影响急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者脑微出血严重程度的危险因素分析

时建铨， 蒋 腾， 赵红东， 田有勇， 周俊山



影响急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者脑微出血严重程度的危险因素分析

时建铨， 蒋 腾， 赵红东， 田有勇， 周俊山

目的 探讨影响急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者脑微出血(CMBs)严重程度的危险因素。方法 收集2013年7月-2015年1月南京医科大学附属南京医院神经内科住院的TOAST分型为大动脉粥样硬化性的急性脑梗死患者112例，经磁共振磁敏感加权成像(SWI)证实有CMBs的患者56例。根据SWI上CMBs的病灶数，分为1级组9例，2级组28例，3级组19例。收集各组患者病史、一般临床资料、血生化结果及头部MRI，对两组资料进行单因素分析和相关性分析。结果 单因素分析结果显示，脑微出血严重程度随着甘油三酯水平的增高而降低，随着同型半胱氨酸水平的增高而增高，随着尿酸水平的增高而增高，随着深部白质高信号Fazekas’s分级的增高而增高，3组间差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman秩相关分析显示，脑微出血严重程度与甘油三酯水平呈负相关(r=-0.443，P=0.001)；与尿酸水平、同型半胱氨酸水平及深部白质高信号Fazekas’s分级呈正相关(r=0.325，P=0.015；r=0.491，P=0.001；r=0.334，P=0.009)。结论 甘油三酯、尿酸、同型半胱氨酸水平及深部白质高信号Fazekas’s分级与急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者CMBs的严重程度相关。

脑梗死； 大动脉粥样硬化性； 脑微出血； 甘油三酯； 尿酸； 同型半胱氨酸血； 深部白质高信号

脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是近年来颇受关注的一种脑小血管病。研究提示：磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)CMBs的敏感性显著高于既往的梯度回波T2加权成像。越来越多的研究证实，CMBs与脑出血及脑梗死的出血转化密切相关[1]。

而重组组织性纤溶酶原激活物、抗血小板聚集药物、抗凝药等的潜在出血风险与CMBs之间的关联性已成为该领域的研究热点。

研究提示，CMBs的程度越高，潜在出血风险越大。因此，本文就急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者CMBs严重的影响因素，分析其影响CMBs严重程度的因素有重要意义。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究方案获得南京医科大学附属南京医院伦理委员会的审核批准， 所有入选患者皆被告知研究内容且签署知情同意书。收集2013年7月-2015年1月南京医科大学附属南京医院神经内科住院的TOAST分型为大动脉粥样硬化性的急性脑梗死患者129例，其中17例患者因起搏器、支架或其他体内植入物不能行MRI检查而被排除在外；因此本研究共计纳入112例患者；其中，经磁共振SWI加权成像证实有CMBs的患者56例。纳入标准：(1)年龄在40～90岁，发病10 d内的急性脑梗死患者(经DWI证实)，TOAST分型考虑为大动脉粥样硬化；(2)经磁共振SWI加权成像证实有CMBs；(3)病史可靠、实验室检查齐全；(4)能配合行MRI检查。排除标准：(1)原发性/继发性高血压患者；(2)既往脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑外伤、血液系统疾病、免疫性疾病、甲状腺疾病、肝肾功能不全史；(3)有明确结核、梅毒、结缔组织病等可能导致血管损害的病史；(4)严重心、肺、肝、肾功能障碍；(5)不配合实验室检查或MRI检查者。

1.2 临床资料的收集 由神经内科专科医师采集患者病史，记录患者的性别、年龄、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、此次发病前服用阿司匹林/氯吡格雷/他汀类药物等信息。入院第2天留晨尿，送检尿常规；入院第2天行空腹静脉血检查，包括糖化血红蛋白(HbA1C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白a(Lpa)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3 MRI检查 MRI检查采用飞利浦公司3.0T成像系统。所有患者均行T1加权成像、T2加权成像、Flair加权成像、DWI加权成像及SWI加权成像。

