生物反馈对低位直肠癌术后排便动力学的影响

张春泽，张雅莉，付文政，张伟华

生物反馈对低位直肠癌术后排便动力学的影响

张春泽1，张雅莉2，付文政1，张伟华1

目的：探讨生物反馈对低位直肠癌经肛内外括约肌间切除术后排便动力学的影响。方法：选择行低位直肠癌经肛内外括约肌间切除术后的患者100例，随机分为2组，对照组给以常规治疗，试验组在对照组基础上进行生物反馈治疗，观察记录两组患者术后排便动力学的变化。结果：治疗后，试验组肛管静息压[（50.66±5.61）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、肛管收缩压[（110.80±6.14）mmHg],明显高于对照组的（43.98±4.36）mmHg、（102.14±3.48）mmHg试验组肛管最大收缩时间[（39.46±7.15）s]比对照组[（35.14±3.28）s]长；试验组结肠末端静息压[（3.74±1.52）mmHg]高于对照组的（3.32±1.26）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组初始感觉容量阈值、初始排便容量阈值、最大耐受容量等均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组结肠末端肛管收缩反射阳性、结肠末端肛管收缩抑制反射阳性明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），试验组球囊排出试验时间比对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组每天排便次数少于对照组，控便时间比对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：生物反馈治疗能明显改善低位直肠癌经肛内外括约肌间切除术后各项排便动力学指标。

生物反馈治疗；低位直肠癌；经肛内外括约肌间切除术；排便动力学

距肛缘不足5 cm的超低位直肠癌，国内外已陆续报道采用经肛门内括约肌切除术进行保肛[1-2]。腹腔镜括约肌间切除经肛吻合术既能保证肿瘤切除的根治性和淋巴结清扫的彻底性，降低术后局部复发率，提高5年生存率，又能保留肛门的正常排便功能，提高患者生活质量。不足之处是术后早期控便功能较差，排便次数较多，肛周易出现粪渍性湿疹。生物反馈是利用专门的电生理仪器将与生理活动有关的体内的某些生物学信息加以放大处理，并通过视觉或听觉的方式显示出来，通过反复训练，形成生物反馈通路，纠正偏离正常范围的生理活动[3-4]。2014年5月—2015年5月，我们对50例行低位直肠癌经肛内外括约肌间切除术后患者进行生物反馈训练治疗，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年5月—2015年5月在我院拟行低位直肠癌经肛内外括约肌间切除术的患者100例，男64例，女36例；年龄35～52岁，平均（45.6±6.7）岁。纳入标准：（1）低位直肠癌经肛内行外括约肌间切除术，术后无严重并发症。（2）无精神疾病，能顺畅沟通，能参与生物反馈训练。（3）签署知情同意书，自愿参加。排除标准：（1）术后出现严重并发症。（2）正在参与其他研究项目。按照住院顺序编号，按照随机数字表法随机分为试验组和对照组各50例，两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。另取50例健康人作为正常人群组，男32例，女18例。年龄35～52岁，平均（45.3±6.5）岁。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2治疗和检测方法肛门直肠测压采用CTD-synectics公司的PC Polygrafaf多功能消化道压力检测仪，生物反馈治疗采用SASREGAIN-2020 EMG肌电生物反馈训练治疗系统。排便动力学相关指标测量：检查前排空粪便，必要时可用开塞露通便。连接灌注式测压导管。取屈膝卧位，涂润滑油，经肛门插入测压导管，肛门直肠测压根据用力排便时直肠压及肛门括约肌压的动力变化。

对照组常规治疗，试验组同时行生物反馈训练治疗。将黏贴式三导腹前斜肌体表电极与纵行的插入式肛管电极，分别置于体表和肛门外括约肌内，构成电流回路。连接生物反馈仪，在系统计算机显示屏幕上观察患者在排便实验中的波形，结合肛门直肠测压所得的各项指标，选择适当的生物反馈课程。每天训练1次，每次45～60 min，1疗程15 d，连续做2个疗程。

