IgG4相关自身免疫性胰腺炎的临床特点及治疗

陈冻伢 厉有名 虞朝辉

●诊治分析

IgG4相关自身免疫性胰腺炎的临床特点及治疗

陈冻伢 厉有名 虞朝辉

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的慢性胰腺炎。AIP由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化为主要病变，影像学表现为胰腺肿大和胰管不规则狭窄，血清IgG4水平升高，采用类固醇激素治疗效果明显。目前认为AIP可分为2个亚型：1型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，与IgG4密切相关，又称IgG4相关AIP；2型为特发性导管中心性慢性胰腺炎[1]。IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种新命名的慢性炎症性自身免疫病，以受累器官肿大、血清IgG4水平显著增高（≥1.35 g/L）、组织中IgG4+浆细胞浸润（IgG4+浆细胞＞40%）为主要特点，同时或相继累及涎腺、泪腺、胰腺、胆管、腹膜后组织、肺脏、肾脏、淋巴结和甲状腺等[2]。IgG4相关AIP是IgG4-RD的胰腺病变[3]。本研究对IgG4相关AIP的临床、血清学、影像学和组织病理学特征及其治疗作一探讨，旨在提高临床诊治水平。

1 资料和方法

1.2 一般资料 浙江大学医学院附属第一医院2009年11月至2014年9月收治的符合诊断标准的1型AIP患者12例，其中男7例，女5例；年龄27～67岁，平均（52.5±11.3）岁；病程1～24个月，平均（8.7±4.2）个月。IgG4-RD参照2011年诊断标准（CDC）[4]：（1）临床检查显示单一或多个器官特征性弥漫、局灶性增大或肿块；（2）血清IgG4≥1.35g/L；（3）组织病理学检查显示大量淋巴、浆细胞浸润和纤维化，IgG4+浆细胞浸润（IgG4+/ IgG+浆细胞＞40%，IgG4+浆细胞＞10个/高倍视野）。在排除其他自身免疫病和恶性肿瘤外，满足以上3条为“明确诊断”，满足（1）、（3）为“很可能诊断”，满足（1）、（2）为“可能诊断”。IgG4相关AIP参照2011年l型AIP国际统一诊断标准（ICDC）[5]：胰腺实质影像学改变、胰管影像学改变、血清IgG4水平、其他器官受累情况、胰腺组织病理改变以及糖皮质激素的治疗反应。

1.2 方法 回顾性分析患者一般情况及临床表现，收集实验室血清学、影像学、病理组织学和随访资料等。

2 结果

2.1 一般情况 12例1型AIP患者初发表现为腹痛占75.0%（9/12），黄疸占41.7%（5/12）；合并糖尿病、干燥综合征、溃疡性结肠炎和肠系膜动脉假性动脉瘤各1例，见表1。

2.2 实验室检查结果 12例患者血清IgG4均为阳性，浓度2.64～21.40g/L，平均（9.53±4.80）g/L；伴IgG升高75.0%（9/12），球蛋白升高58.3%（7/12），肝功能异常41.7%（5/12），抗核抗体（ANA）阳性50.0%（6/12），CA19-9升高75.0%（9/12），嗜酸性粒细胞升高50.0%（6/12），外周Hb降低83.3%（10/12），见表1。

2.3 影像学检查结果 影像学表现为胰腺弥漫性肿大5例，局灶性肿大7例，主胰管弥漫性或节段性不规则狭窄4例，肝内外胆管扩张、胆总管远端管壁增厚和管腔狭窄4例。

2.4 病理组织学特点 对12例患者进行胰腺组织穿刺活检，其中8例病理学检查表现为典型的1型AIP病理改变：胰腺间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，胰腺实质、腺泡萎缩。7例行免疫组化提示胰腺组织中IgG4+浆细胞浸润6例，嗜酸性粒细胞浸润及少量IgG4+浆细胞1例；1例肝脏穿刺行免疫组化提示IgG4+浆细胞浸润，见表2。

2.5 治疗与随访 12例患者均接受激素治疗。按常规泼尼松片起始剂量30～40mg/d，治疗2～4周后病情均有不同程度好转，临床症状减轻，黄疸有所消退，根据症状好转情况每1～2周递减5mg，减至5mg/d维持。通过门诊随访，以6个月为随访终点，所有患者临床症状完全消失；对原异常血清学指标进行复查，IgG、IgG4升高患者均降至正常水平；球蛋白增高者降至正常水平；CA19-9明显升高者降至正常水平；复查腹部CT肿大胰腺明显缩小。

表1 12例患者首次就诊时临床表现及实验室检查结果

表2 8例患者胰腺组织穿刺活检的病理组织学特点

3 讨论

AIP是一种与IgG4相关的自身免疫机制介导的慢性胰腺炎，多发于老年男性人群[3]。AIP较难诊断，目前尚无统一的诊断标准，主要有日本胰腺协会2006年修改后标准[6]、韩国Kim2006年标准[7]、美国Mayo Clinic 2006年HISORt标准[8]和2008年亚洲标准[9]，一般从影像学、血清学、组织学、激素治疗和胰腺外器官受累等方面进行诊断，以上诊断标准的血清学指标均包括血清IgG4水平升高，可见血清IgG4水平升高对AIP的诊断非常重要。

本组IgG4相关AIP符合2011年l型自身免疫性胰腺炎的国际统一诊断标准，12例AIP患者中IgG4阳性率为100.0%。此外伴IgG升高75.0%，球蛋白升高58.3%，ANA阳性50.0%，可在一定程度上为AIP是自身免疫病提供依据。病理诊断是确诊AIP的首要证据。本组8例患者获得病理标本，具有典型的AIP病理改变，7例进一步行免疫组化发现6例胰腺组织中IgG4+浆细胞浸润，1例嗜酸性粒细胞浸润及少量IgG4+浆细胞；1例肝脏穿刺行免疫组化提示IgG4+浆细胞浸润。可见AIP是IgG4-RD在胰腺的病变，IgG4+浆细胞可出现在所有累及的器官或组织中。血清学与病理学两者联合检查可提高诊断率。IgG4-RD有一个常见特征，即同时具有过敏样表现。有研究显示约40%的IgG4-RD患者同时合并有支气管哮喘或慢性鼻窦[10]，本组病理组织中发现1例胰腺组织有嗜酸性粒细胞浸润，2例外周血嗜酸性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞在AIP病理过程中是否发挥作用，“过敏反应”是否参与AIP的发病机制，尚需大样本研究。

AIP对激素敏感，疗效良好。本组12例AIP患者接受泼尼松治疗有效率达100.0%。随访6个月，所有患者临床症状、血清学IgG4指标均恢复正常，影像学表现亦明显改善，实现临床治愈。糖皮质激素对绝大多数AIP患者有效，尤其在初始治疗阶段，但IgG4-RD复发也较为常见[11]。在激素减药或激素诱导缓解后的维持治疗时，可加用免疫抑制剂，但其有效性需更多临床实验证实[12]。

综上所述，IgG4相关AIP是IgG4-RD的胰腺病变，具有独特的临床表现、血清标志物和病理组织改变；对糖皮质激素治疗反应良好。血清IgG4联合组织病理学检查可提高诊断率，对指导临床具有较高价值。

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2014-10-09）

（本文编辑：陈丹）

310003 杭州市红十字会医院消化内科（陈冻伢）；浙江大学医学院附属第一医院消化内科（厉有名、虞朝辉）

虞朝辉，E-mail：ych623@sina.com