1.4 MRI图像分析 CMBs为SWI序列上圆形或椭圆形、 直径2～10 mm低信号，边界清楚、周围无水肿， 并排除钙化、扩大的血管周围间隙、 海绵状血管瘤及铁沉积等。参照Gao等的研究[2]，按照总的脑微出血灶的个数将CMBs分为3级：1级(1个)；2级(2～5个)和3级(>5个)。脑白质病变分为脑室周围高信号(periventricular hyperintensities,PVH)及深部白质高信号(deep white matter hyperintensities，DWMH)，按Fazekas’s分级对T2-Flair的图像进行分级,PVH：0：无病变； 1：帽状或者铅笔样薄层病变；2：病变呈光滑的晕圈；3：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。DWMH：0：无病变；1：点状病变；2：病变开始融合；3：病变大面积融合。

2 结 果

2.1 影响CMBs程度的单因素分析结果 112例患者中，56例(50%)经SWI证实有CMBs。其中，1级组9例(16.1%)；2级组28例(50%)；3级组19例(33.9%)。3组间，年龄、HbA1C、TC、HDL、LDL-C、Lpa、BUN、性别、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、服用阿司匹林/氯吡格雷/他汀类药物史、PVH、蛋白尿的差异无统计学意义(P>0.05)(见表1、表2)。脑微出血程度随着TG水平的增高而降低，3组间差异有统计学意义(P<0.05)；脑微出血程度随着UA水平的增高而增高，3组间差异有统计学意义(P<0.05)；脑微出血程度随着Hcy水平的增高而增高，3组间差异有统计学意义(P<0.05)；脑微出血程度随着DWMH程度的增高而增高，3组间差异有统计学意义(P<0.05)(见表3、表4)。

2.2 CMBs程度与影响因素间的相关性分析 我们将上述影响CMBs严重程度的因素(TG、UA、Hcy、DWMH程度)分别于CMBs进行了相关性分析。结果提示：TG与CMBs严重程度呈负相关(r=-0.443，P=0.001)；UA与CMBs严重程度呈正相关(r=0.325，P=0.015)；Hcy与CMBs严重程度呈正相关(r=0.491，P=0.001)；DWMH程度与CMBs严重程度呈正相关(r=0.334，P=0.009)(见表5)。

表1 3组患者分类资料比较

表2 3组患者等级资料比较

*P<0.05，差异具有统计学意义

表3 3组患者计量资料比较(方差齐)

*P<0.05，差异具有统计学意义

表4 3组患者计量资料比较(方差不齐)

*P<0.05，差异具有统计学意义

表5 脑微出血严重程度与变量的相关性分析

*P<0.05，差异具有统计学意义

3 讨 论

CMBs是常见的脑小血管病，随着SWI等MRI成像序列的广泛应用，CMBs成为脑血管病研究领域近年来的热点。研究发现，CMBs严重程度与脑出血、脑梗死的出血转化等的发生有关。因此，分析CMBs严重程度的影响因素有着重要意义。

研究提示，SWI检测CMBs的敏感性显著高于梯度回波T2加权成像[3]，因此，本研究选用3T磁共振的SWI序列检测CMBs。本研究入组急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者CMBs的患病率为50%；与国内其他学者报道的脑梗死患者CMBs的患病率较接近[4]。 多数研究均提示，高血压病是CMBs的独立危险因素且影响CMBs的严重程度[5]，考虑到高血压对CMBs的明确影响，本研究将高血压患者排除在外。

本研究发现，CMBs不同严重程度组别之间，年龄、HbA1C、TC、HDL、LDL-C、Lpa、BUN、性别、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、服用阿司匹林/氯吡格雷/他汀类药物史、PVH、蛋白尿的差异无统计学意义，这与国内范刚峰等学者的研究类似[6]。

国内王小强等[7]研究提示，急性脑梗死患者CMBs组TG、TC、LDL-C较无CMBs组明显降低；Ding等[5]的大样本临床研究发现，低TG水平与脑叶CMBs密切相关；这与本研究的结果一致。本研究发现，CMBs的严重程度随着TG水平的增高而降低，且TG与CMBs的严重程度呈负相关。然而，目前关于血脂水平与CMBs的发生及严重程度的关系尚不明确；如Lei等[8]发现，高TGs水平与脑出血患者深部及幕下CMBs相关。这可能与不同研究入组的不同疾病的患者有关。

高尿酸血症被认为是急性脑梗死的危险因素，而关于UA水平与CMBs的关系尚不明确。国内周志明等[9]发现，合并CMBs的急性脑梗死患者的尿酸水平显著高于无CMBs的急性脑梗死患者；Ryu等[10]报道了类似的研究结果。本研究发现，急性脑梗死患者脑微出血严重程度与UA水平正相关，提示高尿酸血症可能是CMBs发生及严重程度的影响因素。

