改良飘浮体位在三踝骨折内固定手术中的应用

祝海炳 张永涛 胡春华

改良飘浮体位在三踝骨折内固定手术中的应用

祝海炳 张永涛 胡春华

三踝骨折是一种较为复杂的踝关节内骨折，手术治疗时如何选择一种合适的手术入路与手术体位十分重要。2012年1月至2015年6月，本科对52例不稳定三踝骨折采用飘浮体位（后外侧入路配合健侧卧位改传统入路配合仰卧位）行切开复位内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组52例患者，男27例，女25例；年龄20～65岁，平均47.7岁。左侧24例，右侧28例。致伤原因：扭伤23例，交通事故伤29例。均为闭合性骨折。骨折根据Lauge-Hansen分类：旋后-外旋型Ⅳ度24例，旋前-外旋型Ⅳ度28例。骨折脱位急诊常规予适当手法复位、石膏托外固定，同时予甘露醇消肿脱水、患足制动处理，待肿胀明显消退，出现皮纹征时进行手术。受伤至手术时间3～10d，平均5.4d。术前摄踝关节正、侧位X线片及行CT检查三维重建，了解骨折块大小、粉碎程度及移位情况，确定手术方案。

1.2 方法 连续硬膜外或腰硬联合麻醉满意后，上气囊止血带，常规消毒铺巾。先取健侧卧位，患膝保持屈曲垫高小腿及踝关节。手术切口起自外踝尖，于腓骨后界和跟腱之间走行，避免损伤腓肠神经及小隐静脉，暴露外踝骨折，为避免钢板对透视的影响，先用克氏针临时固定外踝，再从腓骨短肌及踇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折，用防滑钢板或者空心螺钉固定后踝，再用重建钢板或1/3管型钢板放置于腓骨后侧，缝合伤口。然后改为仰卧位，取内踝前侧或后侧弧形切口用拉力螺钉固定内踝骨折。踝关节固定后，其中8例患者Cotton试验阳性，使用全螺纹螺钉在踝关节近端3～4cm处平行踝关节固定下胫腓联合。

1.3 术后处理 术后2周拆除创口缝线。石膏托常规固定踝关节于功能位4周。术后抬高患肢，常规使用甘露醇等脱水剂至肿胀明显消退。术后第1天即行足趾被动活动，术后第2天足趾及踝关节主动及被动活动，并逐渐加大锻炼幅度，以轻度疼痛为原则。术后3个月内每个月随访1次，3个月后每3个月随访1次。术后6～12周开始部分负重，X线片示骨折愈合后方可完全负重，并鼓励患者逐步恢复日常工作。

1.4 疗效评价 术后严格安照Baird-Jackson踝关节功能评定标准[1]对术后踝关节功能进行评价，该评定标准包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、X线结果等7方面，满分100分，其中96～100分为优、91～95分为良、81～90分为可、0～80分为差。

2 结果

本组患者术后切口均愈合良好，无切口感染发生，其中2例患者术后出现间段性肿胀，创口有裂开，经理疗及对症处理后均好转。所有患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均12.8个月。根据术中及术后X线片示所有后踝骨折均获解剖对位，所有患者均获骨性愈合，愈合时间12～20周，平均15.3周。随访期间未发生血管神经损伤、内固定松动或断裂、骨折不愈合或骨折畸形愈合（典型病例见图1、2）。末次随访时52例患者48例已恢复到伤前的活动水平，均恢复之前工作。Baird-Jackson踝关节功能评定标准为94～100分，其中优45例，良6例，可1例，无评分80分以下病例，优良率98.0%。

3 讨论

目前临床上对于不稳定的踝关节骨折的治疗，切开复位内固定已成为国内绝大多数学者的共识，然而踝关节处于特殊的解剖位置，后踝骨折往往位置较深，周围解剖关系复杂，故踝关节骨折中后踝处理相对困难。后外侧入路相对于传统入路对后踝的处理上相对比较方便，后踝骨折是三踝骨折处理中最大的难点，所以三踝骨折的处理就是围绕后踝骨折而进行。对于后踝骨折，多数学者[2-4]认为当骨折块＞胫骨远端关节面25%且移位＞2mm时需要切开复位内固定，而小的撕脱骨折可以采用非手术治疗。也有学者[5-7]认为，当骨折块≥胫骨远端关节面的10%，并且闭合复位不能恢复关节面平整时，后踝骨折就需要切开复位内固定，否则会减少关节接触面，导致踝关节退行性改变。

