《伤寒论》攻瘀三方研究

郑浩迪 萧至健 王新佩（指导）

北京中医药大学 北京 100029

《伤寒论》攻瘀三方研究

郑浩迪 萧至健 王新佩（指导）

北京中医药大学 北京 100029

[目的］探讨仲景使用攻瘀三方桃核承气汤、抵当汤及抵当丸的思路。［方法］搜集历代注家对有关攻瘀三方条文的解释及方解并进行分析整理，结合《内经》的中医基础理论、训诂学知识及个人体会，总结仲景使用三方的本意。［结果］桃核承气汤主以泻热而次于化瘀，主治邪热由表陷里，与血初结而出现之少腹急结，其人如狂之证；抵当汤为攻坚逐瘀之峻剂，主治瘀热深结而出现之少腹硬满，其人发狂，喜忘，身黄，脉沉而微之蓄血重证；抵当丸为抵当汤之轻剂，主治蓄血之轻者。［结论］比较攻瘀三方，当以“浅深”二字区别桃核承气汤证与抵当汤证、以“轻重”二字区分抵当汤及抵当丸，较之近世以“轻重”区分前二者、“缓急”分别后二者，庶几更为准确。

桃核承气汤；抵当汤；抵当丸；伤寒论；蓄血证；不可余药；比较研究

所谓攻瘀三方，即桃核承气汤、抵当汤及抵当丸。在外感热病过程中，邪热内陷，与血相抟，出现发热不解、少腹疼痛、神志失常等证，习惯上称之为“蓄血”。仲景据证定方，分别应用上述三方治疗，历代验证，屡试不爽。论述攻瘀三方共5条，分别为106、124、125、126及237条（按：条文顺序依照赵开美本）。近世有治《伤寒》者，谓桃核承气汤与抵当汤乃轻重之别，抵当汤与抵当丸为急缓之分[1]，研玩条文，旁参注家，殊觉未洽。今试就经文文意、方剂组成及方后注三方面对“攻瘀三方”进行全面和仔细的分析比较，并整理如下。

1 桃核承气汤证病机为“邪热陷里，与血初结”

106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”[2]仲景所谓之膀胱，非今解剖学上之膀胱，乃通指下焦而言。如304条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”（笔者按：《伤寒论》中少腹与小腹相通，俱指脐以下者。伊藤子德《伤寒论文字考》云：“少、小音同字通。《晋语》曰：少溲于豕牢而得文王，不加病矣。韦注云：少，小也，溲便也。是古人小便亦言少溲，则小腹，未必为怪也。”[3]）又293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”此二处皆指下焦。仲景混言二者，余意揣之，原因有二：一、太阳经与膀胱乃经腑的关系。仲景谓“热结膀胱”，乃为其理论构建时所用之辞，实则与表邪陷里意义相同。二、膀胱居于下焦。下焦又为肝肾之所居，冲任之所起，而主于血。故“热入膀胱”，意指热入下焦，波及于血分之谓。

热与血相结，大都出现精神情志的异常，如106、125之“其人如狂”、124之“其人发狂”、237之“其人喜忘”。盖血与热相结而成瘀，心主血脉，而瘀血阻之，进而闭塞神机，故其人喜忘；热在血分，心神受灼，故其人惊狂。惟“其人如狂”与“其人发狂”有程度上轻重之分。“如狂”者，以成无己的解释最好：“为未至于狂，但不宁矣”[4]。其人或偶尔出现胡言乱语或暴力倾向，但整体精神状态尚未至于失去控制，叫作“如狂”。若到“发狂”，则更是严重，出现妄言骂詈、不辨亲疏、打人毁物、登高而歌、弃衣而走等证候表现，如成氏谓：“此发狂则热又深也。”

热在下焦，与血相结，则少腹当有异常之症状。桃核承气汤条谓“少腹急结”，急，非缓急之急，乃拘急之急。《说文》：“结，缔也。”段玉裁“古无髻字，即用此”[5]，则结为纠结之谓。“少腹急结”，即少腹拘急纠结之意，其与抵当汤之“少腹鞕满”、抵当丸之“少腹满”较之，则前者血结尚浅，而后者已深。因本条血结尚浅，故仍有通过机体的自愈机制，自动发生下血，使热邪得泄而愈的可能，故仲景有“血自下，下者愈”之文。而从“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”的侧面可知，本条乃是血与热初结，甚至有表证尚未完全入里的可能。根据上述条文的理解，笔者将桃核承气汤证的病机定义为“邪热陷里，与血初结”。

