磁共振扩散加权成像对宫颈癌的临床诊断价值

杨志宾，尚 华，卜静英，刘卫华



磁共振扩散加权成像对宫颈癌的临床诊断价值

杨志宾1，尚 华2，卜静英2，刘卫华3

(1. 中国电子科技集团公司第五十四研究所职工医院,河北 石家庄 050081；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000；3. 河北省石家庄市第五医院，河北 石家庄 050020)

目的 探讨磁共振扩散加权成像对宫颈癌患者的临床诊断价值。方法 选取87例宫颈癌患者，均先行磁共振检查，再行磁共振扩散加权成像检查，对两种检查结果进行比较分析。结果 磁共振扩散加权成像检查检出率为94%，明显高于磁共振成像的检出率86%，其差异具有统计学意义(P<0.05)。结合带表观扩散系数(ADC)与颈管内膜比较差异无统计学意义(P>0.05)，与肌层比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对宫颈癌患者行磁共振扩散加权成像检查，可大大提高了病灶的检出率，对疾病的治疗提供了有力的依据，值得在临床上推广使用。

宫颈癌；磁共振扩散加权成像；磁共振成像

宫颈癌为女性生殖系统原发性恶性肿瘤中最为常见的一种，其发病率仅次于乳腺癌，而病死率则居首位。目前临床上宫颈癌的发病机制尚不明确，多认为其发病与体内多种分子、基因水平的变化有密切的关系[1]。宫颈癌患者多因持续感染高危型人乳头瘤病毒而发病，因个体肿瘤之间的异质性，导致患者接受治疗的敏感性受到肿瘤细胞分化程度、肿瘤分期及病理分型的影响[2]。目前，临床常通过患者的临床症状、宫颈病理学检查及实验室检查确诊该病，磁共振成像检查不仅可清楚显示子宫各层解剖结构，还能够确定病变范围，而磁共振扩散加权成像则能够准确检查出恶性组织病变[3]。本文探讨了磁共振扩散加权成像对宫颈癌患者的临床诊断价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取五十四所职工医院及河北医科大学第二医院2013年8月—2014年12月入院治疗的87例宫颈癌患者，年龄28～72岁，疾病分期：Ⅰb期25例，Ⅱa期33例，Ⅱb8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期13例。患者均为初次就诊，实行检查前未接受放化疗、其他辅助治疗及抗癌治疗等。

1.2 检查方法 所有患者先行磁共振检查，再行磁共振扩散加权成像检查，对两种检查结果进行比较分析。全部患者于检查后1～2周内实施子宫全切除、盆腔淋巴结清扫术，其中部分患者加行单侧附件或双侧附件、阴道、直肠切除，并将切除组织送病理科进行病理学检查。

1.2.1 磁共振检查 选用Intera Achieva 3.0T双射频源超导磁共振成像系统，SENSE-XL-Torso 16通道相控阵人体躯干线圈。在进行检查前对体内置有节育环者先行取环术，禁食6 h左右，不必禁水，以便检查时膀胱轻度充盈。在扫描时嘱患者保持仰卧位并先进头，扫描整个盆腔部。常规MR扫描参数：横断面行T1WI及T2WI成像，矢状位行T2WI及T2WI-SPAIR扫描；TR 3 749 ms，TE 90 ms；矩阵284×228，视野(FOV)300 mm；层厚4.0 mm，层距1.0 mm。

1.2.2 磁共振扩散加权成像检查 扫描参数：EPI factor53，TR 3 500 ms，TE 55 ms；矩阵 128×100，FOV 300 mm；层厚4.0 mm，层距1.0 mm；b值选取0.1 000 s/mm2。

1.3 数据测量与图像分析 采用Diffusion软件，由DWI图像重建表观扩散系数ADC图。选取病灶最大层面(>30 mm2)为多形性兴趣区，尽量避开囊变、坏死或出血区，因这些区域内的信号多不均匀。选取正常宫颈肌层和病灶处的不同点测量3次，以其平均值作为ADC值，比较三层结构及其之间ADC值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断结果比较 磁共振扩散加权成像检查检出率为94%，高于磁共振成像的检出率86%，二者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2种方法检出率比较 %(例/例)