高Hcy血症被认为是急性脑血管病的危险因素[11],近年来，国内外的研究提示高Hcy血症是CMBs的独立危险因素。国内王小强等[7]研究发现，血浆Hcy增高是急性脑梗死患者CMBs的独立危险因素；张金及汪国宏等[12,13]研究发现，血浆Hcy增高是腔隙性脑梗死患者CMBs的独立危险因素[13]； Ovbiagele等发现，高Hcy是急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者发生CMBs的独立危险因素[14]。本研究发现，急性脑梗死患者脑微出血严重程度与Hcy水平正相关，提示高Hcy血症可能是CMBs发生及严重程度的影响因素。

本研究尚存在一些不足：(1)本研究排除了原发性/继发性高血压患者，所以结论不适用于合并高血压的患者；(2)本研究入组患者均为急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者，所以结论只适用于急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者，并不适用于其他TOAST分型的脑梗死患者；(3)本研究的样本量偏小，部分研究结果有待大样本的临床研究进一步证实。

CMBs的发生及严重程度与脑梗死的出血转化、患者预后有关。本研究发现，TG、UA、Hcy、DWMH程度是急性大动脉粥样硬化性脑梗死CMBs严重程度的影响因素；因此，在决策急性大动脉粥样硬化性脑梗死患者治疗方案时，应尽可能完善相关检查评估CMBs、CMBs严重程度及影响因素，为临床选择安全有效的治疗决策提供依据。

[1]Pantoni L,Fierini F,Poggesi A.Thrombolysis in acute stroke patients with cerebral small vessel disease[J].Cerebrovasc Dis,2014,37(1):5-13.

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[8]Lei C,Lin S,Wu B,et al.Lipid levels are regionally associated with cerebral microbleeds in patients with intracerebral hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(5):1195-1198.

[9]周志明,杨 松,岳炫烨,等.急性脑梗死患者脑微出血相关因素分析[J].中华医学杂志,2010,90(7):451-453.

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[13]张 金,郝冬琳,何国平.腔隙性脑梗死患者脑微出血与血清同型半胱氨酸的相关性研究[J].中国临床神经科学,2014,22(4):389-392.

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Analysis of risk factors for affecting the severity of cerebral microbleeds in patients with acute ischemic stroke of large-artery atherosclerosis

SHI Jianquan,JIANG Teng,ZHAO Hongdong,et al.

(Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China)

Objective To investigate the risk factor for affecting the severity of cerebral microbleeds in patients with acute ischemic stroke of large-artery atherosclerosis.Methods 112 patients with acute ischemic stroke of large-artery atherosclerosis admitted from July 2013 to January 2014 in Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were enrolled.56 patients with CMBs were confirmed by MRI magnetic sensitive weighted imaging (SWI).According to the number of CMBs on SWI,they were divided into three groups (mild group,moderate group and severe group).The history,general clinical data,serum biochemical results and MRI in all groups were enrolled.All the data were analyzed by the univariate analysis and correlation analysis.Results The results of univariate analysis showed that the severity of CMBs decreased with the level of triglyceride,while increased with the level of uric acid (UA),the level of serum homocysteine (Hcy) and the severity of deep white matter hyperintensities (DWMH).There were statistically significant among the three groups (P<0.05).Spearman correlation analysis showed that the severity of CMBs was negatively correlated with the level of triglyceride (r=-0.443,P=0.001),while positively correlated with the level of uric acid,the level of Hcy and the severity of DWMH (r=0.325,P=0.015;r=0.491,P=0.001;r=0.334,P=0.009).Conclusion The level of triglyceride,UA and Hcy and the Fazekas’s scale score of DWMH are correlated with the severity of CMBs.

Cerebral infarction; Large-artery atherosclerosis; Cerebral microbleeds; Triglyceride; Uric acid; Homocystine; Deep white matter hyperintensities

1003-2754(2016)06-0509-04

2016-02-13；

2016-05-28

国家自然科学基金(No.81500916)

(南京医科大学附属南京医院神经内科，江苏 南京 210006)

周俊山，E-mail:zhjsh333@126.com

R743.34

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