胰十二指肠切除术后胃瘫的危险因素临床分析

李进军，杜　智

胰十二指肠切除术后胃瘫的危险因素临床分析

李进军1,2，杜智1

目的:分析胰十二指肠切除术后胃瘫综合征发生的危险因素。方法:回顾性分析497例胰十二指肠切除术患者的临床资料，以手术后是否发生胃瘫综合征为因变量，对临床资料进行统计学检验，有统计意义的变量再引入二分类非条件逐步Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素。结果:单因素分析结果显示，ASA评分(P=0.039)、年龄(P=0.014)、术后应用生长抑素(P=0.003)、胰管支撑管长度(P=0.027)、胰管直径(P=0.007)均是胰十二指肠切除术术后胃瘫发生的危险因素；多因素非条件Logistic回归分析结果显示，年龄(P=0.001)、术后应用生长抑素(P=0.026)是胰十二指肠切除术术后胃瘫综合征发生的独立危险因素。结论:患者年龄较大、术后应用生长抑素易发生胰十二指肠切除术术后胃瘫综合征，提高手术精细度、适当增加胰管支撑管的长度，可能减少胰十二指肠切除术术后胃瘫综合征的发生率。

胰十二指肠切除术；胃瘫综合征；危险因素

胰十二指肠切除术是治疗胰头以及壶腹周围疾病的经典术式，复杂性使其成为普通外科中难度最高、术后并发症最高、死亡率最高的手术之一[1]。术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syndrome, PGS)是指由腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是胰十二指肠切除术后的重要并发症[2]。胰十二指肠切除术因术中切除范围广、操作难度大及消化道重建复杂等原因，术后胃瘫发生率比常规的胃远端大部切除术高[3]。目前国内外有研究发现胰十二指肠切除术后出现腹腔感染、胰瘘等腹腔内并发症是引起PGS的重要危险因素[3],但术前术中的危险因素影响分析相对较少。本研究回顾性分析天津市第三中心医院肝胆外科1999年12月—2015年1月胰十二指肠切除术497例的临床资料，术后发生PGS 84例，进行术后胃瘫危险因素的回归分析，旨在为控制、降低术后胃瘫提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料行胰十二指肠切除术手术497例中，男303例，女194例；年龄26～82(59.6±9.6)岁。术后发生术后胃瘫综合征84例(发生率16.9%)，其中胰头癌16例，壶腹周围癌35例，胆管癌12例，十二指肠乳头癌12例，慢性胰腺炎2例，胰腺腺泡细胞癌1例，壶腹周围神经内分泌癌1例，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰头浆液性囊腺瘤1例，十二指肠间质瘤2例，壶腹周围肌腺症1例，均经病检证实。

1.2手术方法本组病例中84例均行标准胰十二指肠切除术式，切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、空肠上段、胆囊和胆总管，对恶性肿瘤者同时清扫相应区域的淋巴结，切除后再将空肠与胰管、胆管和胃采用Child方法，吻合重建消化道。胰肠吻合应用端端吻合3例，套入式吻合34例，端侧吻合47例；术中出血量平均231.38 mL，手术时间(6.1±1.3)h。

1.3诊断标准[4-5](1)经过一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象；(2)持续鼻胃管减压时间超过10 d，胃引流量＞800 mL/d；(3)无明确水、电解质、酸碱失衡；(4)无引起胃排空障碍的基础疾病及应用影响平滑肌收缩的药物史。

