地佐辛全麻诱导对老年患者术后认知功能的影响

李建国，詹丽春，任志明，王永谊

(包头市第四医院，内蒙古 包头　014030)



地佐辛全麻诱导对老年患者术后认知功能的影响

李建国，詹丽春，任志明，王永谊

(包头市第四医院，内蒙古 包头014030)

目的：探讨采用地佐辛全麻诱导对老年患者术后认知功能的影响。方法：选择单侧股骨头置换术患者60例，年龄66～78岁，随机分为两组，每组30例，全身麻醉诱导分别采用舒芬太尼(S组)和地佐辛(D组)，分别于麻醉诱导前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)记录患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)和舒张压(DBP)，并于T1、T3抽取静脉血测量血浆皮质醇浓度；两组患者分别于术后1 d和3 d进行简易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)和疼痛数字评分(visual analogue scale，VAS)，并在清晨空腹抽取静脉血测量血浆皮质醇浓度。结果：两组患者各时间点的HR、SBP、MAP和DBP比较无显著差异；两组患者之间各时间点的血浆皮质醇浓度比较无显著差异；两组患者术后1 d和3 d的术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)发生率和VAS评分无显著差异；两组患者术后不良反应发生率D组明显低于S组。结论：地佐辛和舒芬太尼进行全麻诱导对老年患者股骨头置换术后POCD发生率比较无显著差异，但地佐辛能够显著降低患者术后不良反应。

地佐辛；老年；术后认知功能障碍；股骨头置换术

术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction,POCD)是患者手术后常见的精神系统并发症, 常会导致患者人格、社交能力及认知能力等方面的变化, 可能会导致患者劳动力的丧失，并且能够增加患者住院时间和死亡率,从而增加家庭和社会的负担。老年患者是POCD的高发人群[1]，但由于诊断标准的不同，POCD在老年患者中的发生率变化比较大，有分析发现老年患者术后3 d的发生率为41%～75%，术后3个月的发生率为18%～45%[2]。POCD高的发生率和对老年患者术后的影响，越来越引起人们的关注。

虽然目前POCD发生机制尚未研究清楚，但和麻醉药物的应用具有一定的关联，尤其在老年患者中更为常见[1]。有研究表明，POCD的发生与应激反应有一定的关系[3]，全身麻醉气管插管时常引起机体的应激反应，阿片类药物在诱导过程中常用作抑制应激反应的经典药物，但有研究发现阿片类药物的使用和POCD有一定的关系[4]，地佐辛是在20世纪70年代由美国家用产品公司(American Home Products Corporation)研发的新型阿片类药物，与之前的阿片类药物不同，其独特的分子药理学表现为对μ受体部分激动拮抗作用，因此其不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐等发生率较低[5]；有研究发现地佐辛除了作用阿片受体外，也可通过与去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体相互作用抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，从而对认知功能产生影响，因此有研究认为其可以作为抑郁症的替代性治疗药物[6]。本研究通过全麻诱导期采取地佐辛替代经典的阿片类药物，观察其对患者术后认知功能的影响，从而为临床提供证据。

1　资料和方法

1.1临床资料

选择包头市第四医院择期行单侧股骨头置换术患者60例，ASAⅠ—Ⅱ级，年龄66～78岁，男性38例，女性22例。排除标准：简易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)术前评分小于23分；中枢神经系统疾病；服用镇静剂或者抗抑郁药物；中枢神经系统或者心脏手术史；曾有过专业神经心理学测试；不愿参加研究；有严重的视力或者听力障碍性疾病；文盲；帕金森、酗酒和滥用药物史；术前输血。采用随机数字法将患者分为舒芬太尼组(S组)和地佐辛组(D组)，每组30例。

1.2治疗方法

所有符合入选条件的患者均无术前用药，入室后常规监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)及脑电双频指数(BIS)，面罩吸氧5 min后进行静脉诱导，S组静脉诱导药物：舒芬太尼0.3μg/kg,罗库溴胺1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg;D组静脉诱导药物：地佐辛0.2 mg/kg,罗库溴胺1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，插管成功后接麻醉呼吸机。设定呼吸参数: 潮气量 6～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，维持ETCO235～45 mmHg，两组患者插管成功后均行挠动脉穿刺，术中测量有创动脉压(ABP)，术中持续微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉使BIS值维持于45～55，术中间断静脉注射罗库溴胺维持肌松，根据需要间断血管活性药物维持循环稳定，如果患者术中输血则排除出研究。两组患者术后均接受患者静脉自控镇痛(PCIA)治疗，泵内药物为地佐辛0.8 mg/kg及托烷司琼10 mg，背景剂量2 mL/h, PCA剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.3观察指标

