程志清“疏肝气通胸阳”辨治冠心病经验探析

石占利

程志清“疏肝气通胸阳”辨治冠心病经验探析

石占利

[目的]总结程志清教授治疗冠心病的临证经验。[方法]通过跟随程志清教授临诊和学习程志清教授的医案，从“疏肝解郁”和“通阳宣痹”两个层面探讨程志清教授临床诊治冠心病的学术思想和治疗特点，并通过案例具体说明。[结果]程师认为肝气郁滞和胸阳痹阻是冠心病的重要中医病机，临证强调“治心必调肝，肝气通则心气和”及“祛瘀化痰之时，不忘疏通胸阳之本”，通过匠心独运的遣方用药方法，获得了良好疗效。所举案例，验证了程师的临证经验。[结论]程志清教授通过疏肝气和通胸阳的方法治疗冠心病取得了良好临床疗效，值得同道借鉴。

冠心病；胸痹；心痛；疏肝解郁；通阳宣痹；医案；程志清；名医经验

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，属于中医“胸痹心痛”范畴，是临床常见病和多发病，也是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一。随着现代社会生活方式及饮食结构的变化，冠心病的发病率呈逐渐增加的趋势。近期国家卫计委颁布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，冠心病死亡率亦较前有上升趋势[1]。国家级名老中医程志清教授业医40余载，精于医理，勤于辨证，匠心独具，对于冠心病的中医诊治有独到见解。笔者从事临床危重症工作多年，近期再次随师侍诊，心得体会更加深刻，现将老师临证经验做一探析，以飨同道。

1 治心必调肝，肝气通则心气和

按照中医五行相生理论，肝木为母，心火为子，母子相生为安，但母病日久亦常累及其子，形成母子同病，故早在《灵枢·厥病》便提出了肝心痛的名称，曰“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。程师常依医理而论道，强调“心病病虽在心，但与肝相关”，认为肝脏功能失调是导致“胸痹心痛”的重要病因之一[2]。

究其机理，心肝在血液和神志方面紧密关联。《黄帝内经》云：心主血，肝藏血。心气旺，心血充，脉道利，则血液运行正常。肝脏体阴而用阳，心血充足则肝体得养，相火得制，其疏泄功能方可正常。肝主疏泄，调一身之气，气为血之帅，肝气疏泄功能正常，则有利于血液的正常运行，亦使得心有所养。《血证论》有言：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”《薛氏医案》述：“肝气通心气和，肝气滞则心气乏。”

此外，肝主疏泄，调畅情志。情志调达则利于“心主血脉”和“心主神志”，反之则如《临证指南医案·郁证》所云，“情怀失畅，肝脾气血多郁”。程师认为，肝为心之母，二脏以经脉相连，故肝病可及心。如果肝气长期郁而不疏，则会导致多种病理产物，比如湿浊、痰饮、瘀血等，后者进而痹阻心脉，导致胸痹心痛之病。《证治汇补》言：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”随着现代生活节奏的加快，长期焦虑或抑郁或是冠心病发生或加重的重要病因。2004年在北京、上海、广州和成都7家综合医院心内科进行的一项流行病学调查结果显示，冠心病患者的抑郁症状、焦虑症状、抑郁合并焦虑症状以及合计的抑郁或焦虑症状患病率分别为19.8%、16.7%、13.6%和22.8%[3]。多项研究已经证实，焦虑症状或焦虑症显著增加冠心病发生的风险[4]。另有一项研究结论认为，D型人格是消极情感与社会压抑的整合，作为冠心病的新危险因素，不仅增加冠心病患者心血管事件的风险，还可以作为冠心病预后的独立预测因素[5]。在临证中，同样发现许多胸痹病人伴有不同程度的担忧、恐惧及焦虑的精神状况，尤其进行冠脉介入支架术后的人群，久之则会影响肝之疏泄，气滞血瘀痰浊油然而生，进而促进冠脉病变和支架后再狭窄的发生发展[2]。现代研究亦证实，焦虑抑郁情绪可能加重冠心病患者体内的炎症反应及血管内皮功能损害，这可能是冠脉支架后再狭窄的重要因素[6]。