1.3观察指标分别于术后3个月、12个月检测排便动力学指标，主要观察肛管静息压、肛管收缩压、肛管最大收缩时间，结肠末端静息压、初始感觉容量阈值、初始排便容量阈值、最大耐受容量，结肠末端肛管收缩反射阳性例数、结肠末端肛管收缩抑制反射阳性例数、球囊排出试验时间、术后早期每天排便次数。随访1年后每天排便次数、控便时间，因排便问题复诊率。

1.4统计学分析使用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料使用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料使用百分比或率（%）表示，组间比较采用卡方分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，取双侧检验。

2　结果

2.1肛管动力学两组治疗后随访12个月，肛管静息压、肛管收缩压、肛管最大收缩时间均明显上升（P＜0.05），试验组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者肛管动力学检测结果比较(±s)

表1　两组患者肛管动力学检测结果比较(±s)

注：与术后3个月相比较，aP＜0.05;与对照组相比较，bP＜0.05

组别试验组n对照组50 50 50 50时段术后3个月术后12个月术后3个月术后12个月肛管静息压（mmHg）33.52±3.45 50.66±5.61a、b32.67±3.51 43.98±4.36a肛管收缩压（mmHg）86.32±8.84 110.8±6.14a、b85.68±4.31 102.14±3.48a肛管最大收缩时间（s）28.42±6.34 39.46±7.15a、b28.95±6.18 35.14±3.28a

2.2结肠末端动力学两组治疗后随访12个月，结肠末端静息压、初始感觉容量阈值、初始排便容量阈值、最大耐受容量的等均明显上升（P＜0.05），试验组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者结肠末端动力学检测结果比较(±s)

表2　两组患者结肠末端动力学检测结果比较(±s)

注：与术后3个月相比较，aP＜0.05;与对照组相比较，bP＜0.05

组别试验组n对照组50 50 50 50时段术后3个月术后12个月术后3个月术后12个月结肠末端静息压（mmHg）2.66±0.89 3.74±1.52a、b2.61±0.86 3.32±1.26a初始感觉容量阈值（mL）12.44±5.84 15.86±6.14a、b12.38±4.69 13.86±5.37a初始排便容量阈值（mL）51.28±16.34 70.48±17.15a、b50.64±15.64 67.39±16.32a最大耐受容量（mL）73.62±19.35 140.2±19.67a、b72.59±18.28 130.4±21.64a

2.3肛管结肠末端动力学两组治疗后随访12个月，结肠末端肛管收缩反射阳性例数、结肠末端肛管收缩抑制反射阳性例数、球囊排出试验时间明显上升（P＜0.05），试验组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者术后3个月和12个月肛管结肠末端动力学检测结果比较（n，±s）

表3　两组患者术后3个月和12个月肛管结肠末端动力学检测结果比较（n，±s）

注：与术后3个月相比较，aP＜0.05;与对照组相比较，bP＜0.05

组别n 时段试验组对照组50 50 50 50术后3个月术后12个月术后3个月术后12个月结肠末端肛管收缩反射阳性31 48a、b 30 41a结肠末端肛管收缩抑制反射阳性10 46a、b 11 40a球囊排出试验时间（s）20.34±6.34 34.16±7.15a、b21.48±5.64 30.45±6.32

2.4早期和随访1年后每天排便评价次数和控便时间两组治疗后随访12个月，术后早期每天排便次数均明显下降，控便时间明显变长（P＜0.05），试验组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者术后3个月和12个月每天排便次数和控便时间比较(±s）

表4　两组患者术后3个月和12个月每天排便次数和控便时间比较(±s）

注：与术后3个月相比较，aP＜0.05;与对照组相比较，bP＜0.05

组别试验组n对照组50 50 50 50时间术后3个月术后12个月术后3个月术后12个月排便次数/d 5.4±1.8 2.6±1.4a、b 5.8±2.0 4.1±0.8a控便时间（min）0.8±0.3 5.4±1.6a、b 0.8±0.2 3.3±1.7b

