathology;uterus;Jing and blood;Du meridian;Yang of kidney

R271

A

1005-5509（2017）01-0054-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.009

2016-10-11)

浙江省自然基金项目（Y2100822）；浙江省医药卫生科研项目（2014KYA269）；杭州市卫生科技计划项目（2014A54）；浙江省中医药科技计划（2015ZA159）；国家中医药管理局全国名中医专家传承工作室建设项目（国中医药人教发[2014]20号）

Fund projects:NaturalScience Program ofZhejiang Province(Y2100822);MedicalScientific Research Program of ZhejiangProvince(2014KYA269);HealthScienceandTechnologyProgram ofHangzhou(2014A54);and TraditionalChinese Medicine Program of Zhejiang Province(2015ZA159);Construction program of national famous old TCM doctors'inheritance studio of National TCM Administration Bureau(G.TCM.R.J.F.[2014]20)

董襄国，Email:11118106@zju.edu.cn