“治心必调肝”，自古便有先辈强调此法。明代《薛氏医案》云：“凡心脏得病，必先调其肝。肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”程师在临证时非常重视疏肝解郁之法，认为胸痹病虽在心，然母子相连，肝气往往不得疏泄，肝郁气滞则会进一步阻碍“心主血脉”，最终形成恶性循环。在接诊病人时，程师多先进行心理疏导，然后才遣方用药，且处方用药之时，多加用疏肝理气之品，如柴胡、赤芍、炒枳壳，取“四逆散”之意，并将枳实换作枳壳，因枳壳性缓而治高，高者主气，治在胸膈，而枳实性速而治下，下者主血，治在心腹。若肝阳上亢者，则加用天麻、钩藤、石决明及珍珠母之类镇潜肝阳；若肝阳化火者，则多配以黄芩、夏枯草清泻肝火，川牛膝、茺蔚子引火下行。

2 祛瘀化痰之时，不忘疏通胸阳之本

《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”程师谨守古训，认为本病起因上焦阳虚，阴邪上乘，临床多呈“虚实夹杂”之证。“寒凝、气滞、血瘀、痰浊”等浊阴之邪皆可痹阻胸阳，然以“痰瘀”之邪致病为主。胸阳虽包括心肺之阳，然以心阳为本。心阳不足，无力推动血行可致血瘀阻碍心脉；心阳亏虚，肺失温煦，不能宣发肃降及通调水道，则湿聚成痰，致使痰浊停聚心脉，进一步加重血瘀，形成痰瘀互结，故临床以“痰瘀互结”为主要证型。2008年1月至2010年12月的一项针对全国17家三级医院医院信息系统中冠心病住院患者的中医证候特征的汇总研究发现，25～74岁冠心病人入/出院证型中前3位均为气阴两虚、痰瘀互结和气虚血瘀，75～89岁年龄段患者前3位入院症候均为气阴两虚、气虚血瘀、阳气虚衰，而出院证候则均为气阴两虚、痰瘀互结和气虚血瘀[7]。广东省中医院张敏州教授通过对比375例胸痹心痛患者的冠状动脉造影结果，证实血瘀证和痰浊证是胸痹心痛危险证型，且随着胸痹心痛病情的加重，痰浊和血瘀的致病作用增强[8]。

通阳宣痹是中医治疗冠心病的常用之法。程师认为，“胸痹心痛”之病根在于胸阳亏虚或内郁，强调“通阳是前提，宣痹是目的”、“阳气一舒，则浊阴自散”，故疏通胸阳是治疗胸痹心痛之大法，而疏肝、祛湿、化痰、散瘀之法皆为疏通胸阳而立。治疗主张“虚则补之，郁则发之”，祛湿、化痰及散瘀皆为解“郁”之法。遣方用药时，程师善用瓜蒌、薤白之类以通胸阳散郁结，取“栝楼薤白汤”及“瓜蒌薤白半夏汤”之意。痰湿重者，常加用法半夏、陈皮、天竺黄及胆南星等以祛湿化痰；瘀血者，加丹参、降香以行气化瘀，瘀血重且胸痛不适者，加用三七、延胡索、毛冬青及鬼见羽等活血化瘀。治疗时，也常同时配以红景天健脾宣肺以舒展胸阳。

有医者近年来提出将胸痹心痛分而论治，理论上虽然有所差异，然因胸痹心痛多有交错之症，临证中实难区分。胸阳包括心肺之阳，“心主血脉”与“肺朝百脉”紧密相连，心肺症情同现是“胸痹心痛”的特点之一。如《金匮要略》论其主证时所言：“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉微或沉而迟，关上脉弦。”程师认为《金匮要略》将胸痹心痛合二为一，从整体进行论治更符冠心病临床实际症情。