图1 踝关节骨折术前三维CT显示三踝骨折移位明显

图2 术后X线片显示内固定在位、骨折复位良好

王华丽等[5]应用前入路固定治疗合并后踝骨折的复杂踝关节脱位60例，也就是所谓的传统入路，取得比较满意效果。后踝骨折传统入路一般采用踝关节前侧经皮小切口，在C型臂X线机的辅助下进行间接复位后拉力螺钉固定。踝关节前侧小切口可以减少对骨折端局部软组织的剥离和骨膜血供的破坏，提供较为理想的组织修复环境，简化手术操作过程，降低骨不连和感染的发生率，有利于患者术后功能的康复。但传统入路的缺点在于：（1）当后踝骨折块粉碎时，骨折的完整性受到破坏，不能通过间接复位获得满意的效果；（2）当后踝骨折块较小时，由前侧向后侧置钉的难度加大，效果欠佳；（3）后踝关节面间接复位的平整性劣于直视下复位；（4）后踝关节面固定的牢固性低于直视下螺钉或钢板固定。而后外侧入路的优点在于可在直视下复位后踝骨折块，根据骨折块的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定。骨折块范围较小时可选用多枚空心拉力螺钉固定，骨折块范围较广时可选用支撑钢板固定。Talbot等[6]应用后外侧入路切开复位内固定治疗三踝骨折，其中后踝骨折用螺钉或支撑钢板固定，该入路能使术者直视骨折损伤情况，解剖复位后踝关节面，直视下探查关节软骨碎片及距骨软骨或压缩损伤。贾斌等[7]应用后外侧入路治疗12例三踝骨折中的后踝骨折，术者能在直视下对后踝进行有效复位与可靠固定，治疗效果满意。后踝骨折在直视下复位与固定效果明显优于传统入路，可让患者进行早期功能锻炼。经过改良的漂浮体位，侧卧位固定外后踝骨折后改仰卧位处理内踝骨折，也相对比较简单，不需要二次消毒。

术中改变体位及骨折复位顺序的选择：目前对于三踝骨折大多数专家认为复位与固定的顺序为外踝-后踝-内踝。Gardner等[8]研究显示，踝关节发生骨折后下胫腓后韧带多能保持完整；因此后踝骨折块会随着下胫腓后韧带与外踝骨折的复位一同向复位方向移动，从而使后踝骨折复位变得容易。先侧卧位采用跟腱旁入路时，应先复位外踝，往往通过外踝的复位，通过下胫腓后韧带的牵拉可部分或全部复位后踝，达到踝关节面的解剖复位，为防止外踝钢板干扰C型臂X线对后踝的透视效果，复位外踝后不要先上钢板，而采用克氏针临时固定方式，待C型臂X线透视确认后踝复位满意固定后再用钢板固定外踝，后踝骨块的解剖复位和牢固固定，为踝关节的早期功能锻练打下了很好的基础，并可有效的降低创伤性关节炎的发生。

[1] Baird R A,Jackson S T.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am, 1987,69(9)：1346-1352.

[2] De Vries J S,Wijgman A J,Sierevelt I N,et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot AnkleSurg,2005,44(3)：211-217.

[3] Fitzpatrick D C,Otto J K,McKinley T O,et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle[J]. J Orthop Trauma,2004,18(5)：271-278.

[4] Michelson J D.Ankle fractures resulting from rotational injuries[J]. J Am Acad Orthop Surg,2003,11(6)：403-412.

[5] 王华丽,谭振华.复杂踝关节骨折脱位手术入路的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2)：166-167.

[6] Talbot M,Steenblock T R,Cole P A.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures [J].Can J Surg,2005,48(6)：487-490.

[7] 贾斌,张勇,曹国庆,等.后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(7)：647-648.

[8] Gardner MJ,Brodsky A,Briggs S M,et al.Fixation of posterior malleolar fracture provides greater syndesmotic stability[J].Clin OrThop Relat Res,2006,477(477)：165-171.

2016-04-10）

（本文编辑：田云鹏）

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