注：①与磁共振比较，P<0.05。

2.2 宫颈三层结构之间ADC值的比较 宫颈三层结构可在磁共振扩散加权成像的矢状位上清晰显现,结合带部为明显的低信号；子宫肌层与肌层信号相同，均为中等信号；颈管内膜为明显的高信号。结合带平均ADC值(1.57±0.15)×10-3mm2/s，肌层(1.78±0.20)×10-3mm2/s，颈管内膜(1.55±0.19)×10-3mm2/s。结合带平均ADC值与颈管内膜比较差异无统计学意义(P>0.05)，与肌层比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

宫颈癌为女性生殖系统原发性恶性肿瘤中最为常见的一种，该病富有侵袭性，可破坏宫颈管壁侵犯宫旁、宫体及阴道，向两侧累及盆壁，晚期可累及周围脏器，如膀胱、直肠和输尿管。宫颈癌的临床分期多采用FIGO分期，临床诊断主要通过妇科检查、组织活检或细胞学检查等，难以客观评价对宫体、宫旁、盆壁及周围脏器受累及盆腔淋巴结转移情况，且临床分期难以准确反映宫颈癌的恶化程度[4]。另外，肿瘤的治疗效果与肿瘤病理类型、细胞分化与核级、肿瘤微循环与氧状态、对放射线和药物的敏感性等诸多因素有关。对治疗敏感性的判断及疗效的预测将有助于制订个性化治疗方案并及时进行调整。以往对本病化疗后效果的评价多是根据肿瘤体积大小的改变及MRI强扫描信号减弱的程度，随着医疗技术及计算机技术的发展，DWI作为一种能够提供形态学以外的有关肿瘤细胞构成以及细胞膜完整性等功能参数信息的功能成像技术，有助于发现肿瘤，描述肿瘤特征，可作为常规MRI检查的补充，在评估宫颈癌患者的肿瘤分期及疗效方面有巨大的应用价值[5]。

正常宫颈在T1WI上呈均匀稍低信号，无明显分层。在T2WI上可分清3层结构：内带即黏膜层，与子宫内膜相延续，呈明显高信号；中间带又称基质环，与宫体的结合带相延续，厚度较大，为子宫肌内层，是宫颈纤维肌肉性基质中最致密的区域，含水量最低，明显低信号；外带即子宫肌外层，较薄，为疏松的纤维肌肉性基质，呈中等信号绝经后的老年女性宫颈在T2WI可仅表现为均一的低信号，分层不明显。在T1WI上宫颈癌病灶主要为等信号，与周围结构之间存在着极小的差异，易造成漏诊；而在T2WI上的多数病灶表现为稍高信号或高信号，同时病灶周围有着低信号的宫颈基质也增强了病灶的检出概率，成为MRI检出病灶的一种主要方法。但对处于Ⅰa、Ⅰb期的某些小病灶在T2WI上所表现的信号不强，此外由于宫颈周围脂肪组织、宫颈管黏膜及内分泌物等的影响，不易发现这些病灶，尤其是位于宫颈上段的一些小病灶[6]。

判断肿瘤分期的一项重要方式为检查阴道有无受累及受累的程度。若正常低信号的阴道壁在经T2WI检查时易被高信号病灶所取代，此时可视为阴道受侵。某些外生性宫颈癌可发生在宫颈口处，当其形成的软组织肿块侵入至阴道腔内时，因其与阴道壁的关系较为密切，在利用MRI平扫来判断肿瘤是否侵犯阴道时就存在着一定的困难[7-8]。

