《张氏医通》郁证探析

庄爱文李晓寅李荣群盛增秀（指导）

1.浙江省中医药研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德医院 3.浙江中医药大学

《张氏医通》郁证探析

庄爱文1,2李晓寅1,2李荣群3盛增秀1,2（指导）

1.浙江省中医药研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德医院 3.浙江中医药大学

[目的]总结《张氏医通》中论治郁证之经验，以求诊治本类疾病时取得更好效果。[方法]通过对《张氏医通》“诸气门”中郁证相关论述的评析及郁证医案的赏析，提炼出张氏对郁证的认识理解及证治经验。[结果]张氏对于郁证的认识，从病因、症状到证治等都有较深刻的理解，并对郁证的传变和治法作了重要发挥，强调证分虚实，郁不例外，治疗郁证讲究或通或通补兼施；且十分重视脉诊，详细论述郁证常见脉象，将脉诊作为审查病机，拟定治法，选方用药，判断预后的重要依据。[结论]《张氏医通》中论治郁证的相关经验，值得借鉴应用于郁证类病症的临床诊治，对于指导后世医家对该证的诊治有着十分重要的作用。

张氏医通；张璐；郁证；病因；症状；通补兼施；中医文献

《张氏医通》是清初名医张璐（字路玉，晚号石顽老人）的重要临床著作。这部《医通》的写作，参考用书凡一百数十种，稿经十易，历50余年而定。全书内容以杂病为主，内容丰富，包括内、外、妇、儿、五官诸科，理精法美，案佳方良，是一部临床实践与理论密切结合的医学著作，具有卓越的学术思想和很高的临床价值。书中各病症之前，首载《灵枢》《素问》之论，次则《金匮》治例，下列各家之说，尤多引朱丹溪、薛立斋、张介宾、赵献可、喻昌等之言，但并不偏倚而独守一家，而是贯穿着自己的见解，“务在广搜历览，由博返约，千古名贤至论，统叙一堂，八方风气之疾，汇通一脉”，成就卓著。笔者就其中“诸气门·郁”所列论述及医案进行探析，提炼先贤之经验，以求诊治本类疾病时取得更好效果。

1 郁证概述

郁，一是指病机，表达疾病过程中人体气血、脏腑功能郁滞不能畅通的病理状态，如丹溪所说“……故人身诸病，多生于郁”；二是指病证，即由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证[1]。郁证多由情志不舒、气机郁滞而致病。以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要症状。根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于现代医学的神经官能症，其中尤以神经衰弱及癔病为多见，也见于围绝经期综合征及反应性精神病。

2 张氏郁证相关论述评析

2.1 郁证通论 原论:郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也。然郁证多患妇人，《内经》所谓二阳之病发心脾，及思想无穷，所愿不得，皆能致病。为证不一，或发热头痛者有之，喘嗽气乏者有之，经闭不调者有之，狂颠失志者有之，火炎失血者有之，骨蒸劳瘵者有之，疽生虫者有之。治法总不离乎逍遥、归脾、左金、降气、乌沉、七气等方，但当参究新久、虚实选用，加减出入可也。

评析：历代医家中，以论治郁证著称者首推朱丹溪。丹溪尝谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。其因有六：曰气，曰湿，曰热，曰痰，曰血，曰食。气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。”认为气郁是“六郁”的关键，并立越鞠丸以总解诸郁[2]。张氏善于博采众家之长，从不偏执一说，即就郁证而言，张氏赞同丹溪论郁之说，且宗越鞠治郁之法，但认为“郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也。”这是对郁证传变和治法的重要发挥。证诸临床，每一证都有虚实之分，郁证也不例外，有因邪实而郁者，有因正虚而郁者。郁久必虚，实邪在内而存，痰、湿、食、火等耗伤津液，阳气不行，致阴损伤阳，其虚愈甚。故当虚实兼顾，则使阴阳平衡，邪去正安[3]。正如《折肱漫录》所言：“归脾汤，治脾而开郁，逍遥散，治肝而疏郁，二方为治郁妙剂，他药恐消耗元气，宜慎用之。”由此可以更为清楚的得知，越鞠丸乃为“治实郁”之方，明确这一点，就有助于临证时对越鞠丸证与逍遥散证以及归脾汤证等方证进行鉴别。同时，张氏还指出郁证以妇人为多见。盖妇人特别是封建社会妇女，常多愁善感，情怀抑郁，故郁证发病率较高，这是不争的事实。论中对郁证演变的诸多病症，作了阐述，值得借鉴。

2.2 郁证脉法 原论：郁脉多沉伏，或结或代，或沉或涩，郁在肝肾则见于左，郁在心脾则见于右，气血食积痰饮一有留滞于其间，脉必因之而止涩矣。但当求其有神，何害之有？所谓神者，胃气也。郁脉虽多沉伏结促，不为患也，所虑在牢革弦强不和耳。盖沉伏结促，有气可散，气通则和；若牢革弦强则正气先伤，无气可散，即从事调补，尚难克效，况复误行耗气之药乎？所以郁证得弦强脉者，往往多成虚损也。

