化痰通络汤联合舌咽针刺治疗脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难疗效观察

梁艳桂,吴海科,谭 峰,许雪华,卢婉敏,吴怡卿,陈景梅,张明霞

(广东省佛山市中医院,广东 佛山 528000)



临床研究

化痰通络汤联合舌咽针刺治疗脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难疗效观察

梁艳桂,吴海科,谭 峰,许雪华,卢婉敏,吴怡卿,陈景梅,张明霞

(广东省佛山市中医院,广东 佛山 528000)

目的 观察化痰通络汤联合舌咽针刺对脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难的疗效及对血清P物质的影响。方法 将脑梗死后假性球麻痹所致吞咽障碍患者86例随机分为对照组43例和治疗组43例。对照组予常规药物干预，治疗组在对照组基础上给予化痰通络汤及舌咽针刺法治疗。2组疗程均为6周。观察2组治疗前后吞咽功能积分、藤岛-郎吞咽障碍积分及血清P物质变化情况，统计2组临床疗效。结果 治疗后3周和6周，治疗组吞咽功能障碍积分均显著低于对照组(P均<0.05)，藤岛一郎吞咽障碍积分及血清P物质水平均显著高于对照组(P均<0.05)。治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论 化痰通络汤联合舌咽针刺疗法可明显提高脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难患者的吞咽功能及临床疗效，上调患者血清P物质水平可能与上述作用有关。

化痰通络汤；舌咽针；脑梗死；假性球麻痹；吞咽困难

脑梗死后假性球麻痹是由于梗死损伤两侧皮质脑干束引起，以声音嘶哑、吞咽困难、构音困难及呛水为临床主要表现，其中吞咽、饮水困难常易诱发营养不良、吸入性肺炎以及气道阻塞等多种并发症[1]。近年来脑梗死后假性球麻痹合并吞咽功能障碍患者发生营养不良、肺部感染及死亡的患者均有所增多，且随着住院时间的延长会影响其功能恢复[2]。目前，中医药(包括中药汤剂、针灸及康复疗法等)对脑梗死后假性球麻痹引起的吞咽困难的治疗效果已得到大量研究证实[3-4]。本研究观察了化痰通络汤联合舌咽针刺治疗脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2013年7月—2015年12月收治的脑梗死后假性球麻痹所致吞咽障碍患者86例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]有关中风后假性球麻痹所致吞咽困难的诊断标准，吞咽障碍符合《摄食-吞咽障碍康复实用技术》中相关诊断标准[6]。患者年龄35～70 岁；病程>15 d；均为首次发生脑梗死；吞咽障碍分级为Ⅱ～Ⅳ级。所有患者知情，且已签同意书。排除真性球麻痹者，其他器质性病变所致的吞咽困难者，意识障碍者，合并严重的心、肺、肾等系统功能障碍者，妊娠或哺乳期女性及精神病患者。将所有患者随机分为2组：对照组43例，男22例，女21例；年龄36～66(52.81±6.90)岁；病程30～92(61.55±7.31)d；吞咽功能障碍Ⅱ级15例，Ⅲ级19例，Ⅳ级9例。治疗组43例，男24例，女19例；年龄36～66(52.81±6.90)岁；病程30～92(61.55±7.31)d；吞咽功能障碍Ⅱ级16例，Ⅲ级18例，Ⅳ级9例。2组年龄、性别、病程及吞咽功能比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组进行常规药物干预：给予20%甘露醇(四川科伦药业有限公司，国药准字H20043785)125 mL静滴，1次/8 h；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20056783)30 mg静滴，1次/d；胞二磷胆碱注射液0.5 g(长春大政药业科技有限公司，国药准字H22026207)加入5%葡萄糖注射液250 mL中静滴，1次/d；并依据患者具体情况予改善脑血液循环、抗血小板凝集及对症支持疗法等相应措施。治疗组在对照组基础上给予化痰通络汤及针刺治疗。化痰通络汤组成：法半夏10 g、橘红10 g、枳壳10 g、川芎10 g、红花10 g、远志10 g、石菖蒲10 g、茯神15 g、党参15 g、丹参15 g、炙甘草10 g，1剂/d，煎煮分2次服用。舌咽针刺法：选廉泉、夹廉泉、玉液、金津穴；廉泉用“合谷刺”刺法，即垂直进针约30 mm，得气后将针退至皮下，向右刺入，针退至皮下再向左刺入，再将针退至皮下，直刺入肌肉处；夹廉泉刺入舌根部，进针约30 mm，得气后以80～100次/min的频率捻转1 min(以咽部有酸麻胀感为度)，再留针30 min，期间隔10 min 行针1次；玉液、金津采取速进针法，点刺出血，且不留针。2组疗程均为6周。