磁共振弥散成像是在原有的脉冲序列基础上添加一对梯度式脉冲序列，此外，该序列也为水分子弥散的标记物[9]。由于不同组织中的水分子扩散能力不同，且不对患者造成创伤，因此临床多用此方法观察患者组织的微观病理学变化。此外，此项检查技术还有成像时间短、不需使用造影剂、无电离辐射等优点，可用于肿瘤患者的跟踪随访[10]。磁共振具有多序列、多方位成像的优点，可在盆腔内部各个组织、器官之间因信号间的差异而表现出较为良好的层次感,提高了肿瘤组织的分辨率，可清晰地分辨出组织器官内所受侵犯的范围，且提高宫颈癌临床分期的依据[11]。正常的子宫颈结构在DWI图像上清晰可见，但其主要表现为内带内膜、中间结合带、外带肌层[12]。内带部是由子宫内膜与宫腔内分泌液所形成，表现为明显的高信号；中间结合带含有肌层内1/2的静脉血管，表现为明显的低信号；外带肌层则为子宫肌层，表现为稍高或中等信号，且因患者的年龄及月经周期的不同而不同[13]。DWI检查技术是目前唯一可以在活体中观察组织水分子的微观运动的影像学检查方法，且为无创技术，而引起宏观扩散状态改变的主要因素为细胞外的血流灌注水分子的运动。由于原发性病变及转移性恶性病变的肿瘤组织，其单位体积内细胞的数量增多，使得细胞外水分子的扩散运动受到了一定的限制，因而在DWI上表现为了相对的高信号，与组织周围表现为等、低信号的组织成为了鲜明的对比，从而提高了恶性肿瘤的临床检出率。但DWI对处于ⅠA期的宫颈癌的检出率有着一定的限制[14]。另外，细胞内外的水分子扩散情况因细胞膜的限制有所不同。治疗后的肿瘤细胞发生程度不一的肿胀、变性，乃至坏死，原来完整的细胞膜崩解消散，可造成局部水分子扩散加快，而肿瘤实性细胞与液化坏死组织的水分子扩散状况截然不同，通过这种扩散差异可以监测肿瘤内部细胞变化及对治疗的反应。

ADC值是根据磁共振弥散成像图上信号的变化而得出的，肿瘤的临床分期与此值无关，与肿瘤的结构、组织的成分、微环境的改变、细胞密度、核浆比等有着密切的关系[15]。对ADC值的测量能够对水分子扩散的情况进行量化，同时还可评价组织器官结构和功能的变化，若在疾病早期组织含水量发生变化也可进行检测，提高病灶的检出率[16]。多项研究证实了细胞密度是影响肿瘤内水分子扩散运动的主要因素。正常组织或良性肿瘤由于细胞密度低，细胞外间隙大，扩散曲线衰减较快而ADC 值较大；而恶性肿瘤由于细胞密度较高，扩散曲线衰减较慢而ADC值较小。此外，ADC值可以实现定量分析，提供MRI所不能显示的感兴趣区，提供的参数信息有助于鉴别宫颈癌的病理类型和病灶特点[17]。扩散敏感因子(b值)为磁共振弥散成像检查的一项重要参数，对磁共振弥散成像的扫描时间、图像质量及ADC值测量有着一定的影响。b值越高，对T2的透射效应的影响也就越弱，使得ADC值越为准确，但使得扫描时间延长及图像质量不理想；由于b值也受到了组织微循环的影响，若此值越低，受到组织微循环的影响也就越大，ADC值的准确性则会降低[18]。

DWI对于ⅠA期以内的宫颈癌诊断价值有限，原因可能为目前使用的体部线圈获得的图像分辨率尚不能满足诊断IA期宫颈癌的要求，宫颈形态未发生明显变化，此外宫颈分泌物与宫颈内膜在DWI上表现的信号强度与宫颈癌相似，亦对诊断造成困难，利用ADC值可以定量地将宫颈癌与正常宫颈区鉴别开，有助于提高检出率。

综上所述，对宫颈癌患者行磁共振扩散加权成像检查，可显著提高病灶的检出率，对早期宫颈癌而言，当宫颈管内膜上皮与宫颈癌信号在DWI上难以区分时，可用ADC值鉴别宫颈癌与非宫颈癌组织。MRI增强扫描联合DWI可避免浸润癌的漏检，为临床术前提供有价值的信息，使其制定合理的治疗计划，降低临床检查过低或过高的判断率，可作为宫颈癌的术前常规检查方法。

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2015-12-05