2 桃核承气汤功效主于泻热，次于化瘀

桃核承气汤由两组药物组成。一为调胃承气汤，二为桃仁、桂枝两味。调胃承气汤虽有泻下的作用，但在《伤寒论》中主要用以清泄阳明胃腑之邪热。248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”在太阳转归阳明之时，邪热聚于胃腑，于大便未鞕、燥屎未成之前以大黄之苦寒通泄、芒硝之咸寒软坚，以泻下热结，又恐硝黄过急，佐以甘草甘以缓之。不用厚朴、枳实者，以病未至于实而满的程度，只用调胃承气，使胃热去，津液不被消耗，则阳明病之病势得以截断，使其不致于沦为“阳明三急下”、“少阴三急下”的危重证候。桃核承气汤中寓调胃承气亦为同理，盖因邪热内陷下焦，欲与血分抟结，此时热与瘀二者，必以热为其主要矛盾，邪热一去，则瘀血必无所依附，而病亦不致于深入发展，而成瘀热重证。桃仁，《本经》谓“味苦，平，主瘀血，血闭瘕”[6]，有破血逐瘀之功，又领诸药入于血分以泻热结，宜乎其冠于方名之首矣。桂枝辛温，有温通经脉之功，协助桃仁以活血化瘀，蓋“血得温则行，血得寒而凝”也。又方中大黄、芒硝皆为寒凉之味，恐泄热太过，损伤阳气而致瘀血残留不去，因以之为反佐，故有一物二用之妙。成无己氏以“下热散血”总结此方的功用，又谓“下焦畜血，散以桂枝辛热之气，寒（大黄、芒硝）以取之。热甚搏血，故加二物（桃仁、桂枝）于调胃承气汤中也”[4]，至为精当，千古不易。方后注中谓“当微利”而不作“当下血”，诚为此方重于泄热而次于化瘀之确据。汪苓友提出血乃有形之物，可下而不可散，热乃无形之气，可散而不可下，谓成氏字义欠斟酌，主张当作下血散热[7]，实有蛇足之嫌。而后世吴鞠通《温病条辨》治下焦蓄血，嫌桂枝偏温，易以丹皮、芍药、当归，又去炙甘草，改名为桃仁承气汤[8]，亦恐未得仲景组方之深旨也。

3 抵当汤证病机为“瘀热深结，痼结太甚”

论述抵当汤的条文共三，为124、125及237条。其中以124条为论述其方证的主要条文，125条以与蓄水证鉴别为主旨，237条则与阳明腑实证相鉴别。一二四条首论“太阳病六七日”，从时间上已较桃核承气之“太阳病不解”为长矣。仲景于“表证仍在”之句使用了反托文法，我们应理解“表证仍在”为“发热仍不解”，接着突然带出“脉微而沉”此脉证不相乎的情况，以提醒学者思考發熱背后的病机。“脉微而沉”，为“气血郁阻而沉滞不起之状”[9]，“以其人发狂，少腹鞕满”，反映血与热扭结一团，深结于下焦，成蓄血的重证。与桃核承气条之“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”相较，本条仲景呼应起首之“表证仍在”，解释谓“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”而径以抵当汤“主之”，则又可知本条之热邪已完全内陷，蓄血既深且重，其痼结之甚，已非桃核承气汤之可胜任了。冉雪峰曰：“前条申诫曰，其外不解者，尚未可攻。又曰，外解已，乃可攻之。一条之中，反复叮咛……本条……太阳的脉象既不在，所谓太阳表证，如掠影浮光，瞬息将逝，在如不在，趋势向里，无复再留连赡顾的价值。”[10]可谓先得吾心之同然。或问曰：既然其人如狂较其人发狂之程度为轻，何以125条续以抵当汤主之？答曰：今见脉沉而结滞不利，少腹鞕，可知瘀血而成；而其人身黄，却非湿热发黄，乃营血受邪热所煎熬，不能正常敷布所致，则知瘀热之深结，虽精神状态未致于失控，却非以抵当汤搜剔逐瘀不可。此又示人以四诊合参，不能单据一证以立方也。237条中，仲景使用了“冒名鉴别法”，冠以阳明病，而实非阳明病，以资学者小心分辨。阳明病与蓄血证在腹满、大便鞭、精神异常等有相类之处，然其相异处有二：燥屎内结，热扰于心，出现多言（伊藤子德《伤寒论文字考续》云：“谵言、善言、靖言，皆多言之别称也……王氏释谵言为谬妄不次者，谬也。”[11]）；而瘀血内阻，神机不用，则其人喜忘。此即《灵枢·大惑论》云：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”[12]之谓 。此其一。蓄血证中，肠胃虽因瘀成实，惟因血性濡润，离经之血与燥屎相混，故大便虽硬而排便反易，其色呈现瘀血之色，与阳明病之纯见燥粪硬便、乃至“不大便”不同也。此其二。瘀热深结，如程郊倩云：“直用抵当汤斩关峻入，破其坚垒，斯血去而邪不留，并无借桂枝分解之力耳。”[13]倘仍主桃核承气汤泻热以化瘀，则嫌其力弱，不堪逐瘀之任矣。近世医家多以“轻重”二字区分桃核承气汤证和抵当汤证的病机，笔者以为犹有不足。如刘渡舟说：“其证轻者，则见少腹急结，其人如狂等证，治用桃核承气汤；若蓄血重者，则少腹硬满，其人发狂，小便自利，或周身发黄，治疗用抵当汤；若其人热与血瘀均轻，但少腹胀满而不硬痛，亦不见发狂等证者，则用抵当丸治疗”[14]，使人如堕云雾之中。若以“轻重”分之，则桃核承气汤与抵当丸如何区别使用？笔者以为，“浅深”二字较能深刻反映二者在病机上的区别。诚然，深者较重，浅者较轻，可不待言，然而浅深二者又各有轻重之分，如太阳病之麻黄汤证与大青龙汤证，同为外感表寒，前者为轻而后者为重；桂枝汤证与四逆汤证，虽前者轻而后者重，然而在学术表述上，吾人常以表里别之，则可知於此用轻重二字別之未免失于空泛矣。