3　讨论

3.1生物反馈对肛管动力学的影响肛管静息压是完全安静时肛管内的压力，其主要来源于内括约肌静息张力。肛管收缩压是肛管横纹肌收缩时产生的压力，具有不确定性。肛管最大收缩压是正常人处在静息状态下肛门直肠部产生的收缩压力，这3项指标具有阻止粪便泄露的作用[5-6]。研究结果显示，试验组术后接受生物反馈训练疗法，肛管动力学指标肛管静息压、肛管收缩压、肛管最大收缩时间等上升明显优于对照组，说明生物反馈训练疗法能改善患者对排便的自制力。低位直肠癌经肛内行外括约肌切除术后，内外括约肌同时出现弛缓，肛管张力下降，肛管直径明显变大，肛管压力随着下降，导致排便次数增加。通过生物反馈训练法，让患者有意识地调节和控制自身的生理活动，经过多次反复训练，形成生物反馈通路，调节大脑皮质、下丘脑神经体液变化，调整其生理反应，纠正偏离正常范围的生理活动[7-8]。对照组未接受生物反馈训练疗法，经过12个月随访，各项指标均明显上升。说明内括约肌切除术后，排便功能损伤表现为近期性和暂时性。提示我们，采用生物反馈训练法能促进排便功能的恢复。

3.2生物反馈对结肠末端动力学的影响低位前切除术切除了包括大部分直肠及部分乙状结肠共约30～40 cm，同时切除了直肠壶腹部。使直肠容量大为降低，降低了对粪便的储存作用口。这也正是术后便意频繁、大便次数增多的原因。此外，正常解剖状态下，直肠存在直肠骶曲和直肠会阴曲(即肛管直肠角)两个弯曲。由于手术游离骶前间隙，使直肠骶曲消失，肛管直肠角变钝，造成粪便较快到达直肠，导致大便次数增多[9]。本研究结果显示，试验组采用生物反馈治疗方法，随访12个月，结肠末端静息压、初始感觉容量阈值、初始排便容量阈值、最大耐受容量的等指标均明显上升，效果明显优于对照组。提示我们，通过生物反馈疗法可以改善结肠末端静息压、初始感觉容量阈值、初始排便容量阈值、最大耐受容量等结果，降低术后大便次数和延长患者控便时间[10]。

3.3生物反馈对肛管结肠末端动力学的影响本研究结果显示，试验组术后采用生物反馈治疗，随访12个月，结肠末端肛管收缩反射阳性例数、结肠末端肛管收缩抑制反射阳性例数、球囊排出试验时间等明显上升，效果明显优于对照组。生物反馈通过刺激使外括约肌、肛提肌、结肠末端功能为早期快速代偿最大化提供了保证，使患者术后排便功能得到延续[11-13]。影响结肠运动的因素很多，如食物、药物、精神、神经、内分泌，均可使结肠运动发生较大变化[14-15]。

生物反馈治疗能明显改善低位直肠癌经肛内外括约肌间切除术后各项动力学指标，可以明显改善患者术后早期控便功能较差，排便次数较多，肛周易出现粪渍性湿疹的现象，具有较高的临床应用价值。

[1]Mrak K,Eberl T,Fritz J,et al.Influence of body mass index on postoperative complications after rectal resection for carcinoma[J]. South Med J,2012,105(10):493-499.

[2]Inada R,Nagasaka T,Toshima T,et al.Aggressive multimodality treatment for advanced rectal cancer[J].Acta Med Okayama, 2015,69(2):113-118.

[3]Denost Q,Adam JP,Rullier A,et al.Perineal transanal approach: a new standard for laparoscopic sphincter-saving resection in low rectal cancer,a randomized trial[J].Ann Surg,2014,260(6):993-999.

[4]李邓松,刘金炎,庄丹.肛门内括约肌切除术在低位直肠癌保肛的应用研究[J].吉林医学,2013,34(14):2639-2640.

[5]兰巧丽,王英,郑恩典,等.高分辨率肛门直肠测压及生物反馈治疗在功能性排便障碍的应用[J].新医学,2014,14(2):131-133.