1.4统计学处理根据长期临床观察及文献报道，选择48个可能影响胰十二指肠切除术术后胃瘫发生的因素，包括患者年龄、性别、胆道手术史、腹腔手术史、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、胰腺炎病史、慢性胃炎病史、术前是否肺感染、术前是否胆道外引流减黄、术前白蛋白（ALB）水平、术前丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平、术前胆碱酯酶（CHE）水平、术前前白蛋白（PALB）水平、术前总胆红素（TBIL）水平、术前血红蛋白（HGB）水平、术前白细胞（WBC）水平、术前中性粒细胞百分比（N%）水平、术前ASA评分、术前CA50水平、术前CA199水平、术前CEA水平、术前胆总管直径、手术时间、术中失血量、术中是否输注悬浮红细胞、术中是否输注血浆、术中是否使用胃肠吻合器、胰肠吻合方式、胰管引流方式、胰管支撑管长度、胰管直径、是否有淋巴结转移、术后前白蛋白（ALB）水平、术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平、术后胆碱酯酶（CHE）水平、术后血红蛋白（HGB）水平、术后凝血酶原时间（PT）、术后凝血酶时间（TT）、术后凝血酶原活动度（PTA）水平、术后白细胞（WBC）水平、术后中性粒细胞百分比（N%）水平、术后C反应蛋白（CRP）水平、术后降钙素原（PCT）水平、术后是否应用生长抑素、肿瘤分化程度、出院诊断等。应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学处理。其中分类变量分析均采用χ2检验，数值变量分析均采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。有统计意义的变量再引入二分类非条件逐步Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素，以P≤0.05为选入变量标准，以P＞0.1为剔除变量标准。

2　结果

2.1单因素分析结果单因素分析表明，ASA评分、年龄、术后是否应用生长抑素、胰管支撑管长度、胰管直径均是胰十二指肠切除术术后胃瘫发生的危险因素（表1）。

表1　临床与胃瘫综合征发生的单因素分析结果（χ2）

2.2多因素非条件Logistic回归分析多因素回归分析表明，年龄、术后应用生长抑素是胰十二指肠切除术术后胃瘫发生的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）（表2）。

3　讨论

PGS是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病[6]。目前认为是多因素作用的结果，其可能的机制为：(1)胃解剖结构改变及迷走神经损伤使胃的正常生理解剖结构破坏。胃正常蠕动和排空均受到抑制[7]。(2)胃部分切除尤其是胃窦部切除可使胃泌素、胃动素等兴奋性肽类激素水平降低．导致与抑制性肽类激素如胆囊收缩素、胰泌素等比例失衡，影响残胃的排空功能[8]。(3)植物神经功能紊乱，尤其交感神经兴奋性增加一方面抑制胃肠神经丛兴奋神经元，另一方面释放儿茶酚胺间接抑制平滑肌收缩，可使胃排空延迟。迷走神经损伤、手术应激、精神紧张、焦虑抑郁均可加重自主神经功能紊乱，是导致PGS重要原因[9]。就胰十二指肠切除术术式本身而言，由于切除了胃窦部和十二指肠，致使胃肠运动的“起搏点”缺如，同时胃动素、胆囊收缩素(CCK)等多种胃肠调控激素的分泌失调是引发PGS的病理基础。术中在清扫肝十二指肠韧带、腹腔干周围淋巴结时，很可能损伤迷走神经分支，减弱胃窦部研磨食物的蠕动性收缩，引起固体食物排空延迟。术后胆汁反流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与黏膜损伤等变化干扰胃的正常功能，加重吻合口和残胃黏膜炎症及水肿也是导致PGS的原因之一。此外，患者的精神因素、肝功能状态、术后的血糖水平、消化道重建方式、术中出血量以及胰瘘和腹腔感染等因素也是诱发PGS的重要原因。由于胰十二指肠切除术切除范围广、吻合口多。手术相对复杂，对术者操作要求高，因此手术时间长、创伤大，容易导致PGS的发生。国内文献报道其发生率为7.0%～40.8%[10]，国外文献报道胰十二指肠切除术后PGS的发生率为10%～30%[11]。本研究组发生率为16.9%。尽管PGS的愈后良好，但因其发生率高，致使患者痛苦增加，住院时间延长以及医疗费用明显增加，因此，得到众多学者的高度关注。