1.3.1两组患者诱导期血流动力学指标两组患者分别于麻醉诱导前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)记录患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)和舒张压(DBP)，并于T1、T3抽取静脉血测量血浆皮质醇浓度；记录两组患者术毕到拔管时间、恶心呕吐例数、呼吸抑制例数。

1.3.2两组患者术后POCD发生情况两组患者分别于术后1 d和3 d进行MMSE和疼痛数字评分(visual analogue scale，VAS)，并在清晨空腹抽取静脉血测量血浆皮质醇浓度，POCD的判定采用国际术后认知功能障碍研究组织(ISPOCD)推荐的Z计分法，若患者的Z分≥1.96则判定为患者出现POCD。

1.4统计学分析

2　结果

S组3例患者和D组4例患者由于术中输血排除出研究，S组和D组分别有27例和26例患者完成了研究。

两组患者年龄、性别构成、体重、身高、受教育年限、术前合并症等差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)；两组患者各时刻HR、SBP、MAP、DBP组间比较差异无统计学意义，T2、T3时刻HR、SBP、MAP、DBP与T1时刻组内比较明显降低(P<0.05)；两组患者术毕到拔管的时间、发生呼吸抑制例数、离室前恶心呕吐发生例数S组明显高于D组(P<0.05)(表2)；两组患者血浆皮质醇浓度组间比较无显著差异，组内比较术后明显高于麻醉诱导前(P<0.05)(表3)；S组和D组术后1d分别有10例和8例患者发生POCD，两组比较无显著差异(P>0.05)，术后3d分别有14例和10例患者发生POCD，两组比较无显著差异(P>0.05)，两组术后1d和3d的VAS评分无差异(P>0.05)(表4)。

表1　两组患者一般资料比较±s)

表2　两组患者术中用药及术中情况比较±s)

*P<0.05，与S组比较。

表3　两组患者血浆皮质醇浓度比较±s)

*P<0.05，组内比较术后显著高于麻醉诱导前。

表4　两组患者术后POCD发生率及VAS评分比较

3　讨论

手术和麻醉都会引起机体的应激反应，从而导致机体的内环境的紊乱，使患者的认知功能受损，而这种认知功能的损伤在老年患者中更为突出[7]。POCD引起人们的注意最早是心脏手术术后的患者，而对于非心脏手术POCD的研究晚于心脏手术许多年[8]，其中对非心脏手术患者POCD最具科学性的研究是国际术后认知功能障碍研究组织(ISPOCD)于1998年所发表的研究结果，此项研究涉及了1 000多名年龄超过60岁的非心脏手术的老年患者，结果发现术后1周POCD发生率高达25.8%，3个月为9.9%[9]，全球老年人数在逐年增加，而老年患者是POCD主要人群，因此我们应更加关注对老年患者POCD发生的影响因素[5]。

虽然目前对于POCD的发病原因并不是完全明了，但与其发生的相关因素有：患者的一般情况与术前合并疾病；手术应激、手术大小和手术类型；麻醉因素及围术期并发症等。阿片类药物是全麻手术中常用来抑制应激反应和镇痛的药物，而有研究发现阿片类药物和POCD的发生具有一定关系，比如吗啡静脉注射后可产生3-葡萄糖苷酸代谢物，而这种物质可抑制中枢神经的兴奋从而对认知功能产生影响[4]；哌替啶代谢物去甲哌替啶可抑制中枢副交感神经，从而使患者产生谵妄[10]。地佐辛是一种新型阿片类药物，与之前的阿片类药物不同，其独特的分子药理学表现为对μ受体部分激动拮抗作用，除此之外对神经其他通路也具有一定的影响[5-6]，有研究发现地佐辛可通过与去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体相互作用抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，而这两种转运体对于治疗抑郁症都是重要的靶点[6]，因此我们猜想地佐辛通过作用于阿片受体抑制应激反应和以上作用可能会对术后认知功能产生影响。在我们的研究中两组患者分别采用静脉注射地佐辛和舒芬太尼进行诱导，结果我们发现插管后1 min和5 min 血流动力学波动S组和D组无明显差异，插管后5 min皮质醇血浆浓度于术前比较也没有显著差异，这一定程度上说明地佐辛能够显著抑制插管所引起的应激反应；MMSE是目前常用于监测认知功能的方法，一般认为其敏感性可达87%，特异性为82%[11]，评判标准我们采用Z计分法，更加减少了漏诊率，提高了准确性[12]，从我们的研究发现虽然两组患者术后1 d和术后3 d的POCD发生例数D组较S组低，但两组统计学比较无显著差异，我们的研究认为地佐辛静脉诱导并不能降低老年患者股骨头置换术后POCD的发生率。