4 抵当汤为攻坚逐瘀之峻剂

抵当汤中直用水蛭、虻虫二味为主药。《本经》言水蛭“味咸，平，主逐恶血、瘀血，月闭，破血瘕，积聚”，虻虫“味苦，微寒，主逐瘀血，破下血积，坚痞，癥瘕，寒热，通利血脉及九窍”。成无己云：“水蛭味咸苦微寒。《内经》曰咸胜血。血蓄于下，胜血者，必以咸为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒。苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。”二味为虫类，以搜剔见长，是仲景手下攻坚破瘀之最峻者，王晋三亦云：“蓄血者，死阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，必以灵动嗜血之虫为之向导。”又佐以桃仁以化瘀，大黄以苦寒攻下。《本经》谓大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”，泻下逐瘀，一物而两兼之。而仲景此处用酒洗大黄，则使其入血分逐瘀之意明矣。与桃核承气汤中用生大黄较之，则又可为“抵当以逐瘀为主，桃核承气以泻热为要”之佐证焉。由上可知，抵当汤实为《伤寒论》中攻逐瘀血的至峻之剂。

5 抵当丸“峻药轻投，伐而无过”，为抵当汤之变制

126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”本条之证，相对于桃核承气汤证则其瘀热已成，较之抵当汤证则为轻，理当攻逐瘀血，却又不宜太过，恐伤其正也。故仲景小抵当汤之制而为抵当丸，使峻药轻投，伐而无过。关于抵当汤与抵当丸之每次服用量（水蛭、虻虫、桃仁的剂量，依李宇铭《原剂量经方治验录》附表[15]），见表1。

表1 抵当汤和抵当丸的每次服用量

抵当丸之每次服用量较之抵当汤为少，且其方后注谓“晬时当下血，若不下者更服”（笔者按：晬时，一周时也。），与抵当汤之“不下更服”，则孰为轻、孰为峻，可不辨而明。条文中之“不可余药”句，历代医家有两种错误的解释：一、不可用其他药物（尤在泾、王晋三、陈亦人）；二、连药滓一并服下（程郊倩、陈修园、刘渡舟）。这是不通训诂之故。《说文解字》曰，“余，饶也”，又谓“饶，饱也”。段玉裁注：“饶者，甚饱之词也，引以为凡甚之称。”实“不可余药”，即“不可多药”。成无己虽未对“余”下解释，但已得其意：“此无身黄、屎黑，又无喜忘发狂，是未至于甚，故不可余快峻之药，可与抵当丸，小可下之也。”如此解释，可谓无余蕴矣。有谓“丸者缓也”者，谓抵当丸之制应较抵当汤为缓，而非轻也。考之仲景书，丸药之制未必全是作缓慢去病之计，如三物备急丸、乌梅丸、竹皮大丸、干姜半夏人参丸等，只为剂型之便。而且，制丸欲以缓，如麻子仁丸、薯蓣丸、大黄蛰虫丸等，必以炼蜜和合成丸，取其甘缓之功，然而抵当丸之制竟未用蜜，则此说可不待攻而自破。笔者以为，仲景之所以制丸者，原因有二：一、欲以抵当汤相区别；二、捣为粗末，有“轻舟速行”之功。