评析：此论述郁证脉象。张氏对脉诊的研究和应用，深得脉法真谛，并著有《诊宗三昧》的脉学之书。《张氏医通》中每一病种之后，都附以辨脉之法，把脉诊作为审查病机，拟定治法，选方用药，判断预后的重要依据，尤其对脉理的分析、脉形的体会，都颇有心得[4]。张氏认为“郁脉多沉伏，或结或代，或沉或涩”。点出了郁证的常见脉象，对临床颇有指导作用。这里更值得留意的是，张氏强调脉贵有神有胃气，认为“郁证得弦强者，往往多成虚损”，因弦强脉是缺乏胃气之象，故预后堪虑。

此外，张氏在论述时还爰引诸多名家精彩之论，加以佐证。如所录赵养葵语：“郁者，抑而不通之义。《内经》五法，为因五气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中”。显然，赵氏论郁，突破了通常所说的“郁不离乎七情”的偏狭之见，认为郁证的概念不应该局限于情志病患的范畴，而必须从广义“郁证”的机理进行研究。不仅阐发了《内经》的经旨，而且把《内经》广义论郁之理，紧密地联系脏腑，并结合到临床各种病症之中，这对临床的辨证施治，具有重要的指导意义。

3《张氏医通》载郁证医案赏析

易思兰治一妇，患浑身倦怠，呵欠口干，经月不食，强之不过数粒而已。有以血虚治之者，有以气弱治之者，有知为火而不知火之源者，用药杂乱，愈治愈病。至冬微瘥，次年夏间，诸病复作，肌消骨露，三焦脉洪大侵上，脾肺二脉微沉，余部皆平和，此肺火病也。以栀子仁姜汁浸一宿，炒黑研极细末，用人参、麦冬、乌梅煎汤调下。进二服，即知饥喜食，旬日肢体充实如常。后因久病不孕，众皆以为血虚，而用参、芪之品，半月胸膈饱胀，饮食顿减，至三月余而经始通，下黑秽不堪，或行或止，不得通利，其苦万状。易复以四乌汤换生地，加陈皮、苏梗、黄芩、山栀、青皮、枳壳十数剂，一月内即有孕。

按：本例久病不孕，实乃气血郁滞所致，众医皆以为血虚而用滋补之品，致病情增剧。易氏识得病理症结所在，投四乌汤（四物汤加乌药、香附、甘草）加味，意在疏通气血，解除郁结，药中肯綮，故获捷效。张氏附载此案，对后世治疗郁证，颇多启迪，可谓用心良苦。

4 结语

本文仅以《张氏医通》郁证为例，对张璐郁证论治进行探讨。《医通》“诸气门”之“郁”，虽寥寥数语，着墨不多，但实为金针度人。如“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也”，洵为至理名言。从其论述中不难看出，张氏在广搜历览的基础上，师古而不泥古，精于脉诊，活用成方，注重具体问题具体分析，在郁证诊治中颇有心得。张氏治郁强调有实有虚，或通或通补兼施，但总以解郁为着眼点，使用药味亦以行气散结为重，从而丰富郁证类病症的诊疗，大有裨益。学习其所载医案，在临床治疗郁证方面给后人以极大启迪。总之，张氏辨病识证独具只眼，遣方用药巧运匠心，在撷采百家、融贯古今的同时，结合临床实际每多创见，对后世治郁具有深远影响。

[1] 王瑶，叶平贵，胡素敏.中医郁证证治特色探讨[J].江西中医药大学学报，2016，28(1)：13-32.

[2] 庄爱文，王英，江凌圳，等.《丹溪心法》气血痰郁四伤学说在杂病治疗中的运用特色[J].浙江中医药大学学报，2015，39 (4)：274-275.

[3] 方跃坤，李悦伟，董玉山.论中医郁证理论[J].辽宁中医药大学学报，2014，16(6)：166-168.

[4] 杨玲，宋益东.《张氏医通》的学术特色[J].中医研究，2012，25 (7)：71-72.

The Discussion of Depression Syndrome in Zhang Shi Yi Tong

ZHUANG Aiwen1,2,LI Xiaoyin,LI Rongqun3,et al 1.Zhejiang Province Academy of Tradition－al Chinese Medicine,Hangzhou(310007)，China;2.Zhejiang Province Tongde Hospital;3.Zhejiang Chinese Medical University

[Objective]We draw experience of discussion and treatment of depression syndrome in Zhang Shi Yi Tong,in order to get better results in the diagnosis and treatment of this kind of disease.[Method]We analyze the discussion and cases about depression syndrome in Zhang Shi Yi Tong,and refine ZHANG Lu’s understanding and treatment experience of this disease.[Result]ZHANG's had a profound understanding on etiology,symptoms and treatment of depression syndrome.He emphasized distinguishing the depression syndrome at its strength and made important development of its treatment.He attached great importance to pulse-taking,and had guiding significance for clinical application.[Conclusion]The discussion and treatment experience of depression syndrome in Zhang Shi Yi Tong,is worthy learning and being applied to clinic.Through the discussion about the cases of Zhang Shi Yi Tong,enrich the methods of diagnosis and treatment of depression syndrome in clinic.

Zhang Shi Yi Tong;ZHANG Lu;depression syndrome;causa morbi;symptoms;application of clearing and tonifying;TCM documents

R395

：A

1005-5509（2017）01-0057-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.010

2016-09-18)

浙江省中医药管理局基金资助课题（2016ZA013）

Fund project:The foundation of Zhejiang Provincial Administration of traditional Chinese medicine(2016ZA013)

李荣群，E-mail:lirongqun@163.com