3 遣方用药，思辨缜密

3.1 天人相应 因地因时制宜是程师的用药特点。江浙属一带属温热之地，温热易伤阴液，且其人体质相对北方瘦弱，“瘦人多火”，容易出现阴虚火旺之证，且冠心病多合并高血压及（或）糖尿病，故阴虚火旺者临证多见，此不同于北方寒冷之地，脾肾阳气亏虚者多，故程师方中多用太子参、麦冬、五味子等滋补气阴之品，而少用桂附温阳之药，认为后者易助火伤阴，如需应用三五克即可。黄酒虽为仲景治疗胸痹心痛的常用之品，江南又以绍兴黄酒名扬天下，然程师常弃之不用，认为黄酒虽可上行药性，助他药通经活络，但其性辛温助热，易伤阴液，尤其在合并高血压或糖尿病之时多不宜应用，但在痰湿雍盛之时可适量加用以增强祛湿化痰之效。江南梅雨季节来临之际，阴雨绵绵，患者常胸闷难当，程师喜加用藿香、佩兰以芳香化湿；夏令酷暑，则用夏枯草、银花、西洋参等以清解暑热，益气养阴[9]。

3.2 善用对药 程师在临证遣方时，注重药物之间的搭配，除一些经典或经验方剂外，对药的应用也有其独到之处。如柴胡配白芍是疏肝理气的经典配对，柴胡辛散疏肝用，白芍酸甘养肝体，二者相得益彰。然程师常将其中白芍换作赤芍，认为后者既可养血敛阴，又能活血化瘀，与柴胡配伍更合胸痹心痛之血瘀证。丹参与降香相伍，丹参入心经而破瘀，降香入血分而下降，二者合用，辛香芳窜，可达活血化瘀和通经活络之功，为现代药品复方丹参注射液的主要成分。葛根与（怀）牛膝相配，葛根解肌之时可助清阳上升，怀牛膝补肝肾之时又防葛根升阳太过，一升一降，对于高血压伴发头晕的患者可以避免血压增高。此外，郁金与香附配伍，行气解郁之力增强，气行则血行，二者亦为程师治疗冠心病的常用对药。

3.3 兼顾药理 在辨证用药的基础上，兼顾现代药理研究，也是程师的用药特点。如鬼见羽与血竭被证实均具有扩张冠状动脉及降低血糖的作用，故在冠心病合并糖尿病的病人出现血瘀证时多采用。对于肥胖病人，多用绞股蓝加强化痰降脂之力，其意借鉴西医降脂稳定冠状动脉斑块之理。现代研究报道，绞股蓝总甙具有抗血小板聚集、抗脂质过氧化，保护缺血再灌注性心肌损伤，降低血脂和血糖等作用[10-11]。尽管如此，程师强调中医精髓在于辨证论治，现代药理应用可以锦上添花，切忌以现代药理指导遣方用药，以致于喧宾夺主，误入歧途。

4 案例解析

4.1 患者资料 李某，女，69岁，因“胸闷作痛1月”于2015年5月5日就诊。刻诊：患者近一个月来胸闷作痛，入夜尤甚，难以入睡，伴乏力，口干，精神淡漠，善太息；空腹血糖12～13mmol/L，舌红苔薄舌根苔腻，舌下脉络瘀紫，脉玄细。患者有2型糖尿病及高血压病史10余年，脂肪肝及冠心病史6年余，多次冠脉支架手术。

4.2 诊治过程 诊断：胸痹心痛，痰瘀互结型。治拟宣痹通阳，化痰祛瘀，佐以疏肝益气养阴。处方如下：瓜蒌皮12g，薤白9g，法半夏9g，醋柴胡10g，赤芍12g，炒枳壳12g，制元胡15g，红景天12g，制乳香6g，灯盏花12g，太子参15g，麦冬12g，五味子5g，三七粉（粉吞）3g，全蝎（粉吞）1g，血竭（粉吞）1g。上方服用一周后，胸闷胸痛明显减轻，舌根部苔仍腻，改法半夏为竹沥半夏，守方治疗3周。再次复诊时患者胸闷症情消失，但夜间仍时感胸痛，舌质红苔薄脉细弦，遂去竹沥半夏，加用鬼见羽12g、绞股蓝15g。维持治疗3周后，患者夜间胸部闷痛症情明显改善，偶感头晕及腰酸，舌质淡苔薄，脉细，加用葛根15g、怀牛膝15g。后患者中药汤剂间断服用，至今病情稳定。因害怕再次行手术支架，至今不愿到医院行冠状动脉造影检查。

