耳穴治疗术后恶心呕吐及伴随症状随机对照试验的系统评价

高滟瑜 曾夏洋 万雅 方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

耳穴治疗术后恶心呕吐及伴随症状随机对照试验的系统评价

高滟瑜 曾夏洋 万雅 方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

[目的]采用Meta分析评价耳穴治疗手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的临床疗效。[方法]检索Cochrane Library、EMBASE、PUBMED、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方数据库，然后按照纳入排除标准筛选文献和质量评价评价后进行Meta分析与系统评价。[结果]最终纳入13篇文献，合计1527例患者，结果分析发现耳穴可以降低术后恶心呕吐发生率(95%Cl[0.38,0.66]，P＜0.00001）；耳穴治疗组对术后镇痛效果好于非耳穴刺激组(95%Cl[-1.48,-0.51]，P＜0.00001）；耳穴治疗可以提早术后首次肠鸣音出现的时间(95%Cl[-20.01,-1.36]，P=0.02)和术后肛门首次排气出现的时间(95%Cl[-15.19,-3.27]，P=0.002）。[结论]耳穴治疗不仅有利于防治PONV，而且有利于其伴随症状的加速康复，如术后疼痛的缓解、术后胃肠道的加速恢复，从而缩短住院时间。

耳穴；术后；恶心；呕吐；伴随症状；系统评价

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉和术后最常见的不良反应之一，不仅会加重患者心理负担、增加患者痛苦，还会延长住院时间[1]，而且不利于术后及早康复。同时，PONV和疼痛、胃肠道反应（排气和肠鸣音是恢的指标）三者在术后是并存的而且PONV可以影响到疼痛和胃肠道的反应，故疼痛和胃肠道反应在临床上可作常见的伴随症状。近年来，随着术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的逐渐深入，采用综合且有循证医学证据的围手术期治疗措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到快速康复目的显得尤为重要[2]。耳穴治疗作为PONV综合治疗方法之一，具有简、便、廉的特点且基本无副作用。但目前国内外文献普遍存在样本量小、循证证据级别较低等问题，不能很好地指导临床运用。因此笔者采用Meta分析的方法对近年来国内外有关耳穴治疗PONV的文献数据进行统计分析和系统评价，以明确耳穴防治PONV的有效性，为临床提供更高级别的研究证据，有利于临床决策。

1 资料与方法

1.1 纳入文献标准 ①研究类型：纳入的文献类型均为随机对照试验；②研究对象：手术患者，不分年龄、性别和种族，不分麻醉方式和手术种类；③干预措施：试验组可包括耳穴相关干预，如耳穴压豆、耳针或者经皮电刺激以及常规护理，对照组采用假耳针或者假耳穴贴敷或单纯常规护理；④术后恶心呕吐是指在术后24小时内发生的恶心呕吐。

1.2 排除标准 ①治疗措施中掺杂其他干预措施，如针刺、灸法或拔罐等；②纳入文献为摘要；③文献重复发表。

1.3 结局指标 ①恶心呕吐发生率（若结局指标为PONV程度分级，则转化为PONV发生率）；②VAS评分；③术后胃肠恢复时间，即术后首次肠鸣音和术后首次肛门排气出现的时间。

1.4 文献检索策略

1.4.1 检索 Cochrane Library、EMBASE、PubMed、中国知网、万方、中国生物医学、维普等数据库。检索日期截至2016年 8月16日。

1.4.2 检索策略 中文数据库采用计算机网络进行全文检索，英文数据库采用主题词加自由词的方式进行检索。中文检索词包括：耳、耳针、耳穴、术后、恶心、呕吐。英文检索词包括：PONV、postoperative nausea and vomiting、ear、ear acupuncture、auricular acupuncture、postoperative emesis、postoperative vomiting、postoperative nausea、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized controlled等。

1.4.3 原文获取途径 ①检索电子期刊全文数据库；②直接与作者联系。

1.5 资料提取方法 使用统一的表格提取资料,由两名评价者筛选标题和全文，意见无法统一时通过征求第3名评价者意见解决：① 一般信息，包括编号、评价员、文献题目、作者和原始文献出处；② 研究的一般情况，包括各组样本量、手术方式和麻醉方式；③ 干预措施：耳穴刺激；④ 结局指标。

1.6 文献质量评价 采用改良后的Jadad量表进行评分，主要从4个方面进行评价：①文献是否采用随机方法；②隐藏随机；③盲法；④失访退出。1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.7 统计学方法 采用 Cochrane系统评价软件Review Manager 5.3进行 Meta分析，计数资料采用相对危险度（RR）及其 95%CI表示，计量资料采用标准均数差(SMD)及其95%CI表示。首先对纳入研究的临床异质性和方法学异质性进行分析，若亚组内各研究间无统计学异质性（P＞0.05）时，则采用固定效应模型进行合并分析；若各研究间存在统计学异质性（P≤0.05）时，则采用随机效应模型进行合并分析；若各研究间因异质性太大，而无法进行Meta分析时，则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共筛选相关的中、英文文献1249篇，最终纳入13篇[4-16]，文献筛选流程见图1。纳入分析的13篇文献为外科手术前后耳穴刺激(耳穴压豆、耳针、经皮电刺激)与安慰组（假耳穴压豆、假针、假电刺激）或空白组的随机对照试验。结局指标主要为术后恶心呕吐的发生率、术后VAS评分及术后胃肠道恢复情况（术后肠鸣音恢复时间和第一次排便时间）。

