小肠肠系膜扭转并空肠憩室1例报告

黄　威，王　理,王梦炎

病例报告

小肠肠系膜扭转并空肠憩室1例报告

黄威，王理,王梦炎

肠系膜扭转；空肠憩室；外科治疗；诊断方法

1　临床资料

患者男性，63岁，因上腹部胀痛3 d，加重伴恶心、呕吐13 h于2015年7月24日经急诊收入院。入院查体：腹部平坦，未见肠形及蠕动波。上腹部压痛，以脐上方压痛最明显，无明显反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音1～2次/min。未闻及振水音及血管杂音。血常规：白细胞总数7.0×109/L、中性粒细胞百分比81.3%，生化检查未见明显异常，腹部CT(图1)示肠系膜扭转，部分肠腔积气，双肾囊性病变，前列腺增大。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔内少量腹水，未见明显粘连。小肠系膜较长，系膜根部逆时针扭转约360°，肠管活力可，未见明显发黑、坏死。空肠距离Treitz韧带约60 cm处可见一小肠憩室，约5 cm×5 cm大小，基底部较宽。其他脏器未见明显异常。行小肠系膜扭转复位、小肠部分切除（包括空肠憩室）、小肠排列术。病理回报（图2）：符合小肠憩室伴血肿形成。术后恢复良好，排气、排便正常，切口愈合良好。住院14 d出院。

图1　CT可见肠系膜扭转，部分肠腔积气

图2　镜下提示小肠憩室伴血肿形成

2　讨论

肠系膜扭转临床并不多见，且多同时并发肠系膜根部扭转即小肠扭转。当扭转小于180°时，不足以构成病态，且能随肠管的蠕动而恢复正常位置。当系膜和肠袢扭转使肠袢两端受压，形成闭袢型肠梗阻时，肠系膜血运受阻，易导致肠坏死，肠穿孔。低血容量、毒素吸收、循环衰竭、中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因，能否及时正确诊断与手术，将直接影响患者的预后。肠系膜扭转的发病机制目前尚不明确，可能与以下几个因素有关：⑴先天因素，如先天性肠旋转不良、小肠系膜过长等[1]；⑵小肠病变，如：小肠憩室、肠系膜囊肿、淋巴结炎等，能够诱发肠管蠕动异常，导致肠系膜扭转的发生[2]。可见空肠憩室是肠系膜扭转的一个重要原因。⑶肠道功能紊乱，加上小肠系膜过长的解剖学因素，亦可导致肠系膜的扭转。例如有腹、盆腔肿瘤切除史者，致肠道功能紊乱，易引起本病。本例即是小肠系膜较长，系膜根部逆时针扭转约360°。

因肠系膜被牵拉或肠管痉挛，腹部出现持续性疼痛，并有爆发性加剧，突然发作疼痛剧烈，且给予止痛药物治疗后，疼痛无明显缓解，多数表现出烦躁不安，取胸膝位或蜷曲侧卧位可以减缓疼痛。早期发生频繁呕吐，呕吐物为上消化道内容物，以十二指肠液为主，呕吐物逐渐减少后以反应性呕吐为主要表现。后期因肠壁血运障碍导致血浆损失，毒素吸收，循环血量减少，出现神经、精神症状，休克等表现。本病诊断有一定的特殊性。诊断有赖于，详细询问病史、进行全面而细致的体格检查、及时密切的观察病情变化、选择有效的辅助检查。多层螺旋CT在肠系膜扭转导致小肠梗阻的诊断上优于腹部平片，肠系膜扭转的“漩涡征”可作为CT诊断肠扭转的一个特异征象[3]。Donckier等[4]报道，CT检查对小肠扭转或绞窄性小肠梗阻的诊断准确率可达94%。

肠系膜扭转明确诊断后，应立即行剖腹探查，具体的手术方式应根据肠管的病变情况和患者的全身情况来决定。对于发病时间短无肠管坏死者，单纯减压、复位固定，常能取得较好效果。采用原位切开减压后复位，可以减少毒性物质的吸收，且可防止肠破裂[5]。当肠系膜扭转而致大部分小肠坏死时，即予反方向复位，并用血管钳阻断坏死肠管的肠系膜血液回流和已明确坏死肠段远近两端，快速切除坏死肠管，防止肠内毒素吸收，减轻中毒性休克，从而减少短肠综合征的发生。本例术中探查见肠管活力可，未见明显发黑、坏死，仅需行小肠系膜扭转复位、小肠部分切除（包括空肠憩室）、小肠排列术，预后良好。

[1]雷尚通,孙凯,吴承堂.成人先天性肠旋转不良并肠扭转的诊治[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(1):51.

[2]许秋泳,巩兰波,姜泊.小肠多发憩室并肠系膜扭转1例报告[J].现代消化及介入治疗,2007,12(2):143.

[3]杨迦童.多层螺旋CT诊断肠扭转的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(9):1001-1004.

[4]Donckier V,Closset J,Van-Gansbeke D,et al.Contribution of com⁃puted tomography to decision making in the management of adhe⁃sive small bowel struction[J].Br J Surg,1998,85(8):1071-1074.

[5]曾平,吴勇.2例老年人全小肠扭转临床诊治探讨[J].中国老年保健医学,2008,6(6):42-43.

（收稿：2015-11-06修回：2016-03-10）

（责任编辑周振理）

R657.2

A

1007-6948(2016)03-0298-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.031

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