4.3 病案分析 患者冠心病，先后共留置冠脉支架6根，胸闷作痛仍不能缓解，证属中医“胸痹心痛”范畴。患者“消渴”多年，本属阴虚体质，刻诊时患者口干、乏力、舌质红苔薄、脉细，皆为气阴两虚之征，故选用生脉饮以顾其本。胸闷作痛，入夜尤甚，舌下脉络瘀紫，乃因瘀血痹阻胸阳所致；舌根苔腻，提示在血瘀基础上夹杂内痰。《金匮要略》言：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”《金匮要略心典》言：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”故在本病治疗中，程师选用栝蒌薤白半夏汤以通阳宣痹。该病人血瘀重于痰湿，破除血瘀为当务之急，“气行则血行”，方中制元胡和制乳香行气活血，红景天益气活血，灯盏花通经活血。同时三七活血而不破气，血竭散瘀定痛，全蝎通络止痛，三者打粉吞服时活血镇痛之功增强。二诊时，患者仍有痰湿，故将法半夏换作竹沥半夏，增强化痰之力。之后患者夜间仍偶感胸痛，加用鬼见羽增强破血痛经止痛之功。患者颈椎病史，感头晕伴腰酸，考虑清阳不升，故加用葛根与怀牛膝搭配应用。整个过程辨证准确，遣方合理，乃获良效。

5 结语

冠心病是临床常见心系疾病，近年来随着介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术的普遍开展，该类患者急性期的死亡风险下降明显。但这并非治本之策，术后冠状动脉再狭窄的问题仍然是目前医学界面临的难题，且尚有许多病人虽然进行了药物干预甚至多次介入治疗，但其临床症状无法完全消失，生活质量因此下降，进而使身心受到严重伤害。中医对该类人群的症情改善有着独特优势。程师临证时发现该类人群常伴随抑郁或（和）焦虑，强调将疏肝解郁作为中医治疗冠心病的重要方法，同时谨守“阳微阴弦”病机，立足“通阳宣痹”根本法则，形成自身学术观点，认为“通阳是前提，宣痹是目的”，而疏肝、祛湿、化痰、散瘀之法皆为疏通胸阳而立，强调“疏肝气通胸阳”在冠心病治疗中具有重要作用。程师遣方用药，配伍精当；辨证论治，思维缜密；现代药理，锦上添花，临床每每取得良好效果。

References:

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)[R/OL].（2015-06-30）[2016-11-09].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5879/201506/4505528-e65f3460fb88685081ff158a2.shtml. The National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China.Nutrition and chronic disease status reports of Chinese residents(2015)[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5879/201506/4505528e65f3460fb88 685081ff158a2.shtml,2015-06-30.

[2] 刘强.程志清教授诊治冠心病心绞痛临证经验述要[J].浙江中医药大学学报，2014，38(12):1407-1409,1413. LIU Qiang.Pro.CHENG Zhiqing’s Clinical Experience in Diagnosing and Treating Coronary HeartDisease Angina[J].Journal of Zhejiang Chinese Medical University, 2014,38(12):1407-1409,1413.

[3] 徐飚，付朝伟，栾荣生，等.综合性医院冠心病病人抑郁/焦虑现状研究[J].中国临床心理学杂志，2006，14(6):638-640. XU Biao,FU Chaowei,LUAN Rongsheng,et al.A Crosssectional Survey on the Prevalence of Depressive and/or Anxiety Disorder in Coronary Heart Disease Cases in General Hospitals[J].Chinese Journal of Clinical Psychology, 2006,14(6):638-640.