图1 文献筛选流程

2.2 质量评价 纳入的13篇文献均为单中心对照研究。根据Jadad量表，8项研究[4-6,8,11-14]≥4分，为高质量研究；其余5项研究[3,7,9-10,16]≤3分，为低质量研究。在随机设计方案方面，有13项研究提到了随机化[3-16]方法，其中提及随机的有3项[3,6-7]，完全随机的有9 项[4-5,8-14]，1项为半随机[16]；在是否采用盲法方面，有2项研究[5-6]交代了采用双盲的方法，6项[4,7,11-14]交代了采用单盲的方法，5项[3,8-10,16]未提及盲法；在对失访者的记录方面，6项研究[4-6,8-9,11]交代了失访的情况及原因，所有研究均未提及ITT分析。见表1。

表1 纳入文献特征

2.3 结果分析

2.3.1 耳穴治疗对PONV发生率的影响 共纳入13项研究[3-15]，包括1527例患者，其中对照组为单纯术后常规治疗的有8项研究[3-4,6-10,15]，包括893例患者，对照组为耳穴假刺激加术后常规治疗的有5项研究[5,11-14]，包括634例患者。Meta分析结果显示异质性检验I2=69%（P=0.0001），提示有较大的异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果为RR=0.5, 95%Cl[0.38,0.66],Z=4.94,P＜0.00001，表明耳穴治疗可降低PONV的发生率，与对照组相比具有统计学意义。见图2。

图2 耳穴治疗对PONV发生率的影响

2.3.2 耳穴治疗对术后镇痛VAS评分的影响 共纳入4项研究[4-5,11-12]，包括368例患者，异质性检验I2= 63%(P=0.04)，提示有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果为MD=-1.00,95%Cl[-1.48,-0.51],Z=4.03,P＜0.00001，表明耳针对术后镇痛效果优于非耳穴刺激组。见图3。

图3 耳穴组与非耳穴组对术后镇痛VAS评分的影响

2.3.3 耳穴治疗对术后胃肠道恢复的影响

2.3.3.1 肛门首次排气时间 共纳入4项研究[8-9,11,14]，包括366例患者，异质性检验I2=94%（P＜0.00001），提示有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果为MD=-9.23,95%Cl[-15.19,-3.27],Z=3.03,P=0.002，表明耳穴刺激可以缩短术后肛门首次排气时间，具有统计学意义。见图4。

2.3.3.2 肠鸣音恢复时间 共纳入3项研究，包括252例患者[8-9,14]，异质性检验I2=97%（P＜0.00001），提示有极高异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果为MD=-10.68,95%Cl[-20.01,-1.36],Z= 2.25,P=0.02，表明耳穴刺激可提前术后肠鸣音首次出现的时间，具有统计学意义。见图5。

图4 耳穴组与非耳穴组术后肛门首次排气时间

图5 耳穴组与非耳穴组术后首次肠鸣音恢复时间

2.3.4 偏倚分析 耳穴治疗PONV的漏斗图分析显示：各个研究点主要分布于漏斗图中上方，提示研究样本量较大，但是漏斗图显示不对称，提示有一定的发表偏倚，另外有2项研究落于95%可信区间外，说明漏斗图的不对称性还有可能由研究间的异质性产生，可能使 Meta分析结果的准确性受到影响。见图6。

图6 耳穴治疗组与对照组PONV发生率的漏斗图

3 讨论

目前在全球范围内防止PONV发生仍然是麻醉和术后的一个难题。现代文献表明PONV的发生与多方面的因素有关。其中手术种类、性别、手术时间、麻醉方式、术后镇痛药物、术后疼痛、既往PONV或晕动病史为主要影响因素[16-17]。这些因素中，术后疼痛可导致PONV，而PONV也可导致术后疼痛[1]，故结局指标除PONV发生率以外，还有VAS评分。另外，作为术后胃肠道恢复的指标术后首次肠鸣音和术后首次肛门排气出现的时间也会受PONV的影响，且四者均可由耳穴疗法干预，故选择上述4项作为结局指标。

虽然在纳入的13项研究中，每项研究采用的耳穴不尽相同，但最常用的治疗点为耳神门、胃点、交感点，有12项研究提及，其次为皮质下点，有5项研究提及。耳神门、胃点、交感点、皮质下点具有镇痛止吐的作用，其机制可能与以下几点有关：① 耳神门、胃、交感、皮质下点周围分布着丰富的迷走神经，耳穴刺激可能通过外周机制调控迷走神经张力，减少迷走神经冲动的传入，从而减少反射性呕吐的发生；② 直接抑制呕吐中枢；③ 促进内源性阿片类物质及相关神经递质释放；④ 全息医学理论[10]。然而目前耳穴治疗PONV的机制尚未完全明确。

本研究结果表明耳穴治疗可降低PONV的发生率，且可减轻术后疼痛，可提前术后肠鸣音首次出现的时间和术后肛门首次排气出现的时间。在系统评价过程中，将对照组分为常规护理组和常规护理加假刺激组进行亚组分析后，两亚组间异质性I2=0%(P= 0.51)提示亚组间无差异，即患者的心理安慰作用对耳穴研究的影响极小，这一结论有待商榷，可能与文献的数量、质量和样本量有关，也有可能与耳穴刺激时间点（术前、术中、术后）的选择有关，需要进一步研究。由于纳入文献质量普通较低，总体样本量较小，并且存在较大的异质性及发表偏倚等问题，建议在以后的研究中，采用高质量的随机对照研究，按CONSORT标准报道研究方案。

纳入的14项研究中因耳穴刺激引起的不良反应较少，1527例患者中仅有Huang[6]和林伶[14]的研究各报告了耳穴干预后有2名患者出现耳部过敏瘙痒的不良反应，另外Huang[9]的研究中还报告了5名严重耳痛的不良反应[16-17]。

4 结语

本系统评价纳入研究虽然均为随机对照试验，但仍存在一定不足：①由于耳穴刺激在各研究中的取穴以及刺激方法不同，以及术种、麻醉药物等因素的差异导致研究间异质性较大，使防治PONV的有效性有可能不同；②目前PONV的治疗方式主要包括抗呕吐药物和穴位刺激。抗吐药物常用的有胃复安、5-HT3受体拮抗剂等[18]，但均有较明显的副作用，而且5-HT3受体拮抗剂等新型药物价格较高。穴位刺激包括内关刺激、耳穴刺激、足三里刺激。然而目前尚未有足够的证据证明单独运用其中一种方式可以完全防治PONV，故目前应制定规范的以循证医学为基础的PONV防治标准和方案，积极鼓励应用中医药治疗手段，加强中西医结合防治PONV的应用与研究；③纳入的13项文献研究了耳穴刺激对PONV发生率的影响，但缺乏进一步研究，例如不同时间点耳穴刺激对PONV发生率的影响，耳穴刺激对术后早、中、后期PONV发生率的影响及中西医综合防治PONV的协同作用及机理等研究，有利于进一步指导临床；④ 纳入文献，尤其是高质量文献较少，总体样本量较小，并且存在一定的异质性及发表偏倚等问题。因此，今后需要更多的高质量、大样本、多中心随机对照试验进行进一步补充。

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Ear Acupuncture Therapy in Preventing Postoperative Nausea and Emesis：A Systematic Review and Meta-analysis of RCT

GAO Yanyu,ZEN Xi－ayang,WAN Ya,et al Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]Adopting Meta-analysis to assess clinical efficacy for postoperative nausea and vomiting with ear acupuncture therapy.[Methods] Cochrane Library,EMBASE,PUBMED,China Biology Medicine disc,CNKI,VIP,Wanfang Database were retrieved,and after literature retrieval and quality evaluation according to inclusive criteria and exclusive criteria,Meta-analysis and systematic review were done.[Results]Eventually 13 literature reviews were included,totally 1572 patients.It was found that ear acupuncture therapy could reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting（95%Cl [0.38,0.66]，P＜0.00001）；ear acupuncture treatment group was superior to non-ear point stimulation group for postoperative analgesia efficacy(95%Cl[-1.48,-0.51]，P＜0.00001);ear acupuncture therapy can make time of postoperative bowel sounds for the 1st time,but also enhance concomitant symptoms recovery after surgery,for example,postoperative pain relief,and postoperative gastrointestinal tract recovery,therefore,hospital stay can be shortened.

ear acupuncture;postoperative;nausea;vomiting;concomitant symptoms;systematic review

R331

：A

：1005-5509（2017）01-0094-07

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.021

2016-10-10)

1.方剑乔名老中医专家传承工作室（浙江省）(GZS2012014)；方剑乔全国名老中医专家传承工作室（国中医药人教发[2013]47号）2.浙江省大学生科技创新活动计划暨新苗人才计划(2016R410048)

Fund projects:1.FANG Jianqiao Famous Doctor of TCM Expert Heritage Studio(Zhejiang Province)(GZS2012014);FANG Jianqiao National Famous Doctors of TCM Expert Heritage Studio(Nation-TCM Ren Jiao Issue[2013]47)2.Zhejiang Province College Student Science and Innovation Activity Plan-New Talent Plan(2016R410048)

方剑乔，E-mail：fangjianqiao7532@163.com