[6]Gawad W,Fakhr I,Lotayef M,et al.Sphincter saving and abdomi⁃no-perineal resections following neoadjuvant chemoradiation in lo⁃cally advanced low rectal cancer[J].J Egypt Natl Canc Inst,2015, 27(1):19-24.

[7]Genser L,Manceau G,Karoui M,et al.Postoperative and long-term outcomes after redo surgery for failed colorectal or colo⁃anal anastomosis:retrospective analysis of 50 patients and review of the literature[J].Dis Colon Rectum,2013,56(6):747-755.

[8]Sakamoto K,Okazawa Y,Takahashi R,et al.Laparoscopic inter⁃sphincteric resection using needlescopic instruments[J].J Minim Access Surg,2014,10(4):221-224.

[9]丛进春,陈春生,冯勇,等.新辅助治疗对低位直肠癌经内外括约肌间切除术后肛门功能的影响[J].中国肿瘤临床,2013,40(23): 1450-1454.

[10]Arya S,Das D,Engineer R,et al.Imaging in rectal cancer with emphasis on local staging with MRI[J].Indian J Radiol Imaging, 2015,25(2):148-161.

[11]朱茂才,杨进华,卢志坤,等.改良式经内外括约肌间切除术在超低位直肠癌治疗中的应用 [J].白求恩医学杂志,2013,11(3): 223-224.

[12]李华山,李宇飞.经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用[J].世界华人消化杂志,2013,21(34):3835-3841.

[13]白金宝,邓新生,刘增亮,等.生物电反馈治疗改善超低位直肠癌保肛术后排便功能研究[J].中国实用医刊,2013,40(23):119-120.

[14]杨柳,李红,王珑,等.足反射区按摩对直肠癌低位前切除术后患者排便功能的影响 [J].南京中医药大学学报,2013,29(5): 435-438.

[15]梁雪亭,王千心,孙田杰.高龄低位直肠癌保肛手术后患者排便功能训练的研究[J].中国医科大学学报,2014,43(6):513-514.

（收稿：2015-09-26修回：2016-05-16）

（责任编辑韩洪秋）

Kinetics after Defecation Based Biofeedback to Lower Colorectal Cancer Between Internal and External Anal Sphincter Resection

ZHANG Chun-ze,ZHANG Ya-li,FU Wen-zheng,et al.Deptment of Anorectal Surgery,Tianjin Peoples′Hospital,Tianjin(300121),China

ObjectiveTo investigate the impact of biofeedback based on defecation dynamics between in⁃ternal and external anal sphincter lower colorectal cancer resection.MethodsOne hundred cases following re⁃section of colorectal cancer among the selected lower anal external sphincter were randomly divided into two combination groups,50 cases in each group.The control group was given conventional treatment,the biological observation group on the basis of the control was given group feedback therapy，and the changes of defecation dy⁃namics recorded were observed in two groups.ResultsAfter treatment,the experimental group anal mirror in⁃formation pressure and anal sphincter pressure were significantly higher than those of the control group,the ex⁃perimental group anal maximal contraction time was longer than that of the control group,with statistically sig⁃nificant differences(P＜0.05).The experimental group colon resting pressure was higher than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The test group initial sensory capacity threshold,the initial defecation capacity threshold and the maximum tolerance capacity were significantly higher than those of the control group,with statistically significant differences(P＜0.055).The experimental group colon anal con⁃traction reflex positive and colon anal contraction inhibition reflex positive were significantly higher than those of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The test group of balloon discharge test time was longer than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.055).The experi⁃mental group every day defecation times were less than those of the control group,the control time was longer than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionBased on bio⁃feedback therapy on colorectal cancer with low internal and external anal sphincter resection,many dynamic pa⁃rameters can be significantly improved.

Biofeedback;lower colorectal cancer;between internal and external anal sphincter resection; defecation dynamics

R735.3+7

A

1007-6948(2016)03-0235-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.007

1.天津市人民医院肛肠外科（天津 300121）

2.河北北方学院附属第二医院妇产科（张家口 075100）

张伟华，E-mail:doctor.zwh@gmail.com