对于老年患者其对应激反应的适应性变化明显降低，因而有研究者认为这种适应性变化的降低是导致老年患者POCD的原因[13]，而血浆皮质醇能够反映患者对应激反应的适应性变化，Bisschop等[14]研究发现认知功能下降的患者血浆皮质醇浓度明显升高，Ji等[15]也发现老年患者术后7 d后发生POCD的患者血浆皮质醇浓度明显高于未发生POCD的患者，在我们的研究中发现两组患者术后血浆皮质醇浓度较术前明显升高，但两组之间没有明显差别，这也可能是两组患者POCD发生率无明显差别的原因之一;术后镇痛不完全也可能会造成患者术后POCD的发生[10]，但在我们的研究中术后1 d和3 d的VAS评分没有显著差异，因此我们的研究中可排除疼痛造成患者术后POCD发生率的干扰。

虽然我们的研究中发现两组患者之间术后POCD发生率没有明显差别，但我们也发现两组患者术毕到拔管的时间、发生呼吸抑制例数、离室前恶心呕吐发生例数S组明显高于D组，也就是说在采用地佐辛进行静脉诱导较舒芬太尼能够明显减少术后不良反应的发生率。阿片类药物在应用中激动μ受体的同时常可引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[5]，而地佐辛并非纯μ受体激动剂，对μ受体表现为部分激动拮抗作用，使得呼吸抑制和成瘾性发生率较低[16]，而且对呼吸抑制表现出“封顶效应”[6]，Gal 等[17]将地佐辛用于健康志愿者，发现尽管地佐辛也会产生呼吸抑制，但是其导致的呼吸抑制有最大效应，只有当地佐辛静脉注射达到30 mg/70 kg，才会产生呼吸抑制；郑孝振等[18]采用地佐辛和舒芬太尼对老年骨科手术后自控静脉镇痛PCIA的临床疗效比较发现，地佐辛组较舒芬太尼组术后恶心、嗜睡及呼吸抑制等不良反应明显降低。

总之在我们的研究中发现全身麻醉时采用地佐辛0.2 mg/kg静脉注射诱导能够抑制气管插管所引起的应激反应，减少术后不良发反应的发生，但并不能够减少老年患者股骨头置换术POCD的发生率。

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(学术编辑：刘洋)

Clinical effects of anesthesia induction with dezocine on elderly patients′ post operative cognitive dysfunction

LI Jian-guo，ZHAN Li-chun，REN Zhi-ming，WANG Yong-yi

(TheFourthHospitalofBaotou,Baotou014030,InnerMongolia,China)

Objective：To explore the influence of general anesthesia induction with dezocine on post operative cognitive dysfunction in the elderly patients.Methods：Sixty elderly patients aged 66 to 78 years old undergoing unilateral femoral head replacement surgery were assigned into two groups with 30 cases in each.General anesthesia was induced with sufentanil (group S) and dezocine (group D) respectively.The heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP),mean arterial pressure (MAP) and diastolic blood pressure (DBP) were recorded before induction of anesthesia(T1),1 min after tracheal intabation(T2) and 5 min after tracheal intabation (T3) respectively.The blood samples were drawn from vein for determination of cortisol concentrations at T1 and T3 respectively.The mini-mental state examination (MMSE) and visual analogue scale (VAS) scores were evaluated at 1d and 3d after surgery respectively of two groups and plasma cortisol concentrations of fasting venous blood samples were estimated too at early morning.Results：The HR,SBP,MAP,DBP and plasma cortisol concentrations had no significant differences on each time point between two groups.On the 1st and 3th postoperative days, the incidence of POCD and VAS scores had no significant differences between two groups.The incidence of postoperative adverse effects in group D was significantly lower than that in group S.Conclusion：Induction of general anesthesia with dezocine and sufentanil respectively had no significant differences on the incidence of POCD in elderly patients undergoing femoral head replacement surgery,but dezocine could effectively decrease postoperative adverse effects.

Dezocine;Elderly;Postoperative cognitive dysfunction;Femoral head replacement

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.028

2015-08-05

李建国(1976-)，男，副主任医师。E-mail:38739569@qq.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.056.html

1005-3697(2016)03-0386-04

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