高分辨率磁共振成像对缺血性卒中患者的病因学评价 (附1例病例报告)

罗 云, 郭珍妮, 靳 航, 杨 弋



高分辨率磁共振成像对缺血性卒中患者的病因学评价 (附1例病例报告)

罗 云, 郭珍妮, 靳 航, 杨 弋

缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型,约占我国脑卒中的70%[1]。最新研究数据显示，我国缺血性脑卒中的年复发率高达17.7%[2]。对缺血性脑卒中病因学的评价有助于指导患者的二级预防，从而减少卒中复发。本文报道1例在2个多月内反复发生3次缺血性脑卒中(两次脑梗死,一次短暂性脑缺血发作)的病例,应用高分辨率磁共振成像对缺血性脑卒中病因的探讨。

1 临床资料

患者,男性,65岁，既往无明显的脑血管危险因素。2015年10月1日患者发生左侧基底节急性脑梗死(见图1A)。颈动脉超声及经颅多普勒超声提示左侧大脑中动脉狭窄及双侧颈部动脉多发斑块。常规实验室检查未见明显异常。患者在当地医院治疗后病情好转，出院后口服阿司匹林(100 mg/d)和辛伐他汀(10 mg/d)。然而，在2015年11月15日患者出现一过性言语不清伴右侧肢体活动不灵，行头部核磁共振成像(MRI)可见左侧基底节亚急性脑梗死，未见新发梗死灶(见图1B)。患者继续口服阿司匹林(100 mg/d)及辛伐他汀(10 mg/d)。

2015年12月12日患者再次出现言语笨拙伴右侧肢体活动不灵，遂就诊于我院。行头部MRI可见左侧放射冠急性脑梗死及左侧基底节区软化灶(见图1 C、D)。头部核磁共振血管成像(MRA)可见左侧大脑中动脉近段闭塞(见图2 A、B)。常规实验室指标未见明显异常。为了明确患者缺血性脑卒中反复复发及血管闭塞的原因，进一步行高分辨率磁共振成像发现左侧大脑中动脉M1段重度狭窄及管壁偏心增厚伴强化，提示不稳定动脉粥样硬化斑块(见图2C～F)。因此，我们予以患者双重抗血小板聚集、强化降脂和稳定斑块等强化内科治疗。患者经强化内科治疗后病情明显好转，转至当地医院继续康复治疗。患者出院后继续服用阿司匹林(100 mg/d)、波立维(75 mg/d)和立普妥(40 mg/d)及普罗布考(0.5 mg 2次/d)，在后续的密切随访中无卒中复发。

2 讨 论

本例患者在短短2个多月内发生了3次左侧大脑中动脉区域的神经功能缺损事件，且头部MRI可见两个不同时期不同部位的梗死灶，符合缺血性脑卒中复发的诊断标准。患者颈动脉超声及经颅多普勒超声提示左侧大脑中动脉狭窄及双侧颈部动脉多发斑块，且头部MRA提示左侧大脑中动脉起始段闭塞，考虑颅内动脉粥样硬化性疾病可能性大。然而，患者除年龄外无明显动脉粥样硬化的危险因素，但是随后的高分辨率磁共振成像证实了颅内动脉粥样硬化性疾病的诊断。

颅内动脉粥样硬化性疾病是缺血性脑卒中最常见的病因,占亚洲人群缺血性脑卒中病因的30%～50%[3,4]。颅内动脉粥样硬化性狭窄(狭窄程度>70%)和不稳定动脉粥样硬化斑块是缺血性脑卒中复发的主要危险因素[5]。颅内动脉粥样硬化性疾病的诊断需要结合病史、脑血管危险因素和影像学检查。常规影像学检查主要包括经颅多普勒超声、计算机断层扫描血管造影(CTA)、MRA和数字减影血管造影(DSA)。上述常规影像学检查能评估颅内动脉的狭窄程度，但不能评估颅内动脉粥样硬化斑块的性质[6]。初步研究结果显示，高分辨率磁共振成像对大脑中动脉中-重度狭窄及闭塞病变诊断的敏感性和特异性优于CTA，并且与DSA的检查结果有较好的一致性[6]。而且，高分辨率磁共振成像还可以评估颅内动脉粥样硬化斑块的性质，包括稳定性、斑块负荷、管壁重构模式、分布部位、斑块内新生血管及治疗的疗效等[7～9]。在高分辨率磁共振成像的增强序列中，动脉粥样硬化斑块的明显强化是不稳定斑块的重要特征[8,9]。显而易见，高分辨率磁共振成像对颅内动脉粥样硬化性疾病的诊断有独特的优势。本例患者左侧大脑中动脉M1段不稳定动脉粥样硬化斑块和重度狭窄，这就是患者缺血性脑卒中频繁复发的病因。