表2　多因素非条件Logistic回归分析结果

本研究组研究表明，年龄、术后应用生长抑素是胰十二指肠切除术后PGS发生的独立危险因素。根据表1显示，大于等于60岁的患者胰十二指肠切除术术后发生PGS的几率明显增高，说明高龄（≥60岁）患者更容易在胰十二指肠切除术后出现PGS。随着年龄增长，老年人免疫功能降低，手术耐受性低，更容易发生各种应激反应，致使胃黏膜防御功能减弱，从而导致胃排空延迟发生率升高。可能一方面与高龄患者全身脏器功能相对减退有关，但也不能排除老人缺少心理安慰、术后产生焦虑情绪也是胃瘫发生的诱因之一。与精神、胃迷走神经损伤、胃局部结构破坏、贫血、营养不良、腹腔严重感染、吻合口重建时间过长等都有一定的关系。生长抑素对胃瘫的影响目前尚有争论[12]。本研究组研究表明，术后应用生长抑素是胰十二指肠切除术术后PGS发生的独立危险因素。笔者认为，生长抑素抑制垂体生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和催乳类的释放，也抑制各种胃肠激素的释放，抑制胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、胃动素、胰多肽、胰高血糖素、肠高血糖素等的释放。同时也抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌。生长抑素对胃肠运动与消化道激素的分泌均有一定的抑制作用。但国内多篇文献报道均显示生长抑素可以减轻PGS的发生，故需在此领域进一步研究。

本研究单因素分析结果表明，胰管支撑管长度、胰管直径均是胰十二指肠切除术术后胃瘫发生的危险因素。可能与术中在主胰管置入支撑管能有效降低胰瘘、胰肠吻合口出血的发生有关。需进一步探讨。胰管直径对胰十二指肠切除术后并发症的影响主要表现在吻合后较细胰管可能会出现闭塞或梗阻情况[13]，从而继发术后胰腺炎，造成术后并发症发生率增加。

目前有国内外文献报道较多的，胃瘫的发生的相关原因还包括：(1)患者术前合并糖尿病。Shaft等[14]研究认为，术前合并糖尿病与术后胃瘫的发生相关，可能因为血糖的声高而引起周围神经病变，导致的术后胃蠕动功能障碍和动力减弱。(2)术前行胆道外引流可降低胃瘫发生率[15]。(3)吻合放置位于结肠前或结肠后：Qu等[15]对文献进行Meta分析，认为结肠前的吻合可降低胃瘫发生率。Tani等[16]对40例行胰十二指肠切除术患者的结肠前后吻合方式的胃瘫发生率进行比较，结果表明结肠前吻合方式的胃瘫发生率明显低于结肠后吻合术式。而在本组研究中，术前合并糖尿病（P=0.244）、术前胆道外引流（P=0.413）均与术后胃瘫的发生相关性无统计学意义，可能与本组研究例数较少，且为单一中心回顾性研究有关，有待今后多中心前瞻性研究进一步探讨。

总之，对胰十二指肠切除术者，PGS的发病原因较多，预防应从多个环节入手。首先，术中应仔细操作，手术操作应轻柔、稳妥，消化道重建应选择术者熟练的吻合方式，适当延长胰管支撑管长度，降低胰瘘发生率。这些都需要外科医师的经验积累以提高手术技巧[17]，减少术中损伤。其次，尽量减少术后生长抑素的使用率及使用时间，对存在诱发PGS的病理因素应及时消除。同时，应做好术前向高龄（≥60岁）、麻醉ASA评分较高、胰管较细的患者及其家属充分做好心理疏导，消除疑虑，配合治疗；适当的胃肠减压，以及时观察胃液的引流量，了解胃动力的状态；注意维持水电解质酸碱平衡，加强营养支持治疗。避免一旦发生PGS，治疗时间明显延长，医疗费用增加。

[1]Ahmad SA，Edward MJ，Sutton JM，et al.Factors influencing re⁃admissionafterpancreaticoduodenectomy:amulti-institutional study of l302 patients[J].Ann Surg，2012，256(3)：529-537.

[2]Niedergethmann M，Shang E，Farag Soliman M,et al.Early and en⁃during nutritional and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple procedure for pancreatic cancer[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391(2)：195-202．

[3]Kurosaki I,Hatakeyama K.Clinical and surgical factors influenc⁃ing delayed gastric emptying after pyloric-preserving pancreatico⁃duodenectomy[J].Hepato-gastroenterology,2005,52(1):143-148.

[4]秦新裕，刘凤林.术后胃瘫的诊断和治疗 [J].中华消化杂志，2005，25(2)：411-412.

[5]Kollmar O，Moussavian MR，Richter S，et a1．Prophylactic octreo⁃tide and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy： results of a prospective randomized double-blinded placebo-con⁃trolled trial[J].Eur J Surg Oncol，2008，34(4)：868-875．

[6]叶振伟，王在国，林志强，等．胰十二指肠切除术后胃瘫的诊治策略[J].中国肿瘤外科杂志，2012，4(2):18-20．

[7]Uppalapati SS,Ramzan Z,Fisher RS,et al.Factors contributing to hospitalization for gastroparesis exacerbations[J].Dig Dis Sci, 2009,54(5):2404-2409．

[8]Gonzalez HC,Velanovich V.Enterral therapy：gastric neuro⁃stimu1ator for gastroparesis[J].Exp Rev Medl Devices,2010,7(3): 319-332．

[9]Aljarallah BM.Management of diabetic gastroparesis[J].Saudi J Gastroenterol,2011,17(1):97-104．

[10]张大方，朱卫华，李澍，等．胰十二指肠切除术后胃排空延迟的危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2013，28(1):1-4．

[11]Halloran CM,Ghaneh P,Bosonnet L,et a1.Complications of pan⁃creatic cancer resection[J].Dig Surg,2002,19(1):138-146．

[12]Shma YS,Sy ED,Tsai ML，et a1．Effects of somatostatin prophy⁃laxis after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：Increased delayed gastric emptying and reduced plasma motilin[J].World J Surg，2005,29(4):1319-1324．

[13]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et a1.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery, 2005,138(1):8-13．

[14]Shaft MA，Pasricha PJ.Post-surgical and obstructive gastroparesis [J].Curr Gastroenterol Rep，2007，9(4)：280-285．

[15]Qu H，Sun G R，Zhou S Q，et al.Clinical risk factors of delayed gastric emptying in patients after pancreaticoduodenectomy：a sys⁃tematic review and meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol(EJSO)，2013，39(3)：213-223．

[16]Tani M，Terasawa H，Kawai M，et al．Improvement of delayed gas⁃tric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：re⁃sults of a prospective，randomized，controlled trial[J].Ann Surg，2006，243(3)：316.

[17]Fisher WE,Hodges SE,Wu MF,et a1.Assessment of the learning curve for pancreatoduodenectomy[J].Am J Surg,2012,203(6): 684-690．

（收稿：2016-02-06修回：2016-05-10）

（责任编辑齐清会）

Clinical Analysis of Risk Factors for Postoperative Gastroparesis Syndrome after Pancreaticoduodenectomy

LI Jin-jun,DU Zhi.The Third Center Clinical College of Tianjin Medical University,Tianjin(300170), China.

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative gastroparesis syndrome in patients un⁃dergoing pancreaticoduodenectomy.MethodsA retrospective review was performed on the medical records of 497 patients undergoing pancreaticoduodenectomy.With or without gastroparesis syndrome after operation as the dependent variable,all cases were carried out on the clinical data of statistical tests,and those with statistically significant variables were studied to introduce two classifications on unconditioned stepwise Logistic regression model for multiple factors analysis,to identify independent risk factors.ResultsSingle factor analysis results showed that ASA score,age,postoperative application of somatostatin,pancreatic duct supporting tube length, and the diameter of the pancreatic duct,all were the risk factors for pancreaticoduodenectomy postsurgical gastro⁃paresis syndrome.Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis results showed that age,and postopera⁃tive application of somatostatin were the independent risk factors for pancreaticoduodenectomy postsurgical gas⁃troparesis syndrome.ConclusionPostoperative somatostatin makes older patients more prone to gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy.To improve the operation precision,increasing the length of the pan⁃creatic duct supporting tube,the incidence of postsurgical gastroparesis syndrome after pancreaticoduodenectomy may be reduced.

Pancreaticoduodenectomy;postsurgical gastroparesis syndrome;risk factors

R656.6+4

A

1007-6948(2016)03-0224-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.004

1.天津医科大学三中心临床学院（天津 300170）

2.天津市第二人民医院（天津 300192）

李进军，E-mail：jinjunlili@163.com