1.3 观察指标 ①2组治疗前后吞咽功能积分。 依据洼田饮水试验为标准[7]制定，于治疗前以及治疗后3周、6周评估。患者取正坐位，观察饮入30 mL温开水所需的时间及呛咳状况；0 分(Ⅰ级)：在5 s内将30 mL温水一次性顺利咽下；2 分(Ⅱ级)：在5～10 s内分2次或2次以上咽下，未见呛咳；4分(Ⅲ级)：在5～10 s 内一次性咽下，存在呛咳；6分(Ⅳ级)：在5～10 s内分2次或2次以上咽下，发生呛咳；8分(Ⅴ级)：在10 s内将水全量咽下比较难，且发生多次呛咳。②2组藤岛一郎吞咽障碍[8]积分 。 按照症状分级计分，分值为1～10分，分数越高提示吞咽障碍程度越低。1分：不能进行吞咽训练，且不能经口进食；2分：仅可进行基础吞咽训练，不能经口进食；3分：可摄食训练，但不能经口摄食；4分：在安慰中可少量摄食，但需静脉营养；5分：可经口摄食1～2种食物，需部分静脉营养；6分：可经口摄食3种食物，需部分静脉营养；7分：能够经口摄食3种食物，不需静脉营养；8分：除了特别难咽食物以外，都能经口摄食；9分：可经口摄食，尚需临床观察指导；10分：摄食和吞咽能力均如常。③检测2组患者血清P物质水平。于治疗前及治疗后3周、6周常规采集血清，储存于-70 ℃，用酶联免疫吸附法测定。

1.4 疗效评定标准 以洼田饮水试验为标准评定疗效。临床治愈：吞咽功能障碍症状消除，洼田饮水试验评为Ⅰ级；显效：吞咽功能障碍症状显著好转，洼田饮水试验评为Ⅱ级；好转：吞咽功能障碍有所好转，饮水试验评定Ⅲ级；无效：吞咽功能障碍改善不显著，洼田饮水试验评为Ⅲ级以上。

2 结 果

2.1 2组吞咽功能积分比较 治疗后2组患者吞咽功能积分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且治疗组治疗后3周和6周吞咽功能障碍积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后吞咽功能积分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组藤岛一郎吞咽障碍积分比较 治疗后2组患者藤岛一郎吞咽障碍积分均较治疗前显著增高(P均<0.05)，且治疗组治疗后3周和6周藤岛一郎吞咽障碍积分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组藤岛一郎吞咽障碍积分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗6周疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组血清P物质水平比较 治疗后2组血清P物质水平均显著升高(P均<0.05)，且治疗组治疗后3周和6周血清P物质水平均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗6周疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表4 2组血清P物质水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

脑梗死假性球麻痹是由于损伤了双侧上运动神经元，不能正常支配延髓区的运动性神经核团，使舌肌、咽喉肌、软腭肌失去上运动神经元的支配，进而出现吞咽障碍(咽食管括约肌舒张力降低、咽上缩肌收缩异常、食物不能进入口咽部)；患者临床表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、构音障碍及下颌反射亢进等，其中吞咽困难对患者的影响尤为明显。故西医临床对其多采取食物康复训练或对症疗法促进吞咽功能及增强口咽肌的力量，从而达到恢复正常吞咽功能的目的，但整体和长期疗效有效[1，9]。

中医学将本病归为“中风”“音暗”“噎膈”等范畴，《金匮要略·风历节病》云：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”其基本病机为风痰和瘀血互结，堵塞脉道，经络失畅达，闭塞喉窍，故治宜祛风化痰、活血通络、开窍利音[10]。而近年研究表明，中医针刺通过对脑梗死后假性球麻痹患者的咽反射及吞咽诸肌的作用，达到恢复吞咽功能的效果[11]。故本研究采用中药联合针刺法进行治疗。其中化痰通络汤方中法半夏、茯神、橘红、枳壳化痰祛风兼除湿；川芎、丹参、红花活血行瘀兼通络；远志、石菖蒲交通心肾，开音利窍；党参、甘草补气健脾以增强运化之功，利于祛除痰湿。全方配伍，标本兼治，使痰浊化、瘀血散、脉络通，则诸症愈。针刺选择廉泉、夹廉泉、玉液、金津穴，其中廉泉为任脉经穴，位于喉结上方，起到通咽利喉、舒舌理气及通利关窍之功效；通过针刺廉泉和夹廉泉穴易促进针刺感应区的传导及扩散，从而改善局部血液循环。金津、玉液穴位点刺放血能够激活受损的舌下神经、舌咽神经及迷走神经，加强局部血运，以通利舌脉气血之瘀滞，恢复舌肌收缩功能，有助于吞咽功能的恢复。因此，配合以上针刺疗法利于发挥祛痰开窍、活血通络的作用。本研究结果显示，治疗后治疗组吞咽功能障碍积分、藤岛一郎吞咽障碍积分改善情况明显优于对照组，总有效率明显高于对照组。提示加用化痰通络汤联合舌咽针刺对脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难的疗效更佳。

>P物质是一种肽类神经递质，机体在生理情况下P物质被正常释放，发挥信息传递的作用，血清P物质减少与吞咽反射减弱联系密切，促进P物质分泌能够明显改善吞咽反射[12]。本研究结果显示，治疗后2组患者血清P物质水平显著升高，且治疗组血清P物质水平明显高于对照组。提示化痰通络汤联合舌咽针刺治疗可能经提高患者血清P物质水平，达到对脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难改善的目的。

综上所述，化痰通络汤联合舌咽针刺治疗脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难，可明显改善患者吞咽功能障碍，提高临床疗效，上调患者血清P物质水平可能与之作用密切相关。

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B

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2016-01-11