颅内动脉粥样硬化性疾病引起缺血性脑卒中的主要机制包括血液动力学低灌注、动脉-动脉栓塞、载体动脉粥样硬化性斑块累及穿支动脉开口[10]。结合本例患者头部MRI和高分辨率磁共振成像的影像特点，我们考虑机制为左侧大脑中动脉的不稳定动脉粥样硬化斑块反复堵塞穿支动脉开口，从而引起神经功能缺损事件。颅内动脉粥样硬化性疾病的治疗包括强化内科治疗、血管内介入治疗和旁路移植手术[10]。鉴于本例患者的发病机制，我们予以强化内科治疗，在控制脑血管危险因素的基础上，予以双重抗血小板聚集药物和强化降脂及稳定斑块药物。经上述治疗后，患者症状明显好转，并且在随访过程中未再出现左侧大脑中动脉区域新的神经功能缺损事件。

高分辨率磁共振成像不仅对颅内动脉粥样硬化性疾病的诊断有独特的优势，而且对颅内动脉粥样硬化性疾病致病机制的探讨和预后的评估有重要作用。由此可见，高分辨率磁共振成像的临床应用，有助于改善颅内动脉粥样硬化性疾病的临床管理。

[1]Wang Y,Cui L,Ji X,et al.The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events:design,rationale,and baseline patient characteristics[J].International Journal of Stroke:Official Journal of the International Stroke Society,2011,6:355-361.

[2]Wang Y,Xu J,Zhao X,et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke;a Journal of Cerebral Circulation,2013,44:1232-1237.

[3]Wong KS,Huang YN,Gao S,et al.Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke[J].Neurology,1998,50:812-813.

[4]De Silva DA,Woon FP,Lee MP,et al.South Asian patients with ischemic stroke:intracranial large arteries are the predominant site of disease[J].Stroke,2007,38:2592-2594.

[5]Chimowitz MI,Lynn MJ,Derdeyn CP,et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].The New England Journal of Medicine,2011,365:993-1003.

[6]Liu Q,Huang J,Degnan AJ,et al.Comparison of high-resolution MRI with CT angiography and digital subtraction angiography for the evaluation of middle cerebral artery atherosclerotic steno-occlusive disease[J].The International Journal of Cardiovascular Imaging,2013,29:1491-1498.

[7]贾泽军,赵 瑞,杨志刚,等基于3.0 T高分辨率磁共振成像的大脑中动脉粥样硬化性狭窄研究进展[J].南方医科大学学报,2015，154-159.

[8]李文君,刘俊艳.高分辨率磁共振成像与颅内动脉粥样硬化性疾病的诊断[J].中华神经科杂志,2015,48:711-714.

[9]Choi YJ,Jung SC,Lee DH.Vessel wall imaging of the intracranial and cervical carotid arteries[J].Journal of Stroke,2015,17:238-255.

[10]Koo J.The Latest information on intracranial atherosclerosis:diagnosis and treatment[J].Interventional Neurology,2015,4:48-50.

A:Flair相示左侧基底节区急性脑梗死；B：Flair相示左侧基底节区亚急性脑梗死；C、D：DWI,ADC相示左侧放射冠急性脑梗死

图1 头部MRI

A、B 头部MRA提示左侧大脑中动脉起始段闭塞；C、D 高分辨率磁共振成像轴位的平扫和增强序列提示左侧大脑中动脉长条形斑块伴强化(红色箭头)；E、F 高分辨率磁共振成像矢状位的平扫和增强序列提示左侧大脑中动脉不稳定斑块伴重度狭窄(红色箭头)

图2 血管影像

1003-2754(2016)06-0561-02

R743.3

2016-04-23；

2016-05-30

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

杨 弋，E-mail:doctoryangyi@163.com