6 总结

由上可知，攻瘀三方中，桃核承气汤主治邪热内陷，瘀血初结之时，热与血尚可分离，其势尚浅，故以之泻其热，兼化其瘀，热去则瘀无所依附而少腹急结、其人如狂之证可解矣。及瘀热深结于下焦，其势深，其证重，则必需以搜剔攻坚以破其血，此抵当汤之所以设也。若其证稍轻而其势已深，不可不攻，又恐攻之太过，故小抵当汤之制而为丸，峻药轻投，仲景之苦苦用心竟如此。后世以其证之轻重区分桃核承气汤证及抵当汤证，又以证之缓急分别抵当汤及丸，恐非仲景之本意。余以为，当以“浅深”二字区别桃核承气汤证与抵当汤证、以“轻重”二字区分抵当汤及抵当丸，则更为准确。而“蓄血”一词，用诸抵当汤及丸证则可，用以形容血结之初之桃核承气汤证，似亦未当。以上仅一管之见，若有不当之处，敬请正之。

[1] 李培生.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985: 68-71.

[2] 张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005:106.

[3] 伊藤子德.伤寒论文字考[M].日本:熙熙室藏板,1853（嘉永癸丑）

[4] 成无己.注解伤寒论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004: 88.

[5] 段玉裁.说文解字注[M].2版.上海:上海古籍出版社,1988: 674.

[6] 马继兴.神农本草经辑注[M].北京:人民卫生出版社,1995: 396.

[7] 汪琥.伤寒论辨证广注[M].上海:上海卫生出版社,1958:86.

[8] 吴瑭.温病条辨[M].南京中医药大学教研室,整理.北京:人民卫生出版社,2005:127.

[9] 南京中医药大学.伤寒论译释[M].4版.上海:上海科学技术出版社,2010:545.

[10]冉雪峰.冉注伤寒论[M].重庆：科学技术文献出版社,1982: 281-282.

[11]伊藤子德.伤寒论文字考续[M].日本:熙熙室藏板,1853（嘉永癸丑）

[12]黄帝内经影印本[M].北京:人民卫生出版社,2013:342.

[13]程应旄.伤寒论后条辨 读伤寒论赘余[M].王旭光，注泸双，校注.北京:中国中医药出版社,2009:215.

[14]杨维杰.刘渡舟医学全集[M].台北：启业书局,1999:572.

[15]李宇铭.原剂量经方治验录[M].北京：中国中医药出版社, 2014:41-49.

The Study of the Three Blood Statsis Removal Decoction in ShangHanLun

ZHENG Haodi,XIAO Zhijian,WANG Xinpei(Director)Beijing University of Chinese Medicine(100029)

[Objective]To investigate the thought of manipulating The Three Blood Statsis Removal Decoctions(Taohe Chengqi Decoction,Di Dang Decoction, Di Dang Pills)of ZHANG Zhongjing.[Method]Collect and analyse the explanations of the scriptures involving the Three Blood Statsis Removal Decoctions of ShangHanLun interpreters from past to nowadays,combine with the theory said in Huang Di Nei Jing,knowledge of exegetics and personal view,in order to summarise the original intention of manipulating the Three Blood Statsis Removal Decoctions by ZHANG Zhongjing.[Result]The main purpose of Taohe Chengqi Decoction is to purge heat,since heat is the main reason of stagnation of blood.It applies to the preliminary stage of combination of heat and blood clot.The main purpose of Di Dang Decoction is to attack the rigid blood-heat stagnation in lower-energizer,it is applied to the late stage of combination of heat and blood clot.Di Dang Pill is the milder prescription of Di Dang Decoction,which is applied to the milder situation of blood-heat combination. [Conclusion]Comparing the Three Blood Statsis Removal Decoctions,“Superficial”and“deep”words should be used to differentiate the application of Taohe Chengqi Decoction and Di Dang Decoction,while“light”and“severe”words should be used to differentiate that of Di Dang Decotion and Di Dang Pills.

Taohe Chengqi Decoction;Di Dang Decoction;Di Dang Pills;ShangHanLun;blood retention;excessive drugs should not be given;comparative study

R543

：A

1005-5509（2017）01-0044-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.007

2016-04-05）