[4] Scott KM．Depression,anxiety and incident cardiometabolic diseases[J]．Curr Opin Psychiatry,2014(27):289-293．

[5] 武晓玲，李兴德.冠状动脉粥样硬化性心脏病与D型人格[J].医学综述，2011，17(4):1163-1165. WU Xiaoling,LI Xingde.Coronary Artery Disease and Type D Personality[J].Medicine Recapitulate,2011,17(4): 1163-1165.

[6] 许晶晶，李向平，陈名杰.焦虑抑郁情绪对关心病患者血清炎症因子及血管内皮功能的影响[J].中国循环杂志，2011，26 (6):426-429. XU Jingjing,LI Xiangping,CHEN Mingjie.Effect of A nxiety and Depression on Inflammatory Factor and Endothelial Function in Patients With Coronary Artery Disesase[J].Chinese Circulation Journal,2011,26(6):426-429.

[7] 姜红岩，王连心，谢雁鸣，等.基于医院信息系统的冠心病患者中医证候特征[J].中医杂志，2014，55(21):1867-1871. JIANG Hongyan,WANG Lianxin,XIE Yanming,et al.Study on Syndrome Distribution ofCoronary HeartDisease Based on Hospital Information System[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2014,55(21):1867-1871.

[8] 张敏州，丁邦晗，张维东，等.375例胸痹心痛患者冠状动脉造影结果与中医证型的对比研究[J].中国中西医结合急救杂志，2004，11(2):115-117. ZHANG Minzhou,DING Banghan,ZHANG Weidong,et al. Study on the outcome ofcoronary angiography and traditional Chinese medicine syndrome-type in 375cases of chest stuffiness and pain[J].Chin J TCM WM Crit Care, 2004,11(2):115-117.

[9] 张娟，余昱，陈爱萍.程志清教授治疗冠心病经验拾萃[J].浙江中医药大学学报，2012，36(7):773-774,778. ZHANG Juan,YU Yu,CHEN Aiping.Professor CHENG Zhiqing Experience in TreatmentofCoronary Heart Disease[J].Journal of Zhejiang Chinese Medical University, 2012,36(7):773-774,778.

[10]李露，范红艳，戴婷，等.绞股蓝总皂苷的药理作用研究进展[J].吉林医药学院学报，2015，36(2):147-150. LI Lu,FAN Hongyan,DAI Ting,et al.Advances in pharmacological effects of Gypenosides[J].Journal of Jilin Medical college,2015,36(2):147-150.

[11]权媛，钱民章.绞股蓝总甙对高脂诱导动脉粥样硬化大鼠炎性分子表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2010，30(4): 403-406. QUAN Yuan，QIAN Minzhang.Effect and Mechanism of Gypenosides on the inflammatory Molecular expression in High-fat Induced Atherosclerosisi Rats[J].Chinese Journal of Integrated Medicines,2010,30(4):403-406.

CHENG Zhiqing’s Experience in Treating Chest Stuffiness and Pains by Soothing-liver Regulating Qi and Activating Stagnated

Yang SHI Zhanli Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou(310003)

[Objective]To sum up Pro.CHENG Zhiqing’s clinical experience in treating coronary heart disease.[Method]By following and studying Pro.CHENG Zhiqing’s clinical experienced cases in treating coronary heart disease,Pro.CHENG Zhiqing’s academic viewpoints and characterizes were summed up from soothing liver and activating stagnated Yang,with one case for detailed explanation.[Result]Pro.CHENG obtains that liver-qi invasion and thoracic yang obstruction are both main traditional Chinese medicine(TCM)syndrome types.In clinical practice,Pro.CHENG emphasizes that the liver qi should be recuperated to treatment of heart diseases,and activating stagnated Yang be paid attention while removing blood stasis and eliminating the phlegm.The good curative effect relies on her ingenious flexible selection of traditional Chinese medicine，as verified by the cited case.[Conclusion]The methods of soothing liver and activating stagnated Yang have good clinical effect in treating coronary heart disease,which worthy of peer reference.

coronary heart disease;thoracic obstruction;heart pain;soothing-liver regulating qi;activating stagnated Yang;medical cases;CHENG Zhiqing;experience of famous doctor

R732

A 文章编号：1005-5509（2017）01-0040